乳腺、甲状腺外科

精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用胡志刚、廖海鹰、臧雷雷、张凯丽、杨默作者单位：050000河北医科大学第二医院腺体外科（乳腺甲状腺外科）作者简介：胡志刚，男，主治医师，医学硕士，从事甲状腺、乳腺疾病外科诊治。联系邮箱zhiganghu007@163.com［摘要］：目的-改进传统甲状腺切除方法，进行精确被膜解剖，精细化血管裸化电刀凝闭，全程不予以丝线结扎，总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率，证实其可行性。方法-回顾分析2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料。结果-在无血视野分离保护甲状旁腺、喉返神经，其中2例出现暂时性声音嘶哑（1周及5周后复查恢复），5例出现暂时性甲状旁腺功能低下（均发生于“嵌入型”甲状旁腺，1-2周恢复），无术后出血再次手术病例，无永久性甲状旁腺功能低下病例，无双侧喉返神经损伤病例。结论-精细化血管裸化电刀凝闭法在甲状腺全切术中的应用具有良好的安全性及可行性。［关键词］：血管裸化、电刀凝闭、喉返神经、甲状旁腺、甲状腺全切甲状腺全切术是甲状腺癌治疗的重要组成部分，术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下是其常见、严重并发症，制约甲状腺全切术的开展，超声刀应用增加治疗成本，并可能在一些医院开展困难。笔者通过回顾性总结分析1年内采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例，总结术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下概率，并对术式改进进行讨论。资料与方法一般资料选取2014-5至2015-5采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念完成的甲状腺全切83例（其中血管最大直径均小于4mm）手术资料，女性65例，男性18例，年龄18-75岁，中位年龄39岁，均为初次手术甲状腺癌患者，其中43例行同侧中央区淋巴结清扫,10例行双侧中央区淋巴结清扫。二、手术方法精细化血管裸化电刀凝闭方法是以精细被膜解剖理念为核心。精细化被膜解剖技术（1）：于甲状腺真假被膜间隙分离，全程应用电刀采取逐一解剖出进入腺体血管及其细小分支。骨骼化移行血管凝闭技术（2）：先游离拟离断的血管3mm长度，血管钳轻微钳夹后电凝，从近腺体端向远端移行凝闭，近腺体端切断。神经解剖显露（Visualize）技术（3）：即神经寻找分离技术，于甲状腺真假被膜间隙分离，离断中静脉及甲状腺下经脉后，向内侧牵拉腺体组织，通过下列三种路径寻找。其一：喉返神经入喉处（环甲关节附近）。其二：甲状腺下动脉附近。其三：气管食管沟处。结果术后出血 术后出血是引起术后呼吸困难、窒息的主要原因。多为甲状腺切面渗血，颈颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所引起（4）。出血量大且迅速时需急症探查止血术处理。本组病例后第一天24小时引流管引流量术约20-45ml，第二天引流量15-25ml均无术后大量出血二次手术探查止血发生。均于第二天拔出颈部引流管。无术后出血需要急症探查止血发生。喉返神经损伤喉返神经损伤判断标准喉返神经损伤分为暂时性及永久性喉返神经损伤两种，其判定标准如下（5）：一过性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内恢复。永久性喉返神经损伤：术前无声音嘶哑，喉镜检查声带运动正常，术中有明显喉返神经损伤（如离断等），术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，或者术中无明显喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑表现，喉镜检查示声带麻痹，6月内无恢复。2、喉返神经损伤发生率：本组病例全部解剖出喉返神经，共2例出现单侧喉返神经一过性损伤，发生率为2.41%。其中1例患者为甲状腺乳头状癌合并甲亢，术中清扫左侧喉返神经中段伴行血管出血，反复止血操作，术后出现声音嘶哑，考虑为止血过程中对喉返神经物理骚扰所致，2周后恢复，喉镜示双侧声带运动良好。