泌尿外科

「医生，为什么我会早泄？」 「其实我也想知道……」 每逢佳节，不知又有多少怀春的少男少女想趁此机会尝尝禁果。然而，由于经验不足，再加上精神紧张，难免有人会囫囵吞「果」，甚至草草收场，不得而入。 不久之后，泌尿男科门诊就会响起这样的提问：「医生，为什么我会早泄？」作为泌尿外科医生，你会怎么回答？ 自然选择派 信奉此派的医生以达尔文的「进化论」为圣经，认为早泄是自然选择的结果。自然界中，交媾中的动物最容易被捕食者捕获。动物们为了繁衍后代，不得不尽可能快地完成性交；而那些性交时间长的动物，逐渐被自然法则所淘汰。 如今，几乎所有的动物性交时间都很短，即便是与人类血缘关系最近的黑猩猩，也都是「快枪手」。人类在还没有走向食物链顶端之前也是如此。早泄意味着不易被天敌捕杀，早泄意味者更容易繁殖后代。因此，早泄并不是一种「病」，而是一种自然选择的结果。 然而，人类终究走向了食物链的顶端，没有了天敌，再也不用担心性交时天敌来袭。同时，随着人类社会文明的不断进步，性交也不再仅仅以繁衍后代为目的，人们对性交有了更多的诉求。就在此时，早泄这个问题才逐渐被人们所关注。 评论 自然选择的观点似乎可以解释终生性早泄（从第一次性生活开始接触阴道后在 1 分钟左右反复或持续射精），但却不能解释获得性早泄（即射精潜伏时间由正常降为 3 分钟或更少）。 此外，并不是所有的动物性交时间都短。如蛇，其性交时间短则半小时，长则三天。由于缺乏科学研究作为依据，自然选择的观点仅能作为一种猜想。然而，该观点对患者自信心的恢复或可收到奇效，毕竟自己可是被自然选择留下来的人。 手淫派 很多人以为信奉此派的主要是中医医生，其实不然。早在上世纪 90 年代，美国性学家马斯特斯和约翰逊就提出早泄是由手淫引起的。马斯特斯和约翰逊认为，青少年在手淫时学会了快速射精，因为他们害怕被父母发现而仓促射精。长期的手淫，长期的仓促射精，最终养成了快速射精的习惯。确实，临床上有很多早泄患者都有手淫史，甚至是过度手淫史。 然而有趣的是，马斯特斯和约翰逊接着又提出了治疗早泄的行为疗法——性感集中训练。这种治疗方法要求患者在手淫快要射精时停止刺激，并且捏住龟头使龟头充血逐渐消退。等要射精的感觉消退后重新手淫刺激，反复练习达到治疗早泄、「脱敏」 前列腺炎派 有研究表明，26%～77% 的慢性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征患者有早泄。而在获得性早泄患者中前列腺炎症和慢性细菌性前列腺炎也比较常见。前列腺作为射精器官之一，前列腺的炎症似乎可以导致早泄。然而，对于那些未患有前列腺炎的早泄患者又该如何解释呢？ 评论 前列腺炎导致早泄的观点似乎可以解释获得性早泄，但对于终生性早泄或那些未患有前列腺炎的早泄患者却无法解释。然而即便是解释获得性早泄，由于现有研究均存在不同程度的方法学局限性，前列腺炎与早泄之间的因果关系仍无法确定。 5-羟色胺派 此派医生认为 5-羟色胺（5-HT）调节异常是早泄的病因。大量实验数据表明，5-羟色胺是控制射精最主要的神经递质。Waldinger 首先尝试用 5-HT2C 受体的低敏感性和/或 5-HT1A 受体的超敏感性来解释终生性早泄。由于 5-羟色胺倾向于延迟射精，所以低的 5-羟色胺神经传递和/或 5-HT2C 受体的低敏感性可从本质上降低男性的射精阈值。 基于此派理论，选择性 5 羟色胺再摄取抑制剂作为早泄的治疗药物异军突起，取得了不错的疗效。尤其是达泊西汀，作为作为唯一 FDA 批准的用于治疗早泄的药物，达泊西汀可显著延长早泄患者的射精潜伏时间 1.3～11 倍。国际性学会发布的 2014 版早泄指南指出，无论是获得性早泄还是终生性早泄，按需给予达泊西汀治疗是安全有效的。 评论 5-羟色胺调节异常作为终生性早泄的病因假设仅能解释一小部分 (2%-5%) 有早泄主诉的一般人群。且射精作为一种复杂的生物学行为，调控射精的神经递质更是数不胜数，如多巴胺、催产素等。因此，单纯的 5-羟色胺调节异常并不能完全解释早泄的发病。 心理因素派 此派医生认为心理因素和人际关系因素能导致或加重早泄。这些因素可能是发育性因素（如性虐待、童年时期被压抑的性态度等），也可能是个人心理因素（如自身形象、抑郁、焦虑、述情障碍等）和/或人际关系因素（如伴侣亲密度减少、伴侣间矛盾等）。对于许多早泄患者来说，心理因素与早泄的关系是相互的。心理紧张焦虑可导致或加重早泄，反之早泄也可以对心理产生不利影响。 评论 有关心理因素与早泄之间因果关系的研究有限，大多数是横断面研究，仅报告了两者的相关性。然而，相对于其他病因学观点，心理因素似乎可以解释所有的早泄。但是，心理因素导致早泄的观点患者接受度不高。「我早泄难道就是因为我有心理疾病？」 在过去的二十多年里，科学家们对早泄的躯体病因和神经生物学病因进行了大量假设。这些假设包括龟头过于敏感、代表阴部神经的皮质区过于强势、中枢血清素神经传递的干扰、勃起困难和其他并存的性相关疾病，以及前列腺炎、处方药戒断、消遣性毒品、慢性骨盆疼痛综合征、甲状腺疾病等。然而值得注意的是，这些 「病因」均未得到大规模研究的验证。 至今，早泄的病因仍不明确。或许早泄是一种多病因疾病，单纯某一种病因学假说并不能完全解释其发病机制。所以，每次患者问我：「医生，为什么我会早泄？」，其实我的内心独白都是：「我也想知道。」

俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了，这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。1、问：精索静脉曲张的病因是什么？精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。2、问：静脉曲张为什么导致不育？答：精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害，使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。3、问：精索静脉曲张发病率有多高？答：总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。4、问：精索静脉曲张有哪些常见的症状？答：精索精脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。5、问：如何诊断精索静脉曲张？答：精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。6、问：哪些精索静脉曲张需要手术？①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。7、问：手术是否一定有效？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的；再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。8、问：精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好？答：要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。9、问：精索静脉曲张治疗方式？优劣性？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险，并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式。10、问：静脉曲张治疗后会复发吗？多久需要进行复诊？答：精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。11、问：术后精液质量是否会下降？不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：1.术后水肿、萎缩，这和手术有关；2.精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。