内分泌科

从甲状腺结节手术病例看多学科诊治中心的价值---帮你精准选择手术治疗。案例一：患者女性，53岁，7年发现“甲状腺结节”2.5×1.8cm，患者高度紧张，担心自己得了癌症，某医院医生考虑结节较大，为解除患者的“痛苦”，当时行甲状腺部分切除术，术后病理提示良性结节，此后出现"甲状腺功能减退症"（与切除部分甲状腺有关），长期口服"左甲状腺素钠片"治疗。3年前自己发现颈前一肿物，约红枣大小，未在意（自认为仍然是良性结节）。因肿物逐渐增大于2017年12月19日就诊于我院。颈部查体：颈部右侧隆起，颈前区可见一长约6cm陈旧性手术瘢痕，甲状腺右叶可触及一结节，大小约3.0×2.0cm，质地韧，无压痛，随吞咽上下活动；甲状腺未闻及血管杂音。因患者甲状腺二次手术，术中发现甲状腺解剖结构紊乱，周围组织广泛粘连，喉返神经、甲状旁腺、血管难以显露，如行甲状腺左叶切除，术中损伤神经、血管、甲状旁腺风险极大，遂行甲状腺癌根治术（甲状腺右叶全切）。病理提示（甲状腺右叶）髓样癌。术后查降钙素和癌胚抗原仍明显高于正常(说明癌细胞仍存在)，考虑甲状腺癌病灶残存。小编注解：本例第一次手术必要性不大，有的患者担心甲状腺癌的发生，盲目要求医生手术，导致手术以后甲状腺组织粘连，给今年诊断甲状腺癌后的手术造成困难。因此甲状腺的手术不要草率去做。案列二：患者女性，48岁；发现颈部增粗38天2018年05月02日就诊。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，左叶可触及3.0×1.0cm结节，质地韧，无触痛。甲状腺彩超见左叶实性占位性病变伴钙化（甲状腺左叶中下极可见一不均质回声结节，大小约3.2×1.2cm，形态尚规整，边界欠清晰，其内可见片状无回声及多个点状强回声）。超声造影：甲状腺左叶考虑富血供病变。核医学显像：甲状腺左叶"冷"结节；亲肿瘤显像显示左叶甲状腺中下极局部亲肿瘤显像阳性。超声引导下行甲状腺穿刺活检术，病理：（甲状腺）细针:查见滤泡上皮细胞，部分滤泡上皮细胞嗜酸性变；粗针：送检甲状腺组织呈腺瘤样增生；同时进行免疫组化和基因分析。上述结果虽然怀疑甲状腺癌的可能，但是不能确定诊断。启动“甲状腺多学科诊疗中心（MDT）讨论”，经由内分泌科、普通外科、肿瘤科、病理科、超声医学科、核医学科等多学科专家讨论，考虑诊断：甲状腺滤泡癌，建议行甲状腺癌根治术，同时清扫中央区淋巴结。转普通外科手术治疗，术中所见：探查见甲状腺左叶中下极一肿物，约3.0×2.0×2.0㎝，占据左叶大部，形态欠规则，边界欠清，质地硬，与周围肌肉粘连，甲状腺右叶未触及明确肿物，余甲状腺组织未见明显异常，未见明显肿大淋巴结。术中快速病理示：（甲状腺左叶）滤泡状肿瘤，滤泡癌可能，术后病理：（甲状腺左叶）滤泡癌，包膜广泛浸润，未见淋巴结转移。术后长期口服左甲状腺素钠片治疗。小编注解：在疑难的甲状腺疾病出现的时候，多学科的讨论帮了大忙。甲状腺疾病为内分泌疾病的第二大疾病，其中甲状腺癌是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤，2013年，中华医学会发布了社区居民甲状腺疾病流行病学调查报告。这项调查结果显示，中国甲状腺疾病患者众多：甲状腺功能亢进（“甲亢”）患病率1.3%，甲状腺功能减退（“甲减”）患病率6.5%，甲状腺结节患病率更高达18.6%，但其中只有5~15%的结节属于恶性。与发病率高相对应，如今的甲状腺疾病诊疗存在着“过度”的倾向，尤其是结节患者，有些患者“求放心”，对于一些可以免于手术的患者选择了手术治疗。甲状腺疾病的过度诊疗不仅使医患双方都承担了风险，更消耗了有限的医疗资源。因此，亟需建立一个科学、精准、规范的甲状腺疾病诊疗模式，体现以患者和疾病为中心，避免过度诊疗所带来的无谓消耗与医疗风险。2017年12月16日我院建立了省内首家甲状腺疾病多学科诊疗中心，此中心是由我院院长、内分泌科学术带头人郭淑芹院长的带领下，由张云良主任具体执行，集内分泌科、普通外科、超声医学科、核医学科、放疗科、病理科等优势力量，集各学科于一体、患者诊疗一步到位的真正意义上的一体化的诊疗与基础协同发展的中心。它包括了我院两个省级重点专科，多个市级重点专科，打破了传统的学科框架，实现了多学科协同合作、共同发展，通过多学科密切配合，最主要的是大大缩短了甲状腺疾病诊断时间，并做到准确诊断，为精准治疗提供了重要保证。现在患者不需要分别就诊于各个科室，多次挂号，多次候诊预约，而是将涉及到的各学科专家集中起来诊治患者，采用从而达到用最短的时间即可获得最佳的个体化诊治方案的目地。比如说一个患者体检查出有甲状腺结节直径只有0.3cm，这放在以前我们可能建议随诊观察，或者建议到相关科室分别会诊明确诊断。现在通过我们诊疗中心专家会诊后，建议此患者穿刺送检病理明确诊断。在超声引导下细针穿刺的病理组织在送检病理科细胞学分析后，明确结节性质，使患者尽早的得以手术治疗，达到了更好的治疗效果。如果没有我们多学科会诊的专家意见，没有我们精准的彩超穿刺技术，没有高层次的病理科诊断水平的支持，都是实现不了的。目前我院将甲状腺疾病患者从就医到诊断明确最后接受治疗消耗的7-14天的时间，大大缩短到7天以内，而且大大减少了盲目手术治疗甲状腺疾病的发生率实现了真正的精准医疗。

甲状腺结节如果增长的较快，比原来增长50%以上，并且除外结节内出血（出血后超声会报告是囊性结节），需要尽快做甲状腺穿刺明确性质，然后决定是否手术。如果甲状腺结节增长迅速并且压迫气管，可以咳嗽，应该是干咳，也可以出现声音嘶哑。

保定市第一中心医院内分泌科张云良回复：关于妊娠糖尿病血糖控制目标，中国2型糖尿病防治指南如下说：（4） 鼓励尽量通过血糖自我监测抽查空腹、餐前血糖，餐后1-2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L； HbA1c尽可能控制在6.0%以下。