中医科

肥胖不仅影响形体美，而且给生活带来不便，更重要是容易引起多种并发症，加速衰老和死亡。难怪有人说肥胖是疾病的先兆、衰老的信号。 大多数人是从美学的观点关心自己的体重，而医学界则已清楚地认识到，肥胖会引起多种并发症，肥胖病是对人类健康和生命的最大威胁。肥胖主要会引起： 高血压 肥胖者高血压的并发率可高达46.3%，这也是肥胖者高死亡率的重要因素之一。 糖尿病 肥胖是糖尿病的危险因素。虽然不是所有肥胖者都会并发糖尿病，但肥胖者并发糖尿病的病例却很多。 高脂血症 大部分肥胖病人会出现脂代谢紊乱的现象，出现高胆固醇血症，高甘油三酯血症等。一、是健康长寿之大敌据统计肥胖者并发脑栓塞与心衰的发病率比正常体重者高一倍，患冠心病比正常体重者多二倍，高血压发病率比正常体重者多二～六倍，合并糖尿病者较正常人约增高4倍，合并胆石症者较正常人高四～六倍，更为严重的是肥胖者的寿命将明显缩短。据报导超重10％的45岁男性，其寿命比正常体重者要缩短4年，具日本统计资料表明标准死亡率为百分100％，肥胖者死亡率为127.9％。 二、影响劳动力，易遭受外伤 身体肥胖的人往往怕热、多汗、易疲劳、下肢浮肿、静脉曲张、皮肤皱折处患皮炎等，严重肥胖的人，行动迟缓，行走活动都有困难，稍微活动就心慌气短，以致影响正常生活，严重的甚至导致劳动力丧失。 三、易发冠心病及高血压 冠心病 肥胖使体力活动减少，导致冠状动脉侧支循环削弱或不足，进而诱发冠心病。 胆石症、痛风 肥胖者与正常人相比，胆汁酸中的胆固醇含量增多，超过了胆汁中的溶解度，因此肥胖者容易并发高比例的胆固醇结石。痛风患者大多是习惯于高蛋白饮食的肥胖者。 增生性骨节炎 肥胖者并发脊柱增生性病变最为常见，其次是并发髋关节、膝关节之增生性病变，这是肥胖者常常感觉腰痛、腿痛的原因。 子宫癌 肥胖不仅是心脑血管疾病的祸害，也是子宫癌的诱发因素。研究表明，肥胖已成为妇科肿瘤尤其是子宫内膜癌的高危因素。肥胖者脂肪组织增多，耗氧量加大，心脏做功量大，使心肌肥厚，尤其左心室负担加重，久之易诱发高血压。脂质沉积在动脉壁内，致使管腔狭窄，硬化，易发生冠心病、心绞痛、中风和猝死。四、易患内分泌及代谢性疾病 伴随肥胖所致的代谢、内分泌异常，常可引起多种疾病。糖代谢异常可引起糖尿病，脂肪代谢异常可引起高脂血症，核酸代谢异常可引起高尿酸血症等。肥胖女性因卵巢机能障碍可引起月经不调。五、对肺功能有不良影响 肺功能的作用是向全身供应氧及排出二氧化碳。肥胖者因体重增加需要更多的氧，但肺不能随之而增加功能，同时肥胖者腹部脂肪堆积又限制了肺的呼吸运动，故可造成缺氧和呼吸困难，最后导致心肺功能衰竭。六、易引起肝胆病变 由于肥胖者的高胰岛素血症使其内因性甘油三酯合成亢进，就会造成在肝脏中合成的甘油三酯蓄积从而形成脂肪肝。肥胖者与正常人相比，胆汁酸中的胆固醇含量增多，超过了胆汁中的溶解度，因此肥胖者容易并发高比例的胆固醇结石，有报道患胆石症的女性50～80％是肥胖者。在外科手术时，约由30％左右的高度肥胖者合并有胆结石。胆石症在以下情况下发病的较多：肥胖妇女，40岁以上，肥胖症者与正常体重的妇女相比其胆结石的发病率约高六倍。七、会增加手术难度、术后易感染 肥胖者会增加麻醉时的危险，手术后伤口易裂开，感染坠积性肺炎等并发症的机会均较不胖者为多。八、可引起关节病变 体重的增加能使许多关节(如脊椎、肩、肘、髋、足关节)磨损或撕裂而致疼痛。九、并发疝气 肥胖者可并发许多疝，其中以胃上部易位至胸腔中的食道裂孔疝最为常见。 乳腺癌 超重与肥胖的妇女患乳腺癌的危险性明显增高。

Overview:Primary prevention of ischemic stroke朱永旺 刘喆 刘建华（浙江中医药大学，杭州 310053）摘要：分析缺血性卒中的危险因素，并针对可干预危险因素简要阐述生活调摄及中西医一级预防措施。关键词：缺血性卒中；危险因素；一级预防缺血性脑卒中是指由短暂性脑缺血发作、脑血栓形成或脑栓塞等原因引起的脑部本身病变和(或)全身血液循环紊乱导致脑血液供给障碍所造成的神经功能缺失。它是一类严重威胁人类健康和寿命的常见疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高等特点。