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河北医科大学第二医院

呼吸内科

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疾病： 肺部结节
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多发磨玻璃结节导致大量结友过度焦虑，重新命名让其区别于传统肺癌已经刻不容缓！前言：查出肺磨玻璃结节的患者为什么会焦虑？一是因为许多肺磨玻璃结节随访仍在的多为肿瘤范畴；二是医生对于干预与否意见不一致，让结友们随访怕耽误病情，手术怕过度治疗。但真正的根源在于“这类生物学行为明显有别于传统肺癌的磨玻璃密度结节的定性与传统肺癌混淆不清”！以致于许多医生或患者都是理解为“磨玻璃结节就是早期肺癌，肺癌就会转移致命”。但在病理上，显微镜下看，虽然这些磨玻璃肺癌确实也见到了癌细胞的相应特征，但在临床上其生物学行为明显表现为惰性、生长慢、多发常见、与吸烟关系不大等不同于传统肺癌的特性。两者混淆不清，导致的医务人员把握不准，加上医院规模扩张以及学科发展的需求，从而隐形却合规的过度诊疗与过度干预治疗盛行，以致大量能随访的肺结节被手术、海量的医疗资源被浪费，极多的多发结节患者被“正确”的遭受过度切除！今天分享的这位结友的母亲，她自己是医院医务部门工作人员，但仍无比焦虑、无所适从，你说让普通百姓如何辨别与选择？病史信息：基本信息：?女性，?41岁。疾病描述：2018年ct发现多发磨破璃肺结节和实性小结节至今大部分仍存在。因18，19，20年ct是厚层这次就不发了。现发22年5月低剂量和22年9月，23年8月，24年11月薄层高分辫共4次ct。烦请主任细看?①这些结节是否有进展变化?②是纯磨还是混磨。混磨的实性成份占比?③目前程度是原，微，还是浸?④好几个在胸膜上的结节是否侵范胸膜?⑤特向主任请教的是肺结节大小是依横断面大小为标准观察或是三维层面上最大经？因非常纠结的是本人左肺下叶背段这个结节横断面只有4亳米而冠状面和矢状面长经达15毫米以上＜几年不同＞，这个结节大小究竟是多大？这个结节长在左肺叶间裂上，医院ai报平均ct22年是-485.85，24年是-373.33，增大了112.51并且两次都是在同一台c七机上。所以特别担心是不是进展变化了，有没有侵犯胸膜而扩散。?⑥右肺下叶前基底段的一个结节有个大空泡是不是囊泡。。让主任费心了，先谢谢了。希望获得的帮助：叶主任这是我女儿的c七片子。我本人退休前也是在医务部门工作，在网上看了很多医生的文章，相比之后您看片特别认真细致，帮助很多人，我也学习了很多这方面知识，在此非常感谢您。我也用小赛看看学习看片但隔行隔山。看几个都有点变化尤期是那个主病灶。所以烦请主任细看。影像展示与分析：我们先来看2024年11月最近复查的影像：病灶1：右上叶胸膜下微小实性结节，密度过高，考虑良性增殖灶可能性大。病灶2：即结友认为的主病灶，位于左下叶，紧靠叶间裂，有个密度偏高的点状贴着叶裂，附近黄色箭头这处则密度稍低，像磨玻璃密度，轮廓较清。上图层面像两支微小血管分叉似的，本向病灶小，还说不上定是什么性质。到了边缘些的地方反而更像磨玻璃结节，而且密度不是非常淡，整体轮廓较清。病灶3：右肺淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度很淡，中间密度稍低，似空泡征。病灶4：左下叶微小磨玻璃密度结节，轮廓较清。病灶5：右下叶淡磨玻璃结节伴血管穿行的样子，瘤肺边界稍不清。病灶6：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清，有血管进入，但没有异常增粗。