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单胎、胎膜完整的自发性早产防治指南
（2024版）解读一.?早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。分为自发性早产和治疗性早产。?二.2024年中华医学会妇产科分会制定了针对单胎妊娠、胎膜完整的自发性早产的防治指南，包括18条推荐意见。?1.早产的分类（1）晚期早产：即妊娠34-＜37周的分娩，占早产的70%；（2）中期早产：即妊娠32-＜34周的分娩，占早产的13%；（3）极早产：即妊娠28-＜32周的分娩，占早产的12%；（4）超早产：即妊娠＜28周的分娩，占早产的5%。?2.高危因素：（1）有晚期流产和（或）早产史者，再次妊娠早产风险增加2.5-6.0倍。前次早产孕周越小，再次妊娠的风险越高。早产后有足月分娩者，不属于早产高危人群。?（2）妊娠中期经阴道超声检查子宫颈长度（cervicaillength,CL）缩短者（早产独立危险因素），妊娠16-28周期间宫颈管长度（CL）小于2.5cm，早产风险明显增高，可作为早产的预测指标。本指南不推荐对早产低风险人群在妊娠中期常规经阴道超声筛查CL。?推荐1：对有早产或晚期流产史的孕妇，妊娠16-24周使用标准方法经阴道超声测量CL，CL≤25mm可诊断为子宫颈缩短。?推荐2：对无早产高危因素者，妊娠中期行腹部超声检查胎儿结构时可初步观察子宫颈形态和长度，对可疑异常者进一步经阴道超声测量CL。?（3）有宫颈手术者（锥切、LEEP手术等）。?（4）年龄过小或过大（小于17岁或大于35岁）。?（5）妊娠间隔过短或过长（小于6个月或大于60个月）。?（6）过度消瘦或肥胖（BMI小于19或大于30或孕前体重小于50KG）。?（7）多胎妊娠。?（8）辅助生殖技术妊娠。?（9）胎儿染色体或羊水量异常。?（10）有妊娠并发症或合并症者：子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、甲状腺疾病、合并严重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性传染病等，早产风险增加。?（11）有不良嗜好者：如有吸烟，饮酒或吸毒不良嗜好者。?三、早产的预防?1.早产的一般预防推荐3：妊娠早期标准化测量顶臀长（CRL），依据CRL确定胎龄。同时，妊娠早期超声检查还应排除多胎妊娠，如果是双胎，应确定绒毛膜性，分类管理（见双胎指南）；提倡在妊娠11-13+6周测量胎儿颈部透明层厚度，有助于了解胎儿非整倍体风险及部分严重畸形。?推荐4：第1次产前检查时即应详细了解高危因素，以便尽可能针对性预防；宣教健康生活方式，避免吸烟饮酒；体重管理。使妊娠期体重增加合理。?2.早产药物预防对于有早产或晚期流产史者，予以孕酮预防早产。?推荐5：对有早产或晚期流产史者，推荐妊娠16周开始阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周。?推荐6：对于无早产史，但妊娠24周前经阴道超声检查发现子宫颈缩短（CL≤25mm）者，推荐阴道用微粒化孕酮200mg/d，或阴道用孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周。?3.子宫颈环扎术预防早产推荐7：对晚期流产或早产史≥3次者，妊娠早期（颈部透明层厚度检查后）可行预防性子宫颈环扎术。?推荐8：妊娠中期经阴道超声检查发现子宫颈缩短的孕妇，阴道用孕酮后子宫颈仍然持续缩短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推荐行子宫颈环扎术。?推荐9：对于无痛性子宫颈扩张、羊膜囊暴露于子宫颈外口、妊娠＜28周的孕妇，初步排除子宫颈环扎术禁忌症后，建议考虑行紧急子宫颈环扎术。?推荐10：对于实施紧急子宫颈环扎术的孕妇，推荐联合使用抗生素（抗生素对革兰阳性和革兰阴性细菌及支原体均有效）防治病原微生物感染，密切观察感染临床表现；同时应用宫缩抑制剂、卧床休息。?推荐11：实施子宫颈环扎术前需要排除手术禁忌症，包括绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或染色体异常、死胎等。?4.