在我国，每年新发卒中约200万例，每年约有150万人死于脑血管病，存活的患者数为600万～700万。在卒中存活者中，约有3 /4不同程度丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%。这不仅影响患者的生活质量，也给国家、社会和众多家庭带来沉重的精神与经济负担[1]。一级预防是对有脑卒中倾向、尚无卒中病史的高危人群进行早期干预，通过改变其不良的生活习惯，积极控制各种可控危险因素，达到脑卒中不发生或推迟发生的目的。在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性日益突出，这必将成为致残率和致死率上升的主要因素。由于70%以上的卒中是首发事件，有效进行缺血性卒中的一级预防可大大降低卒中发生比率，因此危险因素干预和一级预防尤为重要。1. 危险因素缺血性卒中的危险因素可以分为可干预与不可干预2种。1.1. 不可干预：年龄、性别、遗传、种族是不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加：55岁以后，每10年卒中的危险性增加1倍。本病世界各国普遍存在着性别之间的明显差异，从总体上看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5∶1。同时2001 年以来公布的资料表明，低出生体重也是一个潜在的不可改变的危险因素。研究发现，出生时体重2500g或更低的成人是出生时体重约4000g 或更重的成人卒中风险的2倍，但这种关系的原因还不确定[2]。另外，近年来研究发现，缺血性卒中的发病率有种族差异，且呈一定的家族聚集性，同卵双生子患缺血性卒中的一致性（17%）明显高于异卵双生子（3.6%）（p＜0.05）[3]。尽管上述因素无法干预，但有助于识别高危个体，从可干预危险因素的严格治疗与控制中受益。此外，有证据表明，一些遗传因素有可能通过基因治疗进行干预，是潜在可干预的因素[4-5]。只是目前尚无特效的基因治疗可提供，而被定义为不可干预的因素。1.2. 可干预：可干预改变的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟与酗酒等。1.2.1. 高血压高血压是脑卒中的主要危险因素。老年收缩压比舒张压更能预测不良事件，老年高血压患者心脑血管急性事件发生的危险性是非高血压患者的3.1倍。前瞻性的研究表明，未经治疗的高血压能显著增加卒中的发生率1.2.2. 心脏病 各类型的心脏病都与缺血性卒中密切相关。其中心房纤颤是一种常见的心律失常，它是导致缺血性卒中主要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生缺血性卒中的危险性为 3 %～5 %，这种情况大约可占血栓栓塞性卒中的50%。其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病(如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜)、先天性心脏病(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤)等，也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。据估计，约有20%的缺血性卒中属于心源性栓塞。研究表明，高达40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。急性心肌梗死发生后在近期内仅有0.8%的人发生卒中，其中大约10%的心肌梗死患者在6年内将会发生缺血性卒中。1.2.3. 糖尿病国外研究证实，糖尿病是缺血性脑卒中肯定的危险因素[6] 。糖尿病患者脑卒中发病率比非糖尿病患者高2～4倍。糖尿病造成大动脉内皮损伤后形成动脉粥样硬化；高血压病与糖尿病并存，形成恶性循环；心脏病与糖尿病并存，容易形成血栓及心律失常等。以上多数机制可导致糖尿病患者的血小板黏附性和聚集性增加，因此抗血小板聚集对于预防糖尿病患者脑卒中的发生至关重要[7]。