南宁市第一人民医院

胆囊结石、胆囊良性息肉是临床常见的胆囊良性病变，近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%。临床以手术治疗为主，因部分患者担心胆囊切除后会给以后生活带来影响，强烈要求行保胆手术，因而各种保胆手术应运而生。腹腔镜微创保胆取石术适应症：术前均常规经彩超行胆囊收缩功能测定，胆囊收缩率≥50％，胆囊壁厚在3 mm 以下，患者无手术禁忌症。不建议行保胆取石手术，包括：①胆囊壁厚＞5 mm ；②弥漫型腺肌症；③胆囊腔消失。其中急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔，为保胆取石术的禁忌症。内镜微创保胆手术的术后处理---抗结晶治疗（至少6月）：口服牛磺熊去氧胆酸胶囊（滔罗特）+中药胆宁片，可有效降低胆囊结石复发。具有适应症的胆囊结石患者，行腹腔镜、胆道镜（胆道软镜或硬质胆道镜）联合保胆取石术，具有微创优势，术中创伤小、出血量少，术后恢复快、并发症少，术后预防性用药，可减少术后结石复发机率。 手术主要步骤：（1）腹腔镜下检查，切开胆囊，胆道镜检查、网篮取出结石；（2）胆道镜检查无结石残留；（3）止血、腹腔镜下缝合胆囊切口。（4）将结石取出腹腔外，关闭腹腔穿刺孔（附手术照片）

肝脏局灶性结节性增生(focal nodularhyperplasia，FNH)是肝脏内由组织学正常（或接近正常）的肝脏细胞形成的良性结节，约占所有肝脏原发肿瘤的8％，发病率在肝脏良性病变中居第二位，仅次于肝血管瘤。FNH是由Endmondson在1958年最先报道，之前常被误诊为肝腺瘤、胆管肝细胞错构瘤、局灶性结节性硬化等。其确切病因目前仍不十分清楚，多数学者认为它是肝细胞对局部血管异常产生的一种反应性增生性改变，而非真正意义上的肿瘤。FNH与口服避孕药之间的联系尚无定论，口服避孕药的使用并不会增加FNH的发病率，但可能会促进FNH的生长。FNH的病理分为经典型和非经典型两大类:经典型特征有：(1)异常的结节样结构；(2)畸形的血管：(3)增生的胆管。病灶切面中央可见星状的癜痕纤维组织，形成间隔向四周放射而分割肿块。非经典型又可分为毛细血管扩张型、混合性增生及腺瘤样型、细胞不典型三类。病变可以缺乏异常结构的结节或畸形的血管，但增殖的胆管总是存在的。多数表现为不均质的腺瘤样，轮廓不清，几乎所有病灶均缺乏肉眼可见的瘢痕。绝大多数FNH患者没有症状，而是偶然发现肝内的占位性病变而就诊，只有不到1／3的病人有轻微的上腹部疼痛、不适或者腹部肿块等临床表现。FNH的术前诊断主要依靠影像学检查，有学者对照病理结果与影像诊断，发现70%左右的FNH经影像学可以确诊，而经影像确诊的病例几乎均为经典型FNH。虽然病理学诊断是金标准，但肝穿刺活检价值有限，因为影像学不典型的FNH往往镜下表现也不典型。超声造影检查可以呈现病灶在动脉期和门静脉期的持续增强现象，这是FNH与肝腺瘤及肝癌的重要鉴别点。FNH病灶在CT增强扫描的动脉期有快速、显著、均匀的强化，延迟期多为等密度，可以显示明显的中央瘢痕。MRI的敏感性及特异性最高，FNH典型的MRI特征有：病灶除瘢痕之外信号均匀；动脉期明显增强；瘢痕T1呈低信号、T2高信号，动脉期和门静脉期无增强、延迟期增强(部分病灶门静脉期可增强)。血管造影显示FNH病灶为多血管肿块，其特征性表现是中央动脉供血并向周边放射性灌注，肝实质期染色均匀，门静脉期呈现充盈缺损。FNH为良性非肿瘤性病变，一般不会恶变，如果MRI等影像检查显示为典型FNH影像学表现，结合无肝炎病史，肿瘤标记物AFP、CA199正常，临床即可诊断FNH，如果患者没有临床症状可以定期随诊观察。长期随访研究显示，FNH在保守治疗过程中病灶并不增大，甚至部分病人停用口服避孕药后病灶减小或消失。FNH破裂出血也较少见,80％以上的FNH破裂出血病例的病灶>5cm，可能提示>5cm的FNH病灶破裂出血的风险明显增大，手术切除这样的病灶或许是最合适的。Terkivatan认为直径>4cm的FNH由于压迫周围组织或者肝被膜，往往会引起腹部症状。因此直径>4 cm、同时有症状的FNH也是有手术指征的。FNH的手术指征应为：（1）随诊观察期间FNH病灶进行性增大者（2）FNH诊断明确，但临床症状较明显的，尤其病灶大于4cm的（3）FNH诊断明确，但有破裂出血风险（病灶超过5cm）（4）FNH诊断不能明确，不能排除肝腺瘤及肝癌的情况。具有手术指征的情况下，手术切除仍是首选，但对于肝脏深部或中央型小于3cm的肿瘤，射频消融或微波消融可以取得等同手术的治疗效果，创伤却减少很多，可以优先选择。对于不能耐受手术的病人，利用FNH往往是由单一动脉供血的特点，行导管动脉栓塞也是安全有效的替代治疗手段。