病灶7：右下淡磨玻璃结节，有血管贴着，但没有进入或异常增粗。病灶8：右下叶微小磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓与边界较清。病灶9：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓清，密度低。2024年与2022年时对比图像：较为明显的几处病灶均无明显进展。我的回复：现在的人工智能辅助诊断系统太过敏感，非常微小的结节都给你找出来，但是对于临床来说并没有多大意义。当结节才几个毫米的时候，既没有办法明确到底是什么，也没有必要明确到底是什么，按照中华医学会肺癌诊疗指南，8毫米以下纯磨玻璃结节或5毫米以下实性结节（包括混合密度结节实性成分不足5毫米）也就是年度复查就可以。所以其实并不一定要在意到底有多少处结节，或者要考虑是什么。主要就关注最主要的病灶，如果主病灶仍没有风险可以年度体检复查，那就可以随访，不能也不必有过大的思想顾虑。我看了你的CT，两肺多发密度淡的磨玻璃结节。绿色的微小结节密度过高，考虑是良性的；你所特别在意的左肺斜裂旁的结节，我用桔色箭头标注的这处感觉偏长条，更像血管的样子，边上黄色箭头标注的是微小磨玻璃，两者之间有的地方没有间隙，不是刚好靠着的关系，或许是少许慢性炎或肺泡上皮增生，但太小了不需要去纠结，没办法确定到底是什么；另外橘色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大；粉色圈起来的不典型增生可能性大一点，也不能完全除外原位癌。但是总体上目前这些结节均风险小，可常规年度体检复查。意见供参考！后续交流：结友非常在意左下斜裂旁结节，并找出了2018年的非薄层影像，并十分迫切希望我能对这个病灶予以更深入的分析，我遂又再次逐层看了她这个病灶，并展示分析如下：病灶出现，点状略高密度，贴着叶间裂。贴着叶裂，轮廓与边界清，但叶间裂说不上显著牵拉凹陷。附近出现绿色箭头所指的磨玻璃微小结节，与前面出现的挨得很近（红色箭头）。红色先出现的与绿色后出现的其灶内偏高密度又呈条状的结构像血管分叉似的。再往邻近层面只显示出磨玻璃微小结节，轮廓与边界清。边缘区怎么又有点血管穿行的样子？最边上也是磨玻璃密度，整体轮廓较清。冠状位显示病灶稍偏长条，密度稍不均，贴着叶裂，但说不上牵拉。上图是较为典型的磨玻璃密度结节，轮廓较清。密度不是非常纯，并见有微细血管走向病灶。见邻近血管发出细小分枝，并进入病灶内。天蓝色箭头示病灶与叶间裂之间在这个视角看仍有少许间隙。微细血管，但没有异常增粗，病灶磨玻璃密度，但很淡。矢状位见病灶也是贴着叶间裂，叶裂这个角度看略有牵拉。整体轮廓与边界清，灶内有偏高密度应该是血管。病灶贴叶裂，密度纯但不是太均匀，边缘欠光滑。病灶轮廓清，微血管穿行，贴叶裂近。磨玻璃略偏长条，轮廓较清。影像再考虑：细节上再分析，这个结节还是要考虑恶性范畴的，虽然感觉密度略不纯，但说不上有严格意义上的实性成分，灶内确实像有微小血管穿行。肿瘤本身仍应该是磨玻璃密度。总体考虑原位癌可能性较大，但影像表现有交叉，若切下来去化验，不管报微浸润性腺癌，还是不典型增生，抑或浸润性腺癌贴壁为主型都不意外。但我一直强调是否手术或干预，不必太在意术后病理，因为病理也是人看的，不同的病理科医生报的也会有一定的出入。风险高低关键一是单次影像上看密度纯不纯，有没有实性成分，二是看前后对比有无进展，包括密度与大小，但密度更关键。当然密度并不一定要精细到CT值到底相差多少，因为细微的差别并不影响临床决策。两个因素中，随访有无进展较单次影像更要紧。此例主病灶虽然我前面回复不太确实是什么，后面说考虑原位癌可能性大，但并不影响干预与否的决定。感悟：在临床工作与网络咨询中，我越来越觉得现在人们对于肺结节的态度走入了误区，或钻进了死胡同。