百色市人民医院

3D-CT在颅骨凹陷性骨折诊疗中的应用研究广西百色市人民医院神经外科 韦以存 李廷阳 杨军克摘要 目的：根据临床体会探讨3D-CT在颅骨凹陷性骨折诊疗中的应用价值。方法：对30例初诊颅骨凹陷性骨折患者进行病变区域3D-CT扫描，根据检查结果决定下一步的治疗方案。结果：3D-CT图象可以立体、直观、清晰、多角度地显示颅骨解剖结构以及骨折分型。结论：3D-CT在临床上的应用，减少了开颅的盲目性，提高了手术的安全性，有很高的临床实用价值。关键词 颅骨骨折 三维重建成像 手术治疗颅骨骨折在临床上是一种常见病和急诊病，许多病人有生命危险。颅骨解剖关系复杂，结构重叠多，常规X线照片及二维CT扫描诊断颅骨骨折有一定的局限性。螺旋CT三维重建（3D-CT）不仅能够准确无误地诊断有无颅骨骨折，而且能全方位观察颅骨骨折的走行方向，移位情况以及邻近结构的损伤情况。根据检查结果，为制定合理的治疗方案提供可靠的依据。1． 临床资料 本组30例，均为经X线平片或普通CT扫描初诊为颅骨凹陷性骨折患者，其中男22例，女8例，年龄2～48岁，平均27.8 岁。开放性损伤18例，合并脑挫裂伤12例，硬膜外血肿8例，骨折区位于中线11例。 检查方法：患者在进行三维重建检查前，常规进行X线平片和普通CT检查进行初步诊断。采用TOSHIBA XVISION/EX螺旋CT机型，先扫颅骨侧位定位片，确定扫描范围，层厚3mm，螺距1.3，行一次性螺旋扫描，同时保留原始数据，后行1.5mm间距薄层轴位重建，选择3D软件中的表面阴影遮盖法，进行3D重建，最低阈值选择200HU，选择显示最佳病变的图象并保存。同时行二维冠状、矢状和任意斜面重建。 治疗方法：30例患者均得到确切的诊断。骨折凹陷1cm 22例，合并脑挫裂伤12例，硬膜外血肿8例，骨碎片刺入脑内10例，中线部位8例，均行手术治疗，其中：单纯复位4例，凹陷区旁钻孔撬起骨折片；游离复位8例，在凹陷区四周钻孔，锯下整个凹陷骨折块，敲打骨片至正常颅骨弧度，然后放回骨窝，边缘固定；游离碎片去除原位一期植骨或用钛钢板一期修补10例。2． 结果 所有病例于出院时进行复查头颅CT平扫以评定近期效果，远期效果依据随访情况进行判断。结果显示全部所有病例近期效果满意，15例颅骨整复患者随访3～36个月外观恢复良好，X线或头颅CT检查显示骨性愈合，无骨质吸收及死骨存在；5例钛钢板修补患者内修补材料固定牢靠，无头皮下积液及异物反应，患者无不适现象。 A1 A2 B1 B2 B3 图A1-2 男，45岁，顶枕骨凹陷性粉碎性骨折。A1 二维CT骨窗；A2 3D-CT； 图B1-3 男，2岁，顶骨凹陷性骨折合并脑挫裂伤。A1 二维CT骨窗；B2 3D-CT；B3 颅骨整复术后。3．讨论 近年来，由于CT、MR在临床上的广泛应用，已使颅脑疾患的定性，定性诊断能力和准确性有了很大的提高，神经外科的发展也因此得到了极大的促进。然而，传统的CT影象为二维图象，提供二维平面的信息。放射科和神经外科医生在将其应用于临床（如对病变进行空间定位和作出手术计划）时，需要在脑子里对这些二维信息进行整和，通过一个空间思维综合过程建立起想象中的三维立体图象。这即使对一个有经验的医生来说有时也是困难的。并且，由于每个人的思维方式和抽象能力的不同，对病变的理解就可能产生一些偏差和分歧，这些都将对颅脑外科手术所要求的“精确性”产生不利的影响。