1.2.4. 血脂异常胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等血脂异常，已经成为公认的缺血性脑卒中危险因素。血清TC越高，脑出血及蛛网膜下腔出血风险也就越高，血清LDL-C及TG升高，HDL-C降低，则增加缺血性中风的危险。高TG及低HDL-C血症，为继发性缺血性卒中的强力独立危险因素[8]。在我国，饮食多表现为高糖低脂膳食，血脂异常也主要表现为高TG血症。有研究显示高TG血症产生小的低密度脂蛋白是导致动脉粥样硬化的主要原因，并且有使动脉粥样硬化斑块破裂的作用。1.2.5. 吸烟、酗酒吸烟、酗酒是缺血性卒中的危险因素之一。研究发现，吸烟相对危险为2.4，重度吸烟者( > 40支/日)发生卒中的相对危险是轻度吸烟者( < 10支/日)的2倍[9]。戒烟2年后卒中的危险性才有所下降[ 10 ]。虽然吸烟是高血压的危险因素，但在许多的多因素研究中，校正其它危险因素后，吸烟仍可独立地增加缺血性卒中的风险[11-12]。人群研究证据显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。但长期大量饮酒和急性酒精中毒被认为是青年人脑梗死的危险因素。同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。1.2.6. 其他潜在危险因素有研究表明，随着对脑卒中危险因素研究的不断深入，高同型半胱氨酸血症成为脑卒中的一个独立危险因素[13]。一般认为，空腹血浆半胱氨酸水平在5～15μmol/L之间属于正常范围，≥16μmol/L可定为高半胱氨酸血症。目前认为，高半胱氨酸血症是导致动脉粥样硬化，特别是青年人动脉粥样硬化的危险因素。2. 一级预防2.1. 健康教育与生活调摄在缺血性卒中致残的一级预防中，对高血压、糖尿病、血脂异常等高危人群的健康教育是一项很有意义的康复预防措施。对健康人群实施预防脑卒中健康知识教育，使人们自觉地养成良好的健康行为和生活方式，消除或减少影响高危人群健康的危险因素达到预防脑卒中，促进健康，提高生活质量。生活调摄包括体育锻炼、适量减轻体重、合理的饮食，改变不良习惯：①有规律的体力活动对降低过早死亡和心血管病风险有明确的益处。流行病学的研究表明，锻炼对卒中的其他几种重要危险因素具有有益的作用，并可降低卒中风险。②越来越多的证据显示，体重增加可呈剂量——效应方式增加卒中的风险。减轻体重可以降低卒中发生机率。③多吃新鲜水果和蔬菜，低脂肪、低糖、适当高蛋白质饮食，降低盐的摄入，限酒、不吸烟可降低首次卒中的风险。有研究显示，改善生活习惯可以使卒中的危险性降低38 %。2.2. 西药干预2.2.1. 抗高血压药近30年来，抗高血压治疗的最大获益就是降低了脑卒中35%～50%的发病率。缺血性脑卒中占脑卒中的80 %以上，其中高血压的患病率很高[14]。合理应用降压药，做好缺血性脑卒中的一级预防，很有必要。一项对42万人平均10 年的随访证实：卒中和舒张压有明显的关系，舒张压每升高1kPa，卒中发生率就增加46%。降低血压对卒中是有效的，应用降血压药能使卒中的危险性降低38%，使卒中复发的相对危险性降低29%（95%CI，5%～47%）[15]。2.2.2. 调脂药有学者建议，有短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中史或有脑血管病高危因素的病人，无论其血清胆固醇水平如何，均应使用他汀类药物治[16]。他汀类药物具有调脂作用以外的多种心血管保护作用，包括改善内皮功能、抗氧化、抑制炎症反应、抗血小板聚集、抑制血栓形成、稳定斑块及免疫调节作用。患有动脉粥样硬化，冠心病，高血压，糖尿病的病人服用他汀类药物能明显降低脑卒中发生率。Amarenco等对他汀类药物预防卒中和颈动脉硬化进行荟萃分析，结果显示他汀药物使脑卒中危险下降21 %（OR 0.79，95 %CI 0.73 -0.85），并没有增加出血性脑卒中的危险（OR 0.90，95 % CI 0.65 to 1.22），进一步验证他汀类药物对脑卒中的预防作用，不增加出血性脑卒中的发生[17]。