乳腺外科

　　人类表皮生长因子受体HER2靶向治疗的临床应用改变了HER2阳性乳腺癌的治疗模式，改善了患者的预后。靶向药物在乳腺癌新辅助治疗、辅助治疗和解救治疗阶段均取得了长足发展，提高了我国HER2阳性乳腺癌的治疗水平。面临越来越多的治疗选择，临床医生需要更加合理地进行治疗，因此我们结合2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌指南的更新讨论结果，分别针对不同的治疗阶段提出观点，将HER2阳性乳腺癌治疗要点进行了总结、分享。

2019版《中国早期乳腺癌保乳手术专家共识》指南解读 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，随着乳腺癌筛查的进行、诊疗技术的进步和各种新型药物的出现，越来越多的早期乳腺癌可以治愈，正规治疗的早期乳腺癌的治愈率达９０％以上。 但随之而来的问题是：乳腺癌，一定要切除乳房吗？ 乳房，不但能够分泌乳汁，繁育后代。作为女性的第二性征，是性、爱、美的统一，对于一个女人，代表了美丽与健康，代表了青春与年华，当乳腺癌来临的时候，对乳房“一切了之”，带来的是心理上永远无法磨灭的伤痛。很多来复查的患者说：杨医生，我后悔切除了乳房，身上的疤痕时刻提醒着我，自己是一个乳腺癌患者，是一个不完整的女人。 随着诊疗技术的进步，从最初切除乳房、胸大小肌的乳腺癌手术，已经向微创、功能保留、形态美观的方向发展。以手术为主的综合治疗，改变为有效治疗方法为主的综合治疗。由＂最大的耐受治疗＂转变＂最小的有效治疗＂。早期乳腺癌根据具体病情，可采取保留乳房的手术，既要健康，也留住美丽！ 2019版《中国早期乳腺癌保乳手术专家共识》进一步规范了保乳手术的适应症，保留乳房手术技术，本文进行详细的解读，以帮助更多的乳腺癌患者朋友。 国内外大规模的循证医学证据已证实：具有适应证的早期乳腺癌患者接受保留乳房手术，安全性和有效性与乳房切除手术相同。中华医学会外科学分会乳腺外科学组对乳腺癌保留乳房手术的适应证、禁忌证、手术技术原则等内容提出共识意见，旨在：提高早期乳腺癌患者的生活质量，推动保留乳房手术中国临床应用的规范化进程。 一：哪些乳腺癌患者适合保留乳房的手术？ （1）．患者意愿：并非所有的乳腺癌都适合保乳，首先患者本人有保留乳房的意愿。 （2）．具体病情：临床分期I期、II期乳腺癌，肿瘤最大直径≤3cm腋下淋巴结0-1级，＞4cm时先行辅助化疗，肿瘤缩小降期后能够达到保留乳房标准的患者，也可以考虑保乳手术。病灶不在乳头、乳晕区；评估乳房大小，切除后残乳有足够容量，能够保留良好的乳房外形。 二．哪些乳腺癌患者不能做保乳手术？ （1）.妊娠期乳腺癌患者：由于保乳需要放疗，对胎儿有影响，因此，妊娠期乳腺癌需要放疗的患者，不建议保乳手术。 （2）.多中心性的病灶：病灶之间相隔较远，无法在一个区段内完整切除 （3）.切缘多次阳性：距病灶做环周切缘，对切缘进行快速切片，切缘阳性时应作补切，多次切除切缘阳性应放弃保乳手术。 癌灶周围切缘 （4）.病变广泛：钼靶提示：病灶为大范围、弥漫的微钙化； （5）.炎性乳腺癌患者。 三：保留乳房手术需要慎重思考的几个问题： （１）.年龄

卵巢去势作为绝经前乳腺癌的治疗已有百余年历史，1896年Beatson在Lancet上发表的关于切除卵巢治疗晚期乳腺癌的第一篇报道，开创了乳腺癌内分泌治疗的先河。此后，卵巢去势作为治疗晚期乳腺癌的有效方法不断得到证实，同时学者们也开始研究卵巢去势在乳腺癌术后辅助治疗中的作用。 卵巢功能抑制（OFS）是绝经前HR+早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方案 我国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%～60%为激素受体阳性（HR+），内分泌治疗是绝经前HR（+）早期乳腺癌患者的重要治疗手段。 绝经前HR（+）早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬（TAM）单药、OFS联合TAM、OFS联合芳香化酶抑制剂（AI）。 目前OFS已经成为绝经前HR（+）早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方案。 各大指南推荐：中、高危患者应接受含OFS的辅助内分泌治疗 1: NCCN指南推荐OFS+TAM/AI是绝经前HR（+）早期乳腺患者的标准内分泌治疗。 2： 2017版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》推荐OFS+TAM/AI是高危或接受辅助化疗的中危绝经前HR（+）早期乳腺患者的标准内分泌治疗方案。 3: 2018版CSCO乳腺癌诊疗指南推荐中高危患者应使用OFS+TAM/AI。 高危患者应用OFS+ AI方案优于OFS+TAM方案 1 TEXT & SOFT研究联合分析的中位9年随访结果证实：OFS+AI相较于OFS+TAM显著改善8年DFS，分别为86.8% 和82.8%，绝对获益率为4%。 2 对于4个及以上淋巴结阳性的患者，2018版CSCO乳腺癌诊疗指南推荐5年OFS+AI（推荐级别1级，证据级别1A）。