关节外科

提问：什么时候换膝关节合适？回答：保守治疗无效的时候，也就是减体重无效，使用手杖无效，使用膝关节支具无效，止痛药无效，出现静息痛，即不活动也痛的时候，就需要进行膝关节置换手术了。因为，这时已严重影响您的生活质量，严重降低您的活动量了，新的研究表明严重的关节炎由于降低了活动量，以至于增加患者心脏疾患风险。至于有的患者考虑天气情况，温度情况，大可不必。

术后1~3天—踝泵练习有利于静脉回流、减轻肿胀。每个动作持续10秒，每次做20个，每天200个。术后1~3天—滑移屈髋练习平躺在床上，脚来回滑动，脚跟贴着床面。滑动过程中腿不要向内旋转。每次滑10个，每天做3~4次。术后4~7天—屈伸髋、膝练习平躺在床上，自主髋、膝关节屈伸达90度，坚持5秒，然后伸直腿放回床上。膝关节不要向两侧摆动。每次做10~15个，每天做3~4次。术后4~7天—臀部收缩练习平躺在床上，使臀部肌肉绷紧，保持5秒钟，再放松。每次做10个，每天做3~4次。术后4~7天—外展练习平躺在床上，手术腿抬高离床约一拳的高度。尽量向外移动，然后收回，注意不要完全并拢。每次做10个，每天做3~4次。术后4~7天—股四头肌收缩练习平躺在床上，大腿前方肌肉（股四头肌）绷紧。尽量伸直膝关节。坚持5~10秒，然后放松。每次做10个，每天做3~4次。术后4~7天—直腿抬高练习平躺在床上，腿伸直，勾住脚。大腿和床呈45~60度（或脚离床40~50厘米）。坚持10秒，慢慢放下。每次做10个，每天做3~4次。

跖筋膜炎1介绍2004，问卷调查研究，作者：医生，统计师美国官方~100万人就诊跖筋膜炎≈1%骨科门诊患者62%~家庭医生；31%~骨科医生非甾体~47%；功能练习~26%；理疗~19%疗效：足踝医生>骨科医生>家庭医生人群比例的10%双侧~1/31~2年内自愈倾向国内一些顽固症状患者~~不标准的医疗干预有关？(个人猜想)2解剖起点：跟骨突止点：分成五束趾骨足趾背伸~windlass，跖筋膜张力变大，内侧足弓抬高。弹性小~4%牵拉度Wright DG, Rennels DC.JBJS,19643病因1、反复的微创伤压力过大过去~炎性反应现在~非炎性反应~退化（更准确）跑步爱好者、军人、运动员发病率高Sadat-Ali M. Mel Med. 19982、风险因素年龄长时间站立踝背伸受限~高跟鞋肥胖~70%4损伤机制跟腱和跖筋膜的平衡跟腱退化短缩年龄肩周炎跖筋膜牵张增加跖筋膜的弹性小止点处受损5症状、体征早晨第一步疼痛，久坐站立第一步疼痛（最重要）活动后疼痛减轻压痛点偏内跖筋膜炎近端远端~纤维包块6影像学检查（X-A）必要性？必要~症状不典型时7鉴别诊断1、Plantar fascia跖筋膜炎跖筋膜断裂Bone应力骨折骨挫伤骨髓炎赘生物2、Soft tissue脂肪垫萎缩Circulation缺血NerveBaxter’s 病踝管综合征神经病变神经根病8伸展运动Level ∏8周~跖筋膜>跟腱2年~无差异92%~完全满意、满意77%~活动无限制9伸展运动（2/2）10非甾体类抗炎药2007，FAI, Donley BJLevel ∏1,2,6m~两组无差异2~6月间用药组疗效优于安慰剂组建议使用个人建议只在压痛点有肿胀时使用。11鞋垫2006, AIM, Landorf KBLevel I普通鞋垫、定制鞋垫(3个月)可以减少疼痛12个月有无鞋垫无差异12胶带固定2006, MSD, RadfordLevel I轻度减轻第一步痛(short-term)2006, JOSPT, Hyland MRLevel I四组对照伸展；胶带；无治疗；假胶带胶带组>伸展组>假胶带、无治疗禁忌症：过敏者、糖尿病对捆绑的技术要求高13夜间夹板1999，CORR, Probe RALevel I无明显缓解Crawford F, Atkins D, Edward J: In Cochrane Lib,2000难以维持位置顺应性差疗效不确定(level ∏ )14足底封闭1、2006,CJSM, Mark Dlevel ∏明显优于ESWT及安慰剂组2、潜在风险脂肪垫萎缩跖筋膜断裂15肉毒毒素A注射2005，JPMR，Babcock MSLevel I3周，8周疼痛缓解明显安全性？16体外冲击波治疗(ESWP)1、刺激 释放生长因子，新生血管化调节终末突触 镇痛2、在治疗顽固性跖筋膜炎Level I，JBJS，2015，最新一期优良率50%~65%17跖筋膜内侧束松解 (1/2)1、适应症最少6个月以上保守治疗无效者。2、手术方法切开内窥镜3、松解程度Level ∏25%，50%，66%松解增大~外侧柱疼痛增加不建议行经皮松解术及小针刀18跖筋膜内侧束松解 (2/2)内窥镜下手术80%~97%的优良率康复时间短于开放建议松解小于50%19个人治疗理念四步法第一步 跟腱拉伸练习+支具 2个月第二步 胶带固定+支具 2个月第三步 ESWP+支具 2个月第四步 手术(内侧跖筋膜松解术)20请爱护我们的脚经典课件（PPT）赏析—— 跖筋膜炎（一）由足踝外科医生 董全宇博士 精细制作。