另1例为甲状腺乳头癌患者，癌灶位于腺体背面喉返神经入喉处，与喉返神经关系密切，解剖游离喉返神经过程中发生电灼伤，术后出现声音嘶哑， 5周后恢复，喉镜示声带无麻痹无双侧喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤。术后甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下判断标准甲状旁腺损伤分2类，暂时性甲状腺旁腺功能低下（<6< span="">月）与永久性甲状旁腺功能低下（>6月）（6）。暂时性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，此期间任何阶段恢复者均为暂时性甲状旁腺功能低下。永久性甲状旁腺功能低下：术前甲状旁腺激素及血钙正常，术后第1天查甲状旁腺激素及血钙低于正常值（不论患者有无低钙症状），术后1周、2周及半年复查甲状旁腺激素及血钙，半年复查仍不能恢复者判定为为永久性甲状旁腺功能低下。甲状旁腺功能低下发生率本组病例术中均显露、保护甲状旁腺。术中发现甲状旁腺个数范围1-5个，上旁腺均能完好保留（颜色基本不发生变化）。5例患者出现暂时性甲状旁腺功能低下，发生率为6.02%。均为>45岁女性，均发生于A2、A3型下位甲状旁腺且行同侧或双侧中央区淋巴结清扫术，术后出现低钙症状者予以静脉补钙3天后口服钙片治疗，1-2周复查甲状旁腺激素及血钙恢复正常。无永久性甲状旁腺功能低下发生。讨论甲状腺与喉返神经、甲状旁腺应用解剖甲状腺由两层被膜包裹：内侧被膜称为甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体。外层被膜是甲状腺假被膜，又称甲状腺外科被膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。两层被膜间有疏松结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜间进行。在内外两层疏松结缔组织间有喉返神经及甲状旁腺等。甲状旁腺紧密附于甲状腺左右两样背面，数目不定，一般为4个，呈卵圆形或扁平形，外观呈黄色、红色或棕红色，平均质量每枚为35-40mg。喉返神经来自迷走神经，支配声带运动。其下降后形成一个回返线路，在右侧环绕右锁骨下动脉，左侧环绕主动脉弓，上行于甲状腺背面、气管食管沟之间（4）。喉返神经损伤原因与预防措施精确甲状腺被膜解剖具有良好的安全性，操作紧贴甲状腺腺体真被膜，显露喉返神经，损伤喉返神经概率较低。但这项技术与术者手术熟练程度、喉返神经解剖变异、操作技巧、电刀功率大小及电凝操作时间紧密相关。本组出现2例暂时性喉返神经损伤均发生在技术开展初期，操作不娴熟所致。结合文献报道，我们认为喉返神经损伤原因如下：1,、病变侵犯喉返神经，手术为求彻底性而损伤。2、操作技术不熟练，无法做到精确化被膜解剖，术野出血，为求止血而误伤喉返神经。3、术中牵拉过度，反复骚扰喉返神经。4、电刀功率过大，或电凝时间过长而发生电灼伤或热损伤。5、术后血肿压迫或瘢痕形成。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，于贴近腺体处裸化并电凝血管，控制电刀电凝功率(宁小勿大)，注意电凝时操作部位与喉返神经距离，必要时使用湿纱布隔离，避免产生火花。甲状旁腺功能损伤原因及预防措施甲状旁腺功能损伤是甲状腺手术中最严重、最常见的并发症，其严重程度以及人们对其重视程度已超过喉返神经损伤。国内资料显示全甲状腺切除术后甲状旁腺损伤的发生率为0-13%，但多数不超过1%（7）。甲状腺手术所致甲状旁腺功能低下的常见原因为：1、双侧甲状旁腺误伤或误切：甲状腺疾病病人、甲亢病人常因术中广泛粘连或术中出血使术野显露不清楚，手术误切甲状旁腺。此外也有甲状旁腺异位于甲状腺实质内而被误切的报道。2、甲状旁腺血运障碍：甲状腺手术结扎了支配甲状旁腺的甲状腺下动脉主干远端，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下。3、降钙素释放入血：降钙素是由甲状腺滤泡旁细胞分泌，甲状腺手术时对甲状腺组织的挤压，引起降钙素释放突然增加，降低了血钙水平。4、手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素水平降低。5、甲状旁腺挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中粗暴钳夹、缝扎、挤压均可造成甲状旁腺挫伤（8）。