老年甲亢伴肝损害的131I治疗分析
目的：评价分析131I治疗在老年甲亢伴肝损害中的应用价值及其影响因素。资料和方法：172例老年甲亢伴肝损害患者，依据甲状腺激素测定、甲状腺吸碘率、甲状腺静态显像等，计划剂量为每克有功能甲状腺组织2.59-4.44MBq，行131I治疗。治疗后3、12个月复查甲功及肝功，以评价治疗效果。结果：甲亢治愈率为72.67%，多数肝损害在甲亢治愈后恢复正常。结论：老年甲亢伴肝损害患者治疗应首选131I治疗。甲亢是老年常见的内分泌疾病，临床表现与以高代谢症状为主的青壮年甲亢不同，常表现为淡漠型甲亢，症状不明显，发病较为隐匿，易造成误诊、漏诊，常累及肝脏，可以起肝肿大、肝功能异常、黄疸甚至肝硬化、肝昏迷等，统称为肝损害。老年甲亢伴肝损害发生率较高，国外甲亢死亡病例尸检发现，伴有肝损害者占90%，20%伴有黄疸。国内报道其发生率为57.78%[1]。本研究通过应用131I治疗老年甲亢伴肝损害，以分析的其治疗疗效及相关影响因素，现报道如下1 资料与方法1.1 研究对象： 2005年1月-2007年12月在我科治疗的甲亢伴肝损害的老年患者172例，其中男69例，女103例，平均年龄68.5+5.8岁，60-78岁，病程1.0~15个月。临床表现为心悸、乏力，恶心，肝区不适或疼痛，腹泻，黄疸等。1.2 诊断标准：具备以下四点，诊断甲亢肝损害。（1）依据典型的临床症状、体征及甲状腺激素测定确诊的甲亢；（2）肝功能检查至少有下列一项改变：①丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高；②天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高；③碱性磷酸酶（AKP）升高；④总胆红素（TB L）和/或直接胆红素（DB L）升高；⑤总蛋白和/或白蛋白下降。⑥γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）。（3）除外其它各种明确病因所致的肝损害及肝肿大。（4）甲亢治愈后，肝功能及肝肿大恢复正常。[2]1.3 治疗方法：确诊后，根据甲状腺吸碘率、有效半衰期、甲状腺静态显像、甲状腺超声、甲状腺激素测定等检查，计划吸收剂量为每克有功能甲状腺组织2.59-4.44MBq，按：计划剂量X甲状腺重量/最高甲状腺吸碘率（%）计算131I治疗剂量。并结合患者的甲亢病史、治疗史、病情、甲状腺重量、肿大程度、质地等因素予以调整，131I治疗剂量为111~555MBq，213.49±36.37MBq。均为空腹一次口服治疗。同时对于重症肝损害患者给予保肝、对症治疗。治疗后3、6、12个月复查，对于3个月复查未见好转的给予第二次131I治疗，复查时出现的甲减患者给予优甲乐及时替代治疗。1.4 统计学处理：应用SPSS10.0软件包进行统计分析。数据以X±S表示。各组数据间的比较用t检验。P<0.05（双侧）为差异有显著性。2 结 果2.1甲亢伴肝损害131I治疗前后肝功对比见表1，由此可见治疗后3个月，肝功能各项指标较治疗前明显降低，多数肝损害在3个月时可恢复正常或仅个别肝功指标轻度升高。随着甲亢的治愈，治疗后12个月与治疗后3个月对比肝功治疗无明显差异。表1 172例老年甲亢伴肝损害患者131I治疗前后肝功变化对比时 间ALT (u/L)AST(u/L)ALP(u/L)γ-GT(u/L)TBL（μmol/L）治疗前92.7±22.690.6±23.5124.8±50.368.5±19.830.9±19.6治疗后3个月29.2±12.3*30.1±14.6*85.6±30.2*35.2±12.3*15.6±10.2*治疗后12个月24.8±9.3#25.5±16.5#78.1±14.9#30.1±13.6#15.1±14.6#*与治疗前比较 p<0.05,差异显著；#与治疗后3个月比较p>0.05,差异不显著2.2 131I治疗后甲状腺激素变化对比见表2，3个月后甲状腺激素多数恢复正常，与治疗前有显著性差异，而12个月后与3个月后的对比五显著性差异。表2 172例老年甲亢伴肝损害患者131I治疗前后甲状腺激素变化对比时 间FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(uIU/ml)治疗前32.6±15.670.8±28.80.024±0.015治疗后3个月6.23±3.03*20.71±4.16*0.078±0.052*治疗后12个月4.80±2.33#17.65±7.85#0.602±0.112#*与治疗前比较 p<0.05,差异显著；#与治疗后3个月比较p>0.05,差异不显著2.3 131I甲亢治疗的疗效，以甲状腺激素FT3、FT4恢复正常或加减为治愈标准，172例老年甲亢伴肝损害患者131I治疗12个月复查，治愈率72.67%(125例),其中包括治疗后甲减患者49例，好转29例，无效18例。3 讨 论甲亢可对肝脏产生不良影响，肝脏受损害时可出现肝功指标异常，本研究发现多以AKP、ALT、AST、γ-GT轻中度升高为主。甲亢伴肝损害原因尚不清楚，其主要病因有：（1）甲亢致使脏器、组织耗氧量增加，肝脏是最为敏感的器官之一，呈相对缺氧及营养不良状态，使肝小叶中央坏死，出现转氨酶升高及胆汁淤积性黄疸。（2）血液中大量甲状腺激素对肝脏的直接刺激和毒性作用，加重肝损害。（3）甲亢严重者，并发心衰、感染、休克时，加重肝损害。（4）甲亢为自身免疫性疾病，可致自身免疫性肝炎[3-5]。老年甲亢发病隐匿，临床高代谢症状多不典型，轻度肝损害时临床症状常较轻、表现为消化异常，如恶心、便次增加、食欲减退、肝区不适、呕吐等。当出现严重肝损害时，可出现肝肿大、黄疸、皮肤黄染。而且老年甲亢多为淡漠型，有时甲亢症状不明显，而以肝损害症状为主，而被误诊为肝病。老年甲亢伴肝损害的治疗原则，应首先以尽快控制甲亢为主，多数患者随着甲亢的治愈肝功可以恢复正常，对于重症肝损害的患者还应给予保肝、对症治疗。对于甲亢治的疗，我们研究认为应以131I治疗为主，本研究中172例老年甲亢伴肝损害患者治愈率为72.67%，无明显副作用发生[6]，治疗后12个月甲减发生率为28.49%。而抗甲状腺药物对肝脏具有一定的毒性，部分病例可致药物性肝损害，因此，本研究认为，老年甲亢伴肝损害应首选131碘治疗。4 参考文献1 尹曙明，于晓峰，王一倩等，老年人甲亢性肝损害临床特点分析，实用老年医学，2006，20（4）：2322 吴作艳,王炳元.甲亢性肝损害.中国实用内科杂志, 2002,22 (5 ) 311-3123 白耀.甲状腺病学基础与临床.第1版.北京：科学技术文献出版社.2004.3894 何瑞瑾，俞茂华，叶红英，等.Graves病合并肝功能异常临床研究.中国临床医学，2003，10（2）：130-132 5 林承赫，迟宝荣.甲状腺疾病诊断与治疗.长春：吉林人民出版社.2004.88-896 Reiners C,Radioiodine therapy for Graves disease:problems and new developments[J].Z Arztl Fortbild Qualitatssich,2004,98suppl(5):55