发现肺结节就纠结于到底有没有微细的差别，就怕随访延误病情，导致转移或不良的后果。但如此细微的差别，即使有，又有什么关系呢？总体风险仍小，管它是5毫米还是8毫米，抑或1厘米又有什么关系？CT值负700与负600能有多少区别？只要没有影响临床干预与否的决策。磨玻璃结节与传统观念里的肺癌不是一回事！但确实太多科普说肺结节与肺癌的关系、磨玻璃结节与肺癌的关系，关键是宣传消融、手术或一网打尽多结节都是早期肺癌，但又不强调磨玻璃肺癌与传统肺癌的巨大差别。在我看来，磨玻璃肺癌与传统实性肺癌几乎就是两个截然不同的疾病，至少在磨玻璃肺癌的某个阶段，他们是完全不同的生物学行为的，只是共用了一个名称而已。以前的肺癌，即使早期，开了刀，化了疗也多两三年就复发转移，活过5年的已经非常不错了，但现在的磨玻璃肺癌不管它只随访监测，五年没有变化的比比皆是。怎么能说它们是一回事呢？但关键是指南不分、共识不分、临床处理不细分，虽然也有亚肺叶切除或随访的推荐，但命名不改变，焦虑就会变！将磨玻璃肺癌与传统肺癌区分，从而制定专门针对磨玻璃结节的诊疗指南已经刻不容缓，否则太多百姓，即使包括医务人员自己都是焦虑不安、寝食难安，过度诊疗盛行而却都是合规行为。本来长期随访可达5年、10年都不影响生活的这类磨玻璃结节，在结友自己焦虑的情况下，大量被切除、被消融、被基因检测甚至吃靶向药、也有被化疗来所谓控制发展的！触目惊心呀！我反复呼吁，极力推荐为磨玻璃肺癌正名，应该给它“肺毛瘤”的名字，寓意“怕它个毛”！将“癌”字去除，但要定义为癌前病变，或交界性病变，有恶化倾向。这样才能一招解决广大结友的焦虑，才能最大可能减少合规与隐形的过度治疗！医生的职责绝不是与疾病本向斗争，除之而后快，而是维护群众健康的身体，让大家健康的生活。如果结节无害，暂让它共存又何妨！但上层对其定义与命名不改，医疗鉴定依据不改，谁敢挑战现有医疗体系？
两肺多发混合磨玻璃结节，上海胸科中山肿瘤3医院以及当地附属医院意见不一，怎么办？前言：查现肺结节，找了当地附属医院影像科主任以及上海最顶级的几家医院教授看，结果意见居然并不一致，有考虑炎性只建议随访，也有认为90%是恶性！又迷糊了，到底该怎么办？随访还是手术？今天分享的这位结友就是碰到了这样的事。看了上海中山医院王群教授、上海复旦肿瘤陈海泉教授、上海胸科医院某教授以及当地附属医院影像科主任，来咨询我时仍是不知道该怎么办。病史信息：基本信息：?女性，?53岁。问诊经历：呼吸与危重症医学科：4胸外科：8医学影像科：1主诉：发现肺部结节20余天。现病史：患者诉2024年9月27日某地瑞慈体检发现肺部结节，10月16日于当地某附属医院住院复查，无特殊身体不适，予莫西沙星口服二周，为咨询来诊。希望获得的帮助：希望看一下两个医院的CT片子，诊断一下结节情况。影像展示与分析：先来看2024年10月16日的影像：右上后段混合密度结节，瘤肺边界欠清，有明显实性成分，边缘不光滑。右肺很淡的磨玻璃阴影，伴进入的血管异常增粗，整体轮廓尚显清楚。右下叶背段边界欠清的磨玻璃影，有血管刚好位于病灶处。左下小片状模糊影，轮廓与边界欠清。左下叶混合密度结节，边缘有淡的磨玻璃影，瘤肺边界欠清，实性成分明显，略偏散。右下叶以及左下叶实性结节，缺乏膨胀性，没有收缩力，紧贴胸壁或膈肌无牵拉凹陷。再看2024年9月27号体检时右上后段与左下最明显两处以及实性结节处的影像：右上与左下混合密度的病灶当时都没有，实性结节是有的。我的回复：蓝色的是实性的小结节，缺乏膨胀性，两次检查都有，没有变化，考虑是良性的；红色的这些事10月份检查新增的，这两处比较明显的9月份的时候就是绿色框起来这个区域，当时是没有的。短时间内出现、多发病灶、边缘模糊、轮廓欠清，没有恶性特征，与炎性病变符合。