钦州市第二人民医院

微创心血管外科在保证手术安全和质量的前提下, 减少损伤, 加快康复, 有益于患者而成为未来心血管外科的发展方向之一。随着科学技术的迅速发展, 使得微创技术在心脏外科的应用成为可能。现阶段的微创心血管外科手术包括胸部小切口技术、非体外循环手术、心血管外科介入手术、胸腔镜手术以及机器人手术等。而外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从解剖学和临床角度进行综合评价。1 胸骨正中劈开切口（median sternotomy，ms） 它可较好地显露心脏的大部分结构，特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路和房间沟后左心房入路，左心腔内的手术操作（如二尖瓣，左心房病变）也可以获得较好的暴露。可见，不但大部分心脏手术均可经ms完成，而且一旦术中发现了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，ms尚有其它优点:（1）切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并发症明显减少;（2）操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;（3）与早年的双侧开胸切口（blt）相比，切开经过的结构较少，损伤较blt小。 由于ms以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科手术切口”。但是，临床经验表明，ms也同样存在许多不足之处。包括:（1）切口上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤切口过长、过高，美容效果不理想;（2）由于该切口使整个前纵隔和大部分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较blt小，却仍然较大;（3）胸骨创面和术野较大，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;（4）术中牵引可能致第1、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤;（5）老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后可能发生胸骨裂开;（6）婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;（7）术后长期留有钢丝，影响工作及生活；（8）发生其它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等。 ms这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近年来有不少学者试图采用其它手术入路替代ms的原因之一。2 微创小切口（minimally invasive approach，mia） 小切口（minorapproach，ma）手术，有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。ma命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这类手术入路的长度较以往的blt、lt及ms短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ，增加了ma的显露难度。 目前用于临床的ma包括:胸骨旁切口、部分胸骨劈开切口 和侧胸壁小切口三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换,左侧胸骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和vsd手术。但这种入路有以下不足之处:（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生不良的影响。（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响手术的安全性。（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困难。 由于部分胸骨劈开切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切断，当牵引切口时，可能造成相应水平的肋间结构的撕裂伤。此外，这种切口自身的操作较ms复杂，有时尚需要切断ita。由此可见，部分胸骨劈开切口虽然长度较ms短，而其美容效果、损伤程度有时却并不明显优于ms。 除了以上的各类ma外，另有采用了双侧ma进行冠状动脉旁路术。左侧采用第三肋间ma，用于ita的吻合，右侧则于下位胸骨旁至腹部作胸腹联合ma，用于胃网膜右动脉的吻合。这种手术较ms下的冠状动脉旁路术损伤小，但无法常规建立体外循环，另一方面，过多的切口显得较为繁琐。此外尚有采用了横行小切口，其操作类似于blt。这种切口的皮肤切口虽较短，但术中仍需很大的牵引方可将胸廓牵开，因此，与blt相似，切口外的胸壁结构因牵引而致的损伤将不可避免。3电视胸腔镜心脏手术 由于心脏外科手术操作的特殊性，在现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。ma手术有切口小，较美观，术野小，损伤较小等优点。将插管移到股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使用这种方法应该非常谨慎。3 存在的问题 综上所述，目前临床上所采用的上述各种心外科手术切口均有各自的缺点。在各种技术条件较为完备的，某一手术的实施，可以通过多种手术入路来完成。从病人的角度来讲，ma更易于接受。近年来，尽管有不少种类的ma被用于临床，但是有时效果并不十分满意，主要原因在于:（1）大部分ma并不满意，没有达到在保证良好显露的前提下，尽量使损伤最小、切口最美观的目的;（2）每种ma的手术适应证不明确，切口的利用效率低;（3）每种具体的心脏手术的最佳入路不明确，不能得到最佳的效果;（4）可供选择的手术入路较少，有些心脏手术使用现有的ma不能得到满意的治疗;（5）现有关于ma的报道均为临床经验的总结，缺乏系统的应用解剖学研究，在临床中尚未能被规范化应用。以上问题的解决，对心脏外科ma手术的应………………………………………… 查看全文。。。用有重要的意义。