我们的经验是：全程使用小蚊式钳，精细化被膜解剖，尽量无血化视野，小功率电凝甲状旁腺腺体侧小血管后剪刀离断小血管，保留甲状旁腺深面供应血管（避免结扎甲状腺下动脉一二级血管），保留甲状腺上下动脉间气食管沟血管交通支。通过改进技术，采用精细化血管裸化电刀凝闭方法、精细被膜解剖理念进行甲状腺全切术，其喉返神经一过性损伤及甲状旁腺功能暂时性低下发生率低，无永久性甲状旁腺功能低下及永久性喉返神经损伤病例，安全性好，可行性高。参考文献（1）张勤修，叶静，李满。甲状腺手术中精细化被膜解剖法的应用。临床耳鼻喉杂志，2005,19（12）：552-553.（2）吴高松，马小鹏，刘岩岩，等。甲状腺全切术的技术改进（附252例报告）。华中科技大学学报（医学版），2009,38（6）：829-831.（3）Delbridge L. Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique.ANZ J Surg,2003,73(9):761-768. （4） 陈孝平，石应康等。外科学.第2版。北京：人民卫生出版社，2010.(5) 龚日祥，张敏，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的安全性分析。四川大学学报（医学版），2008,39（3）：464-466.（6）youngwirth L,Benavidez J,Sippel R,et al. Parathyriod hormone deficiency after total thyriodectomy: incidence and time ［J］.J Surg Res.2010,163(1):69-71. （7） 黄韬。甲状腺全切术中甲状旁腺保护及并发症防治［J］.中国实用外科杂志，2012.32.（5）：359-361.（8）徐德全、代文杰。甲状旁腺激素替代疗法治疗甲状旁腺功能减退研究进展［J］.中国实用外科杂志，2014.34.（5）：459-461.

目前无论是医疗界人士还是老百姓都会有一个共识————甲癌发生率在升高！这已是不争的事实了！为什么会这样？主要是随着人们健康意识的提高，查体意识和行为的改变，超声技术的提高和普及，特别是专业化的超声检查 （我科专业医师专用超声机）为甲癌的早期发现提供了可能！这也是甲癌发病率升高的主要原因！由于甲癌的治疗以手术为主，手术的术前评估为手术方案的制定起到了至关重要的作用，而这个评估也离不开精准的超声检查，目前的甲状腺超声检查分级（Ti-RADS）对甲癌的术前诊断率为80%以上。这也是我们科室有别于其他非专业超声的优势了，达到了国际先进水平！ 有了明确和准确的术前检查，还要有过硬的治疗手段，我讲过了手术是治疗的关键，合理的手术治疗方案才是最佳疗效的保证。我科（在医院本部五楼二区）建科专业从事甲癌近四十余年，历经三代人的传承，有着丰富的治疗甲癌的经验。以安全、疗效好获得诸多好评！ 重视查体！ 重视甲癌！甲癌不可怕！关键找对家！好的疗效，选择好治疗的方法最重要。不必恐惧，认真对待。明天更美好，人生更健康！

患者：药物名称：优甲乐 服用说明：每天两片目前无任何不适。手术前也无任何不适。当时手术只切了甲状腺右页部分。请问廖主任，术前术后都显示淋巴有问题，我这是不是手术没做干净？还是转移淋巴了？用重新手术吗？谢谢河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰：您好： 根据您的超声结果，您术前就应该是具有甲状腺癌的超声影像特征了。术中应该做病理来决定手术范围。目前您的病理显示乳头状癌，所以手术做的范围应该是不够的，淋巴结转移的可能性也存在的，因为没有病理目前不好讲。我的意见是还应该再手术。 患者：廖主任，不好意思！之前病情描述不准确，我再详细叙述一下病情：手术是甲状腺右叶+峡部全切+左侧部分切除，手术期间冰冻显示未见异常，术后病理显示是甲状腺局灶微小乳头癌。其他情况如前反映。现在显示的淋巴肿大是否意味着癌细胞转移？术前B超显示的淋巴结肿大是否表明在术前就已经转移？是否需要重新手术？若重做手术的话，对身体影响有多大？谢谢！河北医科大学第二医院乳腺甲状腺外科廖海鹰： 您好： 您补充的资料看手术范围还是符合甲状腺癌手术标准的。就您提供的超声影象而言描述的不够细致，没有淋巴结大小及内部质地等情况，还不能判断是否有淋巴结转移。手术是否再做也没依据。