小剂量阿司匹林预防早产推荐12：在早产高发地区，妊娠12周后可给予小剂量阿司匹林口服，预防早产。?5.尚无证据支持的早产预防方法卧床休息、富含W3脂肪酸或富含蛋白质的饮食、监测宫缩、筛查遗传学或活动性易栓症、筛查并治疗细菌性阴道病对于早产的预防效果尚无证据支持。四、早产的诊断1.早产临产：妊娠满28周-＜37周，出现规律宫缩（每20分钟内4次或每60分钟内8次），同时子宫颈进行性缩短（子宫颈缩短≥80%），伴有宫口扩张，则诊断为早产临床。2.先兆早产：妊娠满28周-＜37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但子宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL≤20mm则诊断为先兆早产。五、早产治疗1.宫缩抑制及治疗早产推荐13：对于先兆早产或早产临产，需行促胎肺成熟治疗，需宫内转运至有早产儿救治条件的医疗机构分娩者，或需用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统者，推荐应用宫缩抑制剂，但疗程不超过48h。宫缩抑制剂主要包括以下几种：（1）钙通道阻滞剂：硝苯地平，ROCG推荐起始剂量20mg口服，后每次10-20mg，3-4次/天。根据宫缩调整剂量，可持续48h。（2）缩宫素受体拮抗剂：阿托西班，首剂6.75mg静滴，后300ug/min维持3h，然后100ug/h至45h。（3）前列腺素抑制剂：吲哚美辛，32周前早产，首剂50-100mg口服/阴道/直肠给药，后25mg/6h，可维持48h。（4）B2肾上腺素能受体兴奋剂：利托君，首剂50-100ug/min静滴，每10min增加50ug/min，至宫缩停止，最大剂量不超过250ug/min，共48h。?2.硫酸镁保护胎儿脑神经推荐14：妊娠34周前早产临床或择期剖宫产术在即（最好在分娩前4h内），推荐应用硫酸镁保护胎儿神经系统。使用方法：硫酸镁4g静脉滴注（30-60min滴完），可以1.0g/h的速度维持静脉滴注至分娩（不超过12h）或不维持给药。3.糖皮质激素促胎肺成熟推荐15：对妊娠24-34+6周，估计1周内早产或早产临产者，推荐使用1个疗程地塞米松或倍他米松。如果1周内未分娩，而再次出现早产表现，可给予第2个疗程，一般不使用第3个及更多疗程。4.抗生素推荐16：不推荐使用抗生素预防胎膜完整的自发性早产。5.产时处理及分娩方式推荐17：对有转诊条件的早产孕妇，转诊到有早产儿救治能力的医疗机构分娩。产程中加强胎心监护有助于识别胎儿窘迫，尽早处理；分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规侧切，液不支持没有指征的产钳助产；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡利弊剖宫产术的利弊，因地制宜选择分娩方式。推荐18：早产儿出生后延长断脐时间≥120s，同时尽快擦干皮肤、保暖。张伟医生的科普号
妊娠中期宫颈长度与早产（二）：为什么妊娠24周前宫颈长度≤25mm如此重要？此为第二篇需向患友们分享的关于妊娠中期宫颈长度与早产关系的研究。????在上一次的分享中，我们重点关注了中国女性妊娠18--22周正常的宫颈管长度情况及其与早产的关系，这一次分享的是1996年由JDIams教授发表在新英格兰医学杂志的一个多中心的研究，这个研究的结果之一“宫颈长度不超过25毫米的妇女与宫颈长度超过25毫米的妇女在妊娠持续时间上的差异显著，并且随着妊娠的进展而继续扩大”被包括美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会（RCOG）及国际妇产科联盟(FIGO)等国内外许多组织制定早产、宫颈机能不全及宫颈环扎相关指南或专家共识所参考、引用。????我们一步步来剖析一下这项研究的结果。????这是一项在美国10家大学附属医院进行的研究，研究的人群是单胎、妊娠约24周和28周时采用经阴道超声测量宫颈长度的女性，研究的主要结果评价指标是35周前早产（图1）。????