三维CT则是将上述思维过程由特殊设计的计算机软件完成，将CT横断扫描获得的信息经计算机处理，重建成为三维立体图象。它可以客观、真实地反映兴趣部位的立体空间结构，使神经外科医生能够直观地了解病变在三维空间上的大小、形态和位置（1）。 颅骨骨折是颅脑损伤中常见的疾患。如果骨折面积小于5cm直径，深度不超过1cm，未伴随有神经缺损症状和体征，亦无手术之必要。若凹陷骨折过大过深，伴有静脉窦或脑受压征象时，则应手术整复或摘除陷入之骨折碎片（2）。X线摄片及二维CT平扫是诊断颅骨骨折最基本的手段，但由于颅骨解剖关系复杂，结构重叠多，故检查出的结果有一定的局限性，尤其是需要手术治疗的凹陷性骨折病例，更需要有清晰、直观的图象，为临床医生制定手术方案提供可靠、切实的临床资料。螺旋CT三维重建技术是一种较新的影象学技术，它能够立体、直观、清晰、多角度地显示颅骨解剖结构以及骨折分型，其图象较清晰，弥补了X线和二维CT的的不足，在不增加X线扫描剂量的前提下，可作多方位立体重建，既方便患者，也为临床诊断和治疗提供了很大的帮助（3）。本组病例均确诊为颅骨凹陷性骨折，螺旋CT三维重建清晰显示颅骨骨折区的范围及深度。有时甚至可以显示较小骨折碎片刺向脑内的情况，且能从任意角度观察骨折区。同时再结合二维CT平扫所显示的脑组织损伤程度，就可以更完备的了解颅脑损伤的程度，为制定合理的治疗方案提供可靠的依据。 针对于螺旋CT三维重建的图象提供的颅骨凹陷性骨折类型和程度，我们制定了相应的手术方案，选择适当的手术方式和入路。骨折区域较小且下陷较浅的，我们采用于凹陷区旁钻孔撬起骨折片；对于骨折区碎片较少，且凹内面较平整的患者，我们采用了于骨折区四周钻孔，然后锯开取整块骨折区的方法，经敲打塑形满意后将骨瓣复位，由此可以避免将骨碎片分块取出后再复位造成的不稳定，或碎骨去除后颅骨缺损现象，免除二次修补手术之苦。在处理功能区或静脉窦上的凹陷性骨折，尤其是发现有颅骨碎片向脑内刺入的情况，我们采取先将骨刺周围或非重要功能区的骨碎片小心去除或咬除，最后再将骨刺完整取出，这样，避免了因盲目粗暴动作导致的脑损伤加重，同时减少了静脉窦出血。对于开放性凹陷性骨折，碎骨较多，无法作一期植骨，且经济条件许可的，我们将碎骨去除，再用钛钢板塑形后进行缺损处修补，取得良好的手术效果。 在工作中，我们发现颅骨骨折的三维图象重建还存在以下问题需进一步解决：（1）图象的清晰度与CT的扫描层厚度密切相关，层厚小于3mm图象清晰，大于3mm重建图象中出现阶梯状，对细小的碎骨片显示不清；（2）三维CT影象未能显示骨折处的脑组织改变，而二维CT影象却显示良好。这点临床医生们选择检查手段时要引起足够的注意。如能两者相结合，既显示骨折部位的空间位置关系，又显示局部脑组织情况，对临床医生依此制定治疗计划，更具重要价值。参考文献：1． 赵亚伟，纪盛章 CT三维重建技术在神经外科手术计划中的应用. 中华神经外科杂志，1996，3：116～1182． 王忠诚主编，神经外科学（第1版）. 武汉：湖北科学技术出版社1998：313～3143． 李新胜，姜建威，侯海燕 多层螺旋CT三维重建在骨关节损伤方面的临床应用. 临床放射学杂志，2002，21卷（11）：883～885