人工心脏瓣膜的种类及其特性 机械瓣膜:目前临床应用的主要是双叶瓣。双叶瓣既然作为机械瓣最新的一代，应该在其设计中体现了几十年的机械瓣研究成果，达到最佳的临床效果。目前临床应用较多的有进口的ST·JADEMEDICAL瓣、CARBOMEDICS瓣、ATS瓣、SORIN瓣，国产双叶瓣也已应用于临床。一般而言，其机械耐久性可达30～100年；进行耐疲劳试验，瓣膜关闭活动可达40亿次，其劳损程度在安全范围，相当于140年的寿命，但是机械瓣膜置换术后需要终生服用抗凝药物。在其正常的启闭活动中，会产生一种高于正常心音的声响，称为人造瓣膜声响，安静状态下病人可以清晰听见，但目前常用的机械瓣膜声响轻微。 生物瓣：生物瓣为中心血流型，具有良好的血流动力学性能，多数病人不必终生抗凝；血栓栓塞发生率低，与瓣膜有关的合并症明显低于机械瓣。生物瓣膜植入人体后多数在20年左右钙化、衰坏，近年来随着生物瓣质量改进，生物瓣的应用又呈上升趋势。生物瓣可分为两大类，同种瓣与异种瓣。目前临床应用的异种生物瓣主要包括猪主动脉瓣及牛心包瓣二类，因此适用于65岁以上的老年病人，有生育愿望的育龄妇女及右心系统瓣膜（如三尖瓣）替换。同种生物瓣使用寿命多较异种生物瓣长，目前多用于复杂先天性心脏病的畸形纠正及瓣膜性心内膜炎的换瓣治疗。 人造心脏瓣膜植入体内后引起血栓形成，是一个最为严重的合并症，也是至今未能解决的一个问题，任何人造心脏瓣膜植入后，不可避免的均有可能发生血栓形成，仅是程度不同而已，这也是人造与天然瓣膜最大的差距。

许多女性对这位“好朋友”的感觉都是又爱又恨，确切地说它不是你每个月翘首期盼的对象，但是如果它姗姗来迟，你又会变得焦躁，坐立不安。女性的月经周期、经血量、经血颜色是非常独特的女性健康信号，它们微小的变化有可能是你的内分泌失调、炎症等疾病的体现。以我院妇科专家数十年的临床经验提出女性常见阴道异常出血症状应警惕可能出现的妇科疾病、更是许多妇科肿瘤的临床表现。 症状1：月经量明显增多，比平时的量增多一倍甚至更多，伴有大血块，突然站起时，大量经血涌出，严重时出现头晕、眼花、浑身无力等贫血表现。可能原因：放置节育环引出的出血、子宫肌腺症、排卵型功能失调性子宫出血。 症状2：周期不规则的阴道出血，时有时停，时而量多，量多时、时少。可能原因：无排卵型功能性子宫出血、早期的子宫内膜癌。 症状3：阴道出血连绵不断，中间没有干净的时候，出血量可多可少。可能原因：生殖道恶性肿瘤、宫颈癌或子宫内膜癌 症状4：阴道不规则的出血外还伴有白带增多、颜色异常（黄色、咖啡色、绿色等），有臭味。可能原因：晚期宫颈癌、子宫内膜癌、黏膜下子宫肌瘤合并感染。 症状5：每月月经按时，只是月经量明显增多，月经持续时间延长。可能原因：子宫肌瘤。症状6：生育年龄的妇女在妊娠期间阴道出血。可能原因：流产、宫外孕、葡萄胎。 症状7：快要绝经时的阴道出血。可能原因：无排卵型功能失调性子宫出血、恶性肿瘤。 症状8：同房或做妇科检查有阴道出血，颜色鲜红，2-3天后出血可以自己停止，但通常不伴有腹痛。可能原因：晚期宫颈癌、宫颈息肉、严重的宫颈糜烂、黏膜下子宫肌瘤。 症状9：月经前后点滴出血，持续数日，导致整个月经期持续十几天甚至更久。可能原因：放置节育环的副作用。 症状10：绝经后阴道出血，出血量很少，持续2-3天。可能原因：绝经后子宫内膜脱落引起的出血、老年性阴道炎出血。 症状11：绝经后阴道出血，出血量比较多、持续不净或反复出血。可能原因：子宫内膜癌（出血离绝经的时间越长，越可能是恶性肿瘤，例如绝经后5年出现出血比绝经后半年出血要危险得多）。 症状12：阴道间隙性排出血水，有时伴有很难闻的异味。可能原因：输卵管癌