在这项研究中，2915名女性在妊娠约24周时接受了经阴道超声测量宫颈长度，其中2531名女性在大约28周时再次接受了检查。在24周时接受检查的妇女中，有126例（4.3%）发生了35周前的自发性早产。宫颈长度在24周时平均为35.2mm，28周时平均为33.7mm，早产的相对风险随着宫颈长度的缩短而增加。??我们发现，与上一篇中国女性人群18--22周平均宫颈管长度相比，美国女性人群24周的平均宫颈长度要更短、并且5%分位及10%分位的孕妇宫颈管长度也更短。这两个研究在24周前宫颈长度之间的差异可能得原因也许是香港学者的研究中孕妇测量宫颈管长度孕周更小所致。另外，可以发现初产妇的宫颈相对经产妇更短（图2）。????????当与24周时宫颈长度≥40mm的孕妇相比时，宫颈长度越短，其35周前早产的风险比越高（即早产风险更高），详见（图3）。????24周时，宫颈长度＞25mm的患者与宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠情况比例及比较结果见（图4）。从图中可以看到，宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠的比例明显低于宫颈长度＞25mm的患者。另外，研究发现宫颈长度每增加1mm，早产风险降低约10%。此外，28周时宫颈短于24周的患者早产比例为4.2%，而两次测量无缩短的患者早产比例仅为2.1%。????从（图5）展示24周及28周时，不同宫颈长度在预测35周前早产的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值情况。从中我们可知道：（1）所有孕妇35周前早产比例为4.3%。（2）24周时宫颈长度≤25mm的患者35周前早产的阳性预测值为17.8%，阴性预测值为97.0%。（3）从表中我们也可以看到进行宫颈长度检测中，观察到宫颈漏斗形成的在预测35周前早产的阳性预测值和阴性预测值与宫颈长度≤25mm相当。这个研究同样提示我们除关注宫颈长度外，同时关注宫颈漏斗形成的情况亦十分重要。李锦波医生的科普号
哪些原因可能会诱发早产？怀胎十月，瓜熟蒂落，是每个孕育宝宝的家庭都希望的圆满结果，然而因为种种原因，有些宝宝尚未足月就提前降生，这种现象在医学上称为早产。我国目前对早产的孕周界定是，妊娠达到28周但不足37周的分娩。根据早产的发生时间，可分为早期早产（孕28～31+6周）、中期早产（孕32～33+6周）和晚期早产（孕34～36+6周）。根据发生原因的不同，早产可以分为自发性早产和治疗性早产。自发性早产是指未足月自发出现宫缩和宫口扩张，导致胎儿提前娩出；治疗性早产是指母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，为保证母婴安全而提前终止妊娠。由于早产儿全身各系统功能发育尚不成熟，出现健康问题的风险远超足月儿，所以，了解早产原因，进一步降低早产风险，是非常有必要的。哪些原因可能会诱发早产？早产的危险因素很多，主要分为母体因素和胎儿因素两大方面。1、母体因素①既往病史：有早产史、反复流产史、晚期流产史，或妊娠间隔时间过短等情况。②子宫异常：如双角子宫、子宫颈长度过短、纵隔子宫、子宫颈松弛、子宫肌瘤等，这些异常可能影响胎儿正常发育并导致早产。③妊娠合并症：如妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、甲状腺疾病、妊娠糖尿病等，有这些情况也易出现早产。④感染：尤其是绒毛膜羊膜囊的感染、下生殖道感染等，是导致自发性早产的重要因素。⑤宫腔过度扩张：如双胞胎、三胞胎等多胎妊娠，羊水过多等导致子宫的宫腔压力高，子宫肌肉伸展过度，也是早产的常见原因。⑥胎盘及脐带因素：胎盘功能不全、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、脐带扭转等情况，也容易引发早产。⑦不良生活习惯：如酗酒、吸烟、长期熬夜、饮食无规律等，会加大早产几率。2、胎儿因素如存在先天异常、生长受限、胎儿感染和胎儿窘迫等。此外，早产还与孕期劳累颠簸、情绪经常波动、精神过度紧张、体重过轻或过重等密切相关。针对可能出现早产的情况，大家在孕期要做好高危妊娠筛查，一旦出现了异常症状，一定要及时就医。王凌医生的科普号