胼胝体损伤的诊治体会[摘要] 目的 探讨胼胝体损伤的临床症状及影像学表现特征。方法 对6例胼胝体损伤患者的临床表现、影像学表现进行回顾性分析。结果 6例病人表现出来的临床症状与头颅CT检查结果不符，经进一步行MRI检查，发现胼胝体区域有不同程度的损伤。结论 胼胝体损伤临床上较少见，但症状较重。诊断主要依据CT、MRI，后者更加准确和特异。患者经治疗，预后良好。[关键词] 胼胝体 损伤 诊治 胼胝体位于大脑纵裂的底部，且与侧脑室顶部相邻，故其损伤的发生率极低。但其作为联系两侧大脑半球的最大联合纤维，即使损伤灶较小，也常引起较严重的临床症状。因其损伤多为非出血性，故CT诊断的阳性率极低，临床上给人以影像学表现与临床症状不符的感觉。随着MRI的应用，越来越多的胼胝体损伤患者被明确诊断，获得及时治疗，从而提高了疗效。为提高对该病的认识及诊治水平，作者将本院收治的6例胼胝体损伤患者，对其临床表现、影像学特点及治疗结果作总结分析如下。1、 临床资料1、 1 一般资料 本组共6例，其中男5例，女1例，年龄5～36岁，平均23.7岁；均有明确的头部外伤史，其中交通伤4例，高处坠落伤2例；损伤病灶位于胼胝体压部4例，体部2例，其中孤立性胼胝体损伤1例，其他5例均合并有多发脑挫裂伤，脑内小血肿以及蛛网膜下腔出血；6例均为胼胝体非出血性挫伤。 1、 2 临床表现 6例病人伤后均有不同程度的意识障碍，失语3例，双侧瞳孔不等大2例，视力下降2例，偏瘫3例，锥体束征阳性3例，记忆力下降、健忘2例。1、3 影象学表现 6例病人入院后均行头颅CT检查，发现脑内有多发挫裂小病灶，合并脑内小血肿及蛛网膜下腔出血5例，但均未见胼胝体区域形态及密度有明显异常。1例头颅CT显示全脑组织形态及密度未见异常。因其影像学表现与临床症状不相符，故均头颅MRI检查，显示胼胝体损伤区域形态略肿胀，呈片状长T1长T2信号，在MRI轴位T1W1及T2W1上病灶均能被明确显示，但以矢状位T2W1显示病灶范围更加清晰。 附图1 附图2 附图3 附图4附图1 头颅CT平扫示全脑组织形态及密度未见异常。附图2 头颅MRI轴位FLASH显示胼胝体压部病变呈高信号表现。附图3、4 头颅MRI矢状位T2W1清楚显示胼胝体压部病变范围。2、 治疗结果 所有病例均给予适量脱水、降颅压，营养脑细胞，维持酸碱、水电解质平衡等治疗，病情稳定后行高压氧等康复治疗。全部病例意识恢复清醒，2例遗留有轻度的肢体功能障碍。3例病人1个月后复查头颅MRI示胼胝体病灶消失。 3、 讨论 胼胝体位于大脑纵裂底部，由联合两侧大脑半球新皮质的纤维组成。人类的神、情感以及各种认知活动，大都需要双侧大脑半球的交流及综合，如需两侧大脑半球共同参与的学习、记忆、感觉、协调等功能，所以胼胝体的损伤就会引起相应大脑半球失连接的症状﹝1﹞。颅脑挫裂伤很少单独累及半球深部的白质联合纤维，而胼胝体位于大脑纵裂的底部,与侧脑室顶部相邻，故胼胝体损伤的发生率极低，而孤立性胼胝体损伤则更少见。本病常伴发于脑部其他部位的损伤病变。本组有5例同时合并多发脑内小挫裂伤、脑内小血肿及蛛网膜下腔出血。本病多发生于交通伤，可能为头部受到旋转、扭曲及高速运动的加速性暴力或突发的减速性暴力作用时，因剪应力而致两侧大脑半球之间白质联合结构中的神经轴索损伤。胼胝体损伤常见于体部及压部，可能与交通伤中头枕部直接受力多见，且胼胝体该部位较肥厚，前后径相对大，承受的暴力波冲击作用较强有关。而胼胝体前端的嘴部相连终板，位置隐蔽且较狭窄，一般不易受损伤。 胼胝体损伤的临床症状与体征和其病理特点及合并的脑损伤程度密切相关。