血液科

医案1患者：杨某某，男性，60岁。2011年7月28日就诊。主诉：渐进性面白乏力、腰背酸痛6个月。现病史：患者自2011年1月始无明显诱因出现周身乏力，腰背酸痛，头晕，在外院按缺铁性贫血治疗未见好转，症状逐渐加重，遂来我院就诊。现主症：面色晦暗无华，精神疲惫，表情淡漠，少气懒言；乏力明显，活动后心悸气短，偶有低热，腰背酸痛，眠差，食欲欠佳，二便调。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。辅助检查：血常规示：白细胞计数3.59×109/L，红细胞计数1.67×1012/L，血红蛋白56g/L，血小板计数89×109/L；血沉130mm/h；免疫蛋白电泳：IgG 73g/L，IgA 0.425g/L，IgM 5.70g/L；血清球蛋白76g/L；肾功未见异常；骨髓增生活跃，骨髓瘤细胞占23%；X片头颅、骨盆有溶骨表现。中医诊断：骨髓瘤（气血两虚，瘀毒阻络证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：补气养血，活血通络。处方：十全大补汤加减。药物组成：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，扁豆10g，肉桂10g，远志10g，续断30g，炙甘草10g，阿胶10g（烊化），丹参20g，焦三仙各15g，骨碎补10g，全蝎5g。7剂，水煎服，每日1剂。配合贞芪扶正颗粒口服，康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者睡眠好转，仍觉乏力，腰背酸痛，未出现低热，觉腹胀恶心，食欲缺乏。上方减白芍，加砂仁、半夏理气和中。15剂后，患者腹胀恶心明显减轻，食欲好转，乏力减轻，睡眠佳。腰背酸痛，面色晦暗，舌质淡暗、苔薄白、脉沉细涩。原方减远志，加用川牛膝10g、鸡血藤30g强筋壮骨、活血通络止痛。再进7剂后，患者腹胀恶心症状消失，乏力明显减轻，腰背酸痛好转，继予上方，1个月后患者腰背酸痛症状明显减轻，减全蝎。继服。VAD方案2个疗程后理化检查：血常规示：白细胞计数4.39×109/L，红细胞计数3.03×1012/L，血红蛋白108g/L，血小板计数121×109/L。患者轻度乏力不适，余症消失，调整方药，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，处方如下：党参15g，炙黄芪30g，白术10g，茯苓10g，当归10g，赤白芍各10g，肉桂10g，续断30g，阿胶10g（烊化），丹参20g，炙甘草10g，鸡血藤30g，骨碎补10g，牛膝10g，冬凌草15g，猫爪草15g。患者坚持服用中药，化疗胃纳欠佳时加用焦三仙、扁豆、砂仁等药物。VAD方案3个疗程后骨髓象、外周血象、免疫蛋白电泳、血清球蛋白恢复正常，患者拒绝化疗，给予中药及沙利度胺维持治疗。目前患病2年余，未复发。心得体会：本患者年过六旬，正气已亏，加之病程日久，加重气血损伤，气血不足之象明显，表现为乏力，面色晦暗无华，活动后心悸、睡眠欠佳等症。气血不足，肌肉筋骨失其濡养，可致酸痛不适。气虚鼓动无力，可致瘀血内停，故见面色晦暗，舌质淡暗，脉沉细涩等表现。故治疗当以益气养血中加用活血养血通络药物，如丹参、鸡血藤、当归等。酌加全蝎攻毒散结，通络止痛。待正气充足，气血充盈，加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，以助正气祛邪外出。配合中药治疗可有效的缩短治疗时间，改善患者生存质量。医案2患者：赵某某，男，65岁。2011年10月20日就诊。主诉：乏力腰痛7个月，双下肢水肿1周。现病史：患者于入院前7个月无明显诱因出现面色苍白，周身乏力，活动后加重，伴腰部疼痛，在当地医院按营养不良性贫血、骨质增生治疗无明显好转。1周前出现双下肢水肿，来我院门诊就诊，经骨髓等相关理化检查诊断为多发性骨髓瘤，遂入院治疗。