建议查查隐球菌方面的化验，如此结果阳性，请呼吸内科或感染科处理。意见供参考！后续交流：结友说隐球菌查过，阴性的。他已经到上海多家顶级医院看过，意见不一致。9月体检时是说多个小结节，较大的直径7毫米，在236层面。上图就是236层面，报告说的结节主要的是指左下这处实性的。这是10月复查后的报告，多发混杂GGO了。当地附属医院影像科吴姓主任，是该省影像学会的副会长有台十几万的分析仪器。结友没说吴主任具体意见。上海中山医院王群教授意见是考虑炎症可能性大，建议3个月复查。上海复旦肿瘤医院陈海泉教授诊断是肺诊断性影像异常，建议半年后复查。上海胸科医院周姓主任坚持两个结节百分之九十恶性，而且在往深处长。再来看周教授认为4B类的右上后段病灶连续层面影像信息：病灶出现，轮廓不清，瘤肺边界模糊，有血管穿行，血管有异常增粗。血管壁有异常密度增高，病灶混合密度，轮廓总体在此层较清，但瘤肺边界不清。病灶偏实性部分不密实，磨玻璃部分过淡且模糊。边缘有毛刺，但不够锐利；外周磨玻璃成分密度过淡且界限不清；实性部分也显得不致密；与叶间裂距离近但没有任何牵拉影响。实性成分在灶内看，也是界限不清，磨玻璃部分淡而糊。整体感觉像病灶中间偏实性些的成分伴外周晕征。边缘区域离叶间裂更近，仍无牵拉。几乎贴着叶间裂了，仍无任何牵拉影响。病灶密度边缘部分也不均，离叶间裂近而没有影响。上图病灶已经贴着叶间裂，但仍显示是平直的，没有任何牵拉影响。矢状位上看，病灶虽整体轮廓较清，但瘤肺边界显模糊，整体不致密。冠状位上看病灶有实性成分，实性成分缺乏收缩力，外围是淡磨玻璃成分，瘤肺边界欠清，贴着叶裂没有影响。从连续层面以及影像细节上看，这个病灶就不可能是恶性的！短期内出现，混合密度而瘤肺边界不清，整体缺乏收缩力也无膨胀性，灶内实性成分不致密且磨玻璃成分过淡，灶内血管有异常增粗与密度过高，又是两肺多发病灶。这所有的表现与病情发展都与感染性病变契合，周围淡磨就是炎症水肿的关系，血管异常就是管壁有炎症的关系，多发就是感染（致病因素）影响两肺的关系。怎么可能是恶性？感悟：肺结节看影像考虑良性还是恶性，从细节上分析影像特征当然是很重要的，但在炎性恢复期有时表现的与肿瘤性质的几乎没有区别，我们自己也在这上面吃过亏，明显混合磨玻璃结节约2厘米，没有随访直接切除后是肺泡上皮增生的，回想或许若术前复查一次，病灶大概明显吸收好转了的。今天分享的这个病例，我认为不可能是恶性的，包括4B这处。原因如下：1、间隔20天，从无到有，并表现为混合磨玻璃密度，若是肿瘤性质没有这么快，不符合磨玻璃肺癌的生物学行为的；2、多发病灶短期内出现，更用炎症能够解释，而用肿瘤不能解释；3、所谓主病灶考虑4B的，整体轮廓虽较清，但瘤肺边界偏模糊，磨玻璃成分密度过低而中间实性成分密度较高，却又缺乏收缩力。病灶紧贴叶间裂，但没有任何牵拉，无胸膜凹陷。其实以上这几点就是炎症性的最重要依据。看肺结节，判断良恶性，不能只纠结于影像表现，要有综合观、全局观，要考虑临床上是否解释得通。
胸部CT扫描结果胸部CT报告里，如果有这些描述，炎症的可能性大！不用太担心了。1、界限不清晰（边缘模糊）当报告中提及结节的界限不清晰或边缘模糊时，这往往是炎症结节的一个典型特征；2、伴随微小周边病灶（卫星病灶）若结节周围还散布着一些微小的卫星病灶，是炎症结节的又一标志；3、内部出现钙化现象若结节内部出现钙化，这大多数情况下（超过90%）表明该结节源于先前的炎症过程。随着时间的推移，炎症逐渐消退并愈合，最终可能在结节内部留下钙化的痕迹，这样的结节通常被视为陈旧性炎症结节。体检发现肺结节，一定要找专业的胸外科医生看一下，首次建议3个月后复查，如果结节有缩小或消失，急性炎症可能性大；如果长期随访不变化，可以定期复查。如果肺结节位置好，恶性特征明显，也可以与医生商讨，是否需要微创手术处理。