从荟萃分析中可知，低密度脂蛋白降低所起的作用占他汀类药物效果的 35%～80%，但对于曾经发生过卒中的患者无预防复发的作用。2.2.3. 抗血小板药阿司匹林是最常用的抗血小板药物，经济有效。女性健康研究( women health study ，WHS) 中，39876例健康的女性(45 岁以上)接受阿司匹林100 mg，隔日1 次，观察10 年。结果显示：阿司匹林显著降低女性首次脑卒中发生率达17%，其中缺血性脑卒中下降24%，短暂性脑缺血发作下降22%，同时未增加出血性脑卒中的风险；65岁以上女性亚组分析结果显示，阿司匹林显著减少主要血管事件（包括心肌梗死、脑卒中、血管事件死亡）达26%，降低心肌梗死发生率达34%[18] 。WHS为阿司匹林在卒中一级预防中的应用提供了新的有力证据。但美国心脏协会缺血性卒中一级预防指南声明，阿司匹林需要在风险评估的基础上有条件地使用，不建议男性患者使用阿司匹林预防首次卒中发作。但当从治疗中获益超过治疗带来相关的风险时，可有条件地使用。2.2.4. 其他 研究表明缺血性卒中患者血浆中维生素C（VitC），维生素E（Vit E）水平以及红细胞超氧化物歧化酶（SOD）活性明显降低，而血浆中血清脂质过氧化物（L PO）水平明显增高，表明缺血性卒中患者体内氧化应激反应增强，对VitC、Vit E及SOD的需要和消耗增加。补充VitC、Vit E、β2胡萝卜素等抗氧化维生素在动脉粥样硬化早期具有重要意义。同时研究发现，血浆叶酸及维生素B6低下，与高半胱氨酸血症明显逆相关，为致动脉粥样硬化的独立危险因素，摄入叶酸能降低卒中等脑血管疾病的危险。2.3. 中医药预防近年来，中医药在缺血性卒中一级预防的临床研究中显示了一定的优势，并取得了一定进展。现代药理学研究表明，中药对缺血性卒中可干预危险因素作用意义明显。研究发现，六味地黄丸具有一定的降糖、降压作用，降血脂、抗动脉硬化，提高SOD活力、抗氧化损伤作用。银杏叶主要药理作用有：抑制血小板聚集，降低血液黏度，扩张血管；增强SOD 活性，对心脑血管具有保护作用[19]。同时针对各危险因素辨证施治，临床证明总有效率较高。针灸在缺血性卒中一级预防中应用较多，并且大量临床与实验研究证明疗效较好，可以明显改善血压、血糖、血脂等危险因素。临床疗效研究表明耳尖放血疗法的优势是能快速明显地改善高血压病肝阳上亢证的主要临床症状，并有很好的即时降压作用[20]。张亚辉等观察电针对糖尿病大鼠的影响，采用优降糖治疗作为对照，结果两组血糖下降程度相似，说明针刺治疗能显著降低血糖[21]。王凌云等运用穴位埋线疗法治疗高脂血症。临床观察表明，治疗后血脂各指标均有明显改善，有效的改善肥胖型高脂血症患者的血浆脂质代谢紊乱状况，调节血脂水平发生良性变化[22]。此外，中药针灸戒烟疗效确切，葛宝和等以针刺为主，体、耳针并用，并配合中草药代茶饮戒烟62 例。体穴取百会、天突、阳溪透列缺，得气后行捻转泻法，最后取太冲，行提插泻法。后按神门、口、气管、心、肝、皮质下的顺序针刺耳穴，留针20 min。起针后，以王不留行籽贴压对侧相同耳穴，嘱其每于想吸烟时按压，每次每穴按压约20次。同时取少量鱼腥草于欲吸烟时代茶饮。总有效率为92%[23]。3. 小结随着我国人口老龄化的到来，脑卒中的发病率也将随之升高。因此，脑卒中的一级预防是一个复杂而又必须长期坚持的工程。我们应针对可干预的各种危险因素，更好的发挥中医药 “未病先防”、“既病防变”特点，予以中西医结合控制缺血性卒中的发生。长期有效的坚持，必将给脑卒中的预防工作带来新的契机。参考文献：［1］饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007:1－2.［2］王介明.2006年美国缺血性卒中一级预防指南要点简介[J].实用心脑肺血管病杂志,2007,15(3):241－244.［3］江云,陈光辉.遗传易感性与缺血性卒中[J].医学研究生学报,2001,14(6):540－543.［4］Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel 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