根据其联系纤维的不同，胼胝体各部位损伤可出现相应的临床表现：膝部与额叶相连，故膝部损伤可出现精神症状，如嗜睡，烦躁不安，多言语或性情改变等；体部与两侧的各脑叶均有纤维联系，其损伤可表现为失语、面肌麻痹、表情淡漠等；压部相接枕叶，紧邻中脑上丘，可能与视觉传导有关，故压部损伤病人大多有视觉障碍，以同向偏盲多见。值得注意的是，此处病变有时也会出现瞳孔异常表现，应与脑疝区别，可能由于胼胝体压部受损伤，中脑顶盖前区受到压迫或者血性刺激所致病变侧瞳孔的改变。压部损伤还可出现双下肢功能障碍，失语，失读等症状。胼胝体广泛性损伤则症状较多，缺乏胼胝体病变的定位体征，可有不同程度的情绪异常，人格改变及运动障碍等，但往往被伴发的其它部位的脑损伤的表现所掩盖﹝2﹞。本组6例病人伤后均有不同程度的意识障碍，失语3例，双侧瞳孔不等大2例，视力下降2例，偏瘫3例，锥体束征阳性3例，记忆力下降、健忘2例。由于胼胝体损伤多为非出血性，故MRI诊断敏感性优于CT,且以T2W1显示为佳﹝3﹞。本组6例病人入院后均行头颅CT检查，发现脑内有多发挫裂小病灶，合并脑内小血肿及蛛网膜下腔出血5例，但均未见胼胝体区域形态及密度明显异常。1例头颅CT显示全脑组织形态及密度未见异常。因其影像学表现与临床症状不相符，故均头颅MRI检查，显示胼胝体损伤区域形态略肿胀，呈片状长T1长T2信号，在MRI轴位T1W1及T2W1上病灶均能被明确显示，但以矢状位T2W1显示病灶范围更加清晰（如附图所示）。MRI是迄今能够显示胼胝体非出血损伤性病变的最好影像学检查手段，不仅对颅内微小病变可以敏感显示，且能够多方位地显示病变。我们认为，当发现患者临床症状与影像学表现不相符时，尤其是头颅CT检查未见异常而患者有意识障碍等的，应考虑有或合并有胼胝体损伤的可能，应及时进一步行MRI等检查，以免漏诊。 胼胝体的供血源于两侧大脑前动脉的胼周短小动脉，独特的供血特点使之不易缺血和灌注降低﹝4﹞ ，故经积极治疗，大部分病人预后均良好。本组所有病例经给予适量脱水、降颅压，营养脑细胞，维持酸碱、水电解质平衡等治疗，病情稳定后行高压氧等康复治疗。全部病例意识恢复清醒，仅2例遗留有轻度的肢体功能障碍。1个月后随访，所有病例均能生活自理。3例病人1个月后复查头颅MRI示胼胝体病灶消失。 参考文献：﹝1﹞.Yasuda Y,Watanabe T,Tanaka H,et al.Amnesia following infarction in the right retrosplenial region.Clin Neurosurg,1997,99:102～105.﹝2﹞.Suzuki K,Yamadori A,Endo K,et al.Dissociation of letter and picture naming resulting from calloal disconnection.Neurology,1998,51(5):1390～1394.﹝3﹞.沈天真,陈星荣.中枢神经系统CT和MRI[M].上海:上海医科大学出版社,1992.250.﹝4﹞.Moody DM，Bell MA，Challa VR. Features of the cerebral vascular pattern that predict vulnerablility to perfusion oroxygenation deficiency: an anatomic study [J] . Am J Neuroradiol,1990,11(3):431～439.