入院时乏力气短，面色（白光）白，精神疲惫，表情淡漠，畏寒肢冷，少气懒言，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。辅助检查：血常规示：白细胞计数2.0×109/L，红细胞计数1.98×1012/L，血红蛋白67g/L，血小板计数111×109/L；骨髓增生活跃，G＝36%，粒系增生，以分叶核为主，红系缺如，成熟红细胞呈缗钱状排列，淋巴细胞无明显增减，全片可见巨核细胞，血小板成堆可见，骨髓瘤细胞占38%；本周氏蛋白（+）；血清球蛋白67g/L，白蛋白26g/L；免疫蛋白电泳：IgG 50.1g/L，IgA 1.7g/L，IgM 0.40g/L；轻链测定λ型；X片示：①头颅（-）；②胸部左侧第五肋前侧移，骨质结构紊乱，骨质延续破坏；③两侧髂骨外侧下方可见不规则密度减低区。中医诊断：骨髓瘤（脾肾阳虚，痰湿内阻证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温补脾肾，祛痰除湿，通络止痛。处方：右归丸合附子理中丸加减。药物组成：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，肉豆蔻10g，杜仲10g，黄芪30g，炒薏苡仁20g，鹿角胶9g（烊化），白术15g，枸杞15g，肉桂10g，干姜10g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，车前子10g，砂仁6g。7剂，水煎服，每日1剂。配合参附注射液、康艾注射液静脉滴注。西药给予VAD方案化疗。7剂后患者胃脘部胀闷不适、水肿、纳差等症状有所减轻，仍觉乏力，腰痛，大便不成形，继服上方。15剂后患者水肿消退，大便正常，胃脘部不适及饮食状况明显好转，乏力有所减轻，仍诉腰痛，小便调。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细。上方减肉豆蔻、砂仁、车前子，加续断、山药、当归补肾健脾、强筋骨、活血止痛。继服2个月后，患者乏力、腰痛明显好转，双下肢无水肿，饮食佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血常规示：白细胞计数3.89×109/L，红细胞计数3.47×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数138×109/L。血清球蛋白、白蛋白正常。方中减肉桂、干姜，加女贞子、旱莲草。处方如下：附子10g（先煎），菟丝子10g，山茱萸30g，山药15g，杜仲10g，黄芪30g，枸杞15g，鹿角胶9g（烊化），女贞子15g，旱莲草15g，白术15g，炒薏苡仁20g，人参10g（单煎），白芥子10g，天南星10g，桂枝10g，续断30g，当归10g。继服1个月余，患者腰痛症状消失，乏力不明显。理化检查提示病情缓解，进入平台期。继用中药维持治疗，此时患者处于正气得复，余邪未尽时，方中加用猫爪草、冬凌草等解毒抗癌之品，因阳气已复，痰湿已去，减去附子、白芥子，人参改以党参。患者坚持服用中药1年余，配合沙利度胺治疗，病情稳定。心得体会：患者乏力气短，面色苍白，腰痛，双下肢水肿，胃脘部胀闷不适，食欲欠佳，小便调，大便不成形。舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。四诊合参为脾肾阳虚、痰湿内阻之证。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消”。故治疗应温补脾肾、祛痰除湿、通络止痛。选用右归丸合附子理中丸加减，病情稳定后，患者正气得复，加大解毒抗癌之品的用量以祛除未尽之余邪，延长患者生存期，改善生存质量。医案3患者：王某，女，62岁。2015年9月20日就诊。主诉：面黄乏力伴腰痛。现病史：患者面黄乏力伴腰痛，曾于2015年7月18日住我院。经骨穿、骨髓瘤全套等检查，诊断为“多发性骨髓瘤”。经中西医结合治疗40天，病情好转出院。出院后2周因无明显诱因，出现阵发性呃逆伴胸胁闷痛。