1.肝血管瘤概述2.肝血管瘤手术治疗方法3.肝血管瘤微波消融术适应症＆禁忌症4.经B超引导下肝血管瘤微波消融技术要点5.肝血管瘤微波消融并发症6.肝血管瘤微波消融原理及优势（具体描述如下）1.肝血管瘤概述肝血管瘤是一种常见肝脏良性肿瘤疾病，发病率为5％～7％，占全部良性肝肿瘤的73％。依肿瘤直径大小，肝血管瘤可分为三级。直径＜4cm者称小血管瘤，5～10 cm者为大血管瘤，＞10cm者称为巨大血管瘤。近几年随着人们健康意识加强，常规体检不断普及，此种疾病检出率日益提高，大多数肝血管瘤体积较小且无症状，少数患者症状可表现为上腹胀闷、进食后饱胀、嗳气等，一般无须治疗，临床上多建议定期复查。但对于生长增大迅速、体积较大的肝血管瘤或出现诸如贫血、出血、黄疸、血小板减少、低纤维蛋白原血症等并发症，以及诊断不明确、不能排除恶性者，则需要进行治疗干预。2.肝血管瘤手术治疗方法目前常用的治疗方法包括：外科切除（血管瘤切除术）、肝动脉结扎术、经皮肝动脉介入栓塞（TACE）、微波固化术、射频治疗、类固醇治疗等，以及微波消融联合介入栓塞治疗（如经皮微波消融+肝血管瘤动脉平阳霉素碘油栓塞）等。外科切除是目前肝血管瘤治疗最常用的方法，具体手术方式包括肿瘤剔除、血管瘤结扎、肝段切除甚至进行肝脏移植等。但手术切除相对风险高、创伤大、术后并发症多，治疗时间长，患者普遍心理压力大。尤其对肿瘤直径较大、位置复杂以及多发性病灶难以下手，手术指征目前尚有争议。近几年，随着医学技术的广泛应用，微创技术被广泛应用于临床治疗中，微波消融术是肝胆外科一种常见微创技术。3.肝血管瘤微波消融术适应症＆禁忌症随着微波消融技术的发展和医生向新领域的不断开拓，目前微波消融治疗肝血管瘤的适应症逐渐变宽。即肝血管瘤微波消融术适应症主要有：（1）肝血管瘤瘤体直径＞5cm，伴有肝血管瘤所致的临床症状；（2）有症状的单、多发肝血管瘤，直径＜10cm；（3）在随访过程中，生长速度较快的肝血管瘤；（4）对肝血管瘤有严重心理障碍；（5）瘤体迅速增大，诊断不明确者，尤其不能排除恶性肿瘤；(6)出现继发于肝血管瘤的并发症，如血管瘤破裂出血、严重的血小板减少、贫血等；（7）长期从事剧烈活动容易导致血管瘤破裂；（8）手术治疗后残留或复发的肝血管瘤。（9）肝血管瘤位于肝脏边缘，可能易于引起破裂的；肝血管瘤微波消融术禁忌症有：（1）全身情况较差，不能耐受有创操作者；（2）严重凝血功能障碍者；（3）巨大的海绵状血管瘤，局部解剖关系不清。4.经B超引导下肝血管瘤微波消融技术要点通常采用气管内全麻醉下手术，麻醉起效后，常规消毒铺无菌巾，取1-２个微波穿刺电极（天线）在B超声引导下经皮穿刺进针，根据肝血管瘤与周围脏器的关系、消融面积，合理布针，并选择合适的消融功率和时间，通常输出功率60~90 W，作用时间5~10min。通过B超监测进行调整消融针深度及位置、消融次数，直到瘤体完全塌陷、碳化。通过多电极、多位点、多平面叠加消融，可望达到完全覆盖消融。另外肝血管瘤微波消融方法还有：（1）腹腔镜下微波治疗；（2）开腹微波术；（3）微波消融联合介入治疗。5.肝血管瘤微波消融并发症较常见并发症的有：皮肤灼伤、腹腔出血、肝脓肿形成、气胸等。而急性少尿型肾功能不全较少见但需关注。因此，术中及术后用碳酸氢钠静滴以碱化尿液，有利于减少急性少尿型肾功能不全的发生。6.肝血管瘤微波消融原理及优势微波消融是治疗肝脏占位性病变有效的微创方法。微波消融治疗肝血管瘤原理是利用微波电极间高频电磁场引入肝血管瘤体内，引起瘤体内电介质的分子、离子互相摩擦、碰撞而产生热能，是电极中心部温度可达60℃～100℃，临近部位可达45℃，即通过微波产生高热使瘤体组织蛋白质迅速发生变性凝固，从而导致组织的不可逆性坏死。具有安全性高、并发症少、操作简单、疗效肯定、创伤性小等优点。随着微波消融设备的更新完善、经验的逐渐积累和治疗方案选择的个体化，微波消融有望成为肝血管瘤的首选治疗方法之一。根据肝血管瘤的血供特点选择微创联合的治疗方法能够相互补充单一治疗的不足，可充分发挥各自的优势，如肝血管瘤栓塞与微波消融联合治疗能互补不足，达到微创治疗的效果，可望提高特殊部位或巨大肝血管瘤治疗的效果。总之，肝脏血管瘤微波消融既有外科切除术的彻底性，又有相对微创性，同时微波消融操作简单、微创、恢复快、患者生活质量高，因而，非常有潜力成为肝脏良性肿瘤的首选治疗方法之一。