呃逆，发作频繁，且呃逆声高不止。每遇情志不畅而发作，每日6～8次，每次发作约1小时，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳。现主症：呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。中医诊断：骨髓瘤（邪毒内蕴，肝胃不和证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：益气解毒，疏肝益胃，降逆止呕。处方：参芪杀白汤合四逆散合旋覆代赭汤加减。药物组成：党参10g，黄芪20g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，黄药子10g，柴胡10g，枳壳15g，白芍15g，旋覆花9g（包煎），代赭石15g，半夏10g，丁香10g，黄芪25g，党参20g，白术12g，生甘草9g。5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。二诊：2015年9月28日。药后呃逆次数减少，每日2～3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10g、川楝子9g，7剂。三诊：2015年10月8日。诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。3个月后随访未发作。心得体会：依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞、横逆犯胃、胃失和降、气逆动膈而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。鉴于患者患骨髓瘤为恶性血液病，病后情志不舒，肝郁气滞。故用参芪杀白汤治疗骨髓瘤，四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。医案4患者：武某，男性，54岁，汉族。2017年3月21日就诊。主诉：头晕乏力6个月，加重1个月。现病史：患者于6个月前无明显诱因出现头晕乏力，无发热，无疼痛，未引起重视。1个月前加重，到当地医院就诊，查血常规示：白细胞计数7.60×109/L，红细胞计数2.76×1012/L，血红蛋白83g/L，血小板计数201×109/L。考虑血液病，于2017年6月5日入当地医院，骨髓象增生活跃，粒系明显减低，淋巴细胞比例明显增高占95.5%，为成熟淋巴细胞；全片未见巨核细胞，血小板成堆分布。骨髓活检：增生极度活跃，骨小梁间可见大量幼稚阶段造血细胞。组化染色：CD5+ CD10-，诊断意见：小B细胞淋巴瘤侵犯骨髓纤维组织增生；流式细胞学：异常B淋巴细胞占82.9%，MYD88（+）。免疫球蛋白定量：4.44g/L；诊断为“华氏巨球蛋白血症”，为进一步诊治来诊。现主症：周身乏力，无心悸气短，无发热，无咳嗽咳痰，纳可，寐安，二便调。舌质淡，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：查体：神志清楚，精神尚可，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率84次/分，律齐，未及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，神经系统检查未见明显异常。血常规示：白细胞计数6.36×109/L，血红蛋白63g/L，血小板计数144×109/L。中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，湿热互结证）。西医诊断：华氏巨球蛋白血症。治则：益气解毒，清热化湿。处方：参芪杀白汤合温胆汤加减。药物组成：党参20g，黄芪30g，当归15g，天冬15g，沙参15g，生地黄15g，半枝莲20g，白花蛇舌草15g，茯苓15g，山药20g，贝母6g，半夏9g，甘草9g，阿胶10g（烊化），竹茹15g，黄芩10g。14剂，首煎加水400ml，取汁150ml，二煎加水300ml，取汁100ml，两煎混合，分早晚两次温服，每日一剂。二诊：2017年4月4日。乏力症状减轻，偶见短气、心悸，舌苔薄白，脉沉细，寸弱，纳可，夜寐不安，二便调。血常规示：白细胞计数6.77×109/L，血红蛋白72g/L，血小板计数159×109/L；原方去半枝莲、白花蛇舌草，加灵芝20g、红景天20g，以滋补强壮，安神定志，补益心气，调节免疫。服药4周后复查血常规：白细胞计数8.4×109/L，红细胞计数3.60×1012/L，血红蛋白102g/L，血小板计数226×109/L；病情相对平稳，随证调理，目前仍治疗观察中。心得体会：本患者就诊时以乏力为主要临床表现，结合实验室检查可确诊为华氏巨球蛋白血症，该病为素体亏虚，外邪乘虚而入，日久不化，客于骨髓，发为髓毒，邪毒内蕴，耗气伤血，脾胃虚弱，水谷精微生化无源，久则气血两亏。气血不能上荣头面，故见面色少华；肢节百骸失养，则见周身乏力。脾虚则水湿内停，郁而化热，故见舌质淡，苔黄腻，脉弦数；综观舌脉，本病为本虚为主，兼有标实，治疗当攻补兼施，以补气养血、健脾化痰、清热解毒为法，以参芪杀白汤合温胆汤加减，方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、半枝莲、白花蛇舌草、茯苓、山药、贝母、半夏健脾化痰、清热解毒；阿胶养血补血；竹茹、黄芩清热化湿，甘草调和诸药；诸药合用，共补气养血，健脾化痰、清热解毒之效。热象去除后，停用白花蛇舌草、半枝莲，以防寒凉伤正；加用灵芝草、红景天可以补虚益气，调节免疫；诸药合用，攻补兼施，标本兼顾，故获良效。医案5患者：张某某，男性，74岁。2016年9月17日就诊。主诉：间断双下肢水肿14个月，加重3个月。现病史：患者于14个月年前无明显诱因出现间断双下肢水肿，尿沫增多于当地医院诊断为“肾病综合征”，3个月前病情加重，就诊于当地医院，经相关检查，诊断为“意义未明的单克隆免疫球蛋白血症，肾病综合征，高血压病3级”。为进一步诊治而来我院。现主症：面色晦暗，自觉乏力明显，常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，形寒肢冷，夜尿频多，周身未触及癥瘕痞块，四肢水肿，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉弦无力。辅助检查：血轻链Kap 487mg/dl，轻链Lam 1220mg/dl，尿轻链Kap 13.6mg/dl，尿轻链Lam 18.4mg/dl，血、尿中均可见单克隆免疫球蛋白带：IgGλ。本周氏蛋白定性：阳性。骨髓涂片结果回报：增生活跃，粒系增生，原始粒细胞占2%，嗜碱可见，形态正常，红系增生，淋巴细胞轻度减低，浆细胞系明显增高，原幼浆占15%。中医诊断：骨髓瘤（阳虚水泛证）。西医诊断：多发性骨髓瘤。治则：温阳利水化气。处方：真武汤合五苓散相加减。药物组成：茯苓40g，赤芍15g，生姜10g，附子先煎9g，白术15g，益智仁20g，山药20g，肉桂6g，鸡血藤30g，丹参20g，党参15g，黄芪15g，猪苓15g，泽泻30g，桂枝10g，甘草6g，14剂，水煎服，每日一剂。配合VTD方案化疗。二诊：2016年9月30日。患者乏力较前好转，四肢水肿较前减轻，夜尿较前减少，仍多梦易醒，食欲缺乏。舌质淡，苔薄白，脉弦无力。调整方剂，加磁石、远志、茯神各15g以养心、安神、定志，加焦三仙各15g以健脾化积。三诊：2016年11月28日。原方加减服用2个月后，患者水肿基本消失，睡眠较前有所改善，饮食可，二便调。但患者化疗后出现面色苍白、少气懒言、动则汗出症状，舌淡苔白，脉细弱。考虑为化疗药物所致气虚，鉴于阳虚水泛症状已基本消失，现以气血两虚症状为主，故改方为归脾汤相加减，药物组成：白术15g，当归10g，茯苓15g，黄芪30g，远志10g，龙眼10g，枣仁6g，党参20g，木香6g，桂枝15g，白芍20g，煅龙牡15g，甘草6g。水煎服，每日一剂。服药后患者症状逐渐减轻，其后以扶正驱邪为法调整，联合化疗，病情向稳。心得体会：患者为老年人，男性，病史较长，临床症状主要表现为间断水肿，且常有头晕，多梦易醒，食欲缺乏，夜尿频多，无瘿瘤瘰疬及癥瘕痞块，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，故诊断为“骨髓瘤，阳虚水泛”。究其原因，患者劳累过度，正气亏虚，又起居不慎，饮食不节，损伤脾肾，脾主运化，能传输、布散水谷精微；肾主开阖，能蒸化水液、通利小便。脾肾失养则气化开阖不利，水液内停故可见水肿。治以温阳利水化气之法，方选真武汤合五苓散加减，患者服用之后水肿逐渐减轻，夜尿逐渐减少。后化疗药物耗伤正气，故见面色苍白、少气懒言、动则汗出等气血两虚之象，故改用归脾汤以益气补血，服后患者症状渐趋平稳，病情逐渐好转，正气渐复，但邪毒难祛，根据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏结于内的病机特点，继续治以扶正兼以驱邪之法，结合化疗。通过中药方剂对患者机体的调理，减轻了患者化疗的不良反应，提高了患者对化疗的耐受，改善了患者生存质量。

在门诊经常有这样的病人询问，我患有再生障碍性贫血，治疗病程差不多也有两年左右的时间，外周血象恢复的也基本正常，问病情应达到什么样的标准才可以停药?在停药过程中要遵循哪些原则呢?咱们大家也都知道，再生障碍性贫血的康复标准一般包括三方面： 第一、临床症状（即贫血和出血症状）必须要消失。 第二、外周血象也就是血常规要达到一定的标准，血常规有三方面的要求：白细胞和中性粒细胞必须要正常，即白细胞达到4.0×109／L，中性粒细胞大于1.8×109／L以上；血红蛋白的指标，如果是男士，要达到110g/L以上，如果是女士，要达到100g/L以上。血小板要达到100×109／L以上，最低不能低于80×109／L。 第三、随访病人持续1年以上仍然处于正常状态未复发者，就可以达到临床康复基本治愈的标准。 那么，患者血象恢复正常后如何停药呢?这个问题很关键，如果停药过早或过快，都会导致病情的复发。一般我们会遵循以下几个原则： 第一、停药之前，一定要遵医嘱，复查所有异常的指标，包括骨穿、骨髓活检、免疫异常等检查，如果这些结果都已恢复正常，便可允许停药。第二、根据医生的医嘱，一定要缓慢的减药。缓慢减药包括病人口服的一些中药、西药，一般我们的经验，原则是先减西药，再减中药，因为西药在减药后很可能会导致疾病的反复。那么西药应怎样减量呢?西药中包括环孢素、雄性激素等。对环孢素的减药我们遵循的原则就是一定要慢减，一般我们要求是1个月减量不能超过病人服药总量的20%。假如病人吃的是十粒环孢素，我们会从1到2粒开始减，1个月减1次。药物减量当中要密切观察病人病情的变化，一旦出现血象异常，要立即通知医生，进行药物的调整。比如这个月进行环孢素的减量，通过密切观察，如果外周血象没有什么变化，血常规仍然在正常范围，下个月我们可以适当的给患者进行雄性激素的减量，原则上也是要慢减。一般我们的要求是2到3个月1个周期。减药后，如果患者的病情很平稳，我们可以采取进一步的减药。当药物减量到一定程度，比如有些病人环孢素维持到量很小如50mg左右时，药物减量的速度就要非常的慢。这是西药的减量方法，原则上是要遵医嘱，千万不要自行减药停药，且要注意慢减，一般是1个月减一次。 如果西药减量过程中，患者的病情仍然是比较平稳，我们下一步就要开始考虑对患者的中药的减量。一般中药包括两种：1、中成药制剂；2、中药汤剂。我们对患者的药物减量一般先进行中药汤剂的减量，假如患者每天1副汤剂，我们可以让患者三天吃两副汤剂，如果持续1个月，患者的病情没有什么变化，我们可以再减为2天1副汤剂，使患者服用的药量慢慢减下来，最后应用中成药制剂来维持治疗。患者的血象要完全正常超过1年以上，停用西药后，中药至少要维持1年，这样患者的病情才不至于反复，才基本上达到康复。最后，祝大家身体健康！生活愉快！徐文江 廊坊市中医医院血液科 主任中医师