骨病科

1968年，Ahlback等人首次提到膝关节自发性骨坏死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。当时他注意到“膝关节软骨下骨出现特殊的X线透亮影”。现在，SONK被认为是一种相对常见的疾病，通常被描述为灶性软骨下病变，可能导致膝关节终末期骨关节炎。最新的放射学文献指出，SONK是一种已经进展到塌陷的软骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的标本中发现了继发性坏死。由于SONK的自然病程是软骨下塌陷和坏死，最终由于骨结构改变和关节毁损而改变了膝关节的生物力学。在高达94%的病例中，这种疾病会影响股骨内侧髁。然而，也有研究称它会影响股骨外侧髁、胫骨平台和髌骨。根据Zywiel等人的研究及其分类方法，膝关节骨坏死是一种普遍性疾病，包括三种不同的情况：自发性骨坏死（最常见），此外还有继发性骨坏死和关节镜术后骨坏死。病因学  SONK的确切病因仍不清楚。然而，文献中几乎没有可能的解释。以前多认为SONK是继发于缺血，这可能会导致未来的坏死。  目  前，多亏了一些发表的文献，我们已经能够更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨质减少的膝关节出现不完全骨折的结果，这最终可能导致液体潴留、骨水肿，进而导致坏死。两年后，Akamatsu等人的研究表明60岁以上女性的低骨密度与SONK发病率呈正相关。与此同时，一些研究半月板挤压和SONK的文章被发表。Yasuda等人后来研究了这种相关性，指出内侧半月板挤压和股胫角与SONK病变的放射学分期和体积、高度相关。他们总结声称随着股骨内侧髁的负荷增加，内侧半月板的更大挤压和内翻可能导致SONK病变的扩展和继发骨关节炎改变。此外，Hussain等人最近发表的评论表明，半月板切除术和半月板撕裂，尤其是内侧半月板后根的撕裂，会增加接触压力，从而为不完全性骨折创造了环境。他们还建议重新考虑将SONK定义为软骨下不全骨折。图1：MRI显示在没有任何治疗的病例，SONK随访1年进展情况此外，2016年Hatanaka等人对手术切除的早期SONK标本进行组织病理学检查。在冠状切面上，他们发现了一条平行于软骨下骨终板的线状骨折线。此外，在骨折的骨软骨侧局部观察到与骨折相关的骨碎片。综上所述，这些发现表明SONK的早期阶段与其说是原发性骨坏死，不如说是软骨下骨折的结果。目前已证实的SONK发病的危险因素有女性、年龄、软骨退变、骨密度降低、内侧半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人报道，在膝关节MRI上观察到解剖角度（股胫角）>180度和矢状面病变深度>20mm是SONK出现症状1年后预后较差的预测因素。 图2：同一患者在第一次就诊时（a，b）和保守治疗9个月后的MRI扫描，包括6周非负重和6周部分负重（c，d） 图3：a和b显示了同一患者在未接受治疗的情况下相隔6个月的MRI检查临床和影像学表现根据Pape等人的报道，在他们研究的176名患者中，SONK的患病率为3.4%，这种疾病更常影响女性，而且大多是单侧的。如前所述，高达94%的病例影响股骨内侧髁，这种患病率的显着差异被认为是由于内侧和外侧髁之间血液供应的差异。这一说法得到了Reddy等人进行的尸体解剖研究的支持，他们证明股骨内侧髁骨内血供有限，而股骨外侧髁骨内和骨外血供丰富。患者通常诉说膝关节在夜间和负重时疼痛加重，但也可能在没有对膝关节施加压力的情况下出现。根据Mont的报道，这可能被误认为是内侧半月板撕裂。患者也会出现病情加重、步态不对称的情况，有时患者会有骨质疏松症或骨质减少的病史。股骨内侧髁触诊时的局灶性压痛据说是SONK患者最常见的表现。SONK发病通常是急性的，无外伤，多为单侧。对于老年人，在半月板撕裂、骨关节炎或胫骨平台应力性骨折的鉴别诊断中应考虑SONK。在这种情况下，重要的是要记住SONK是突然发作的，而在OA中症状通常是逐渐加重的。诊断SONK的强烈指征是在肢体没有负荷的情况下开始出现疼痛，例如在休息或夜间。可以进行膝关节正、侧位DR检查，但在SONK的早期阶段，在X线片上通常没有特征性表现。在X线片上骨骺区域可看到透明区，以及相应的髁间隆起变平是典型的表现，但这主要出现在SONK的后期阶段。诊断SONK的首选检查方法是磁共振成像(MRI)，它已被证明既敏感又特异。在MRI扫描中，发现如骨髓水肿、T1和T2序列上的软骨下新月形线性病灶、局灶性骨骺轮廓凹陷或软骨下低信号可能提示SONK的发生。众所周知，髓水肿可能有多种原因，因此在早期SONK诊断中至关重要的是存在局灶性软骨下病变。根据笔者的经验，由于最初的病变在X线片上可能看不到，因此任何突然加重的膝关节疼痛应该是MRI的指征。然而，当扫描结果为阴性时可能为诊断窗口期带来潜在麻烦。因此，一些作者建议在症状至少持续六周时进行MRI检查。如前所述，在最新的放射学文献中，SONK被定义为软骨下不全骨折(SIF)，它已经发展为塌陷，并在塌陷标本中发现继发性坏死。本文认为，紧邻软骨下骨板的低信号区域在SONK的早期诊断中至关重要，它被认为是几乎所有临床SONK病例中观察到的基本表现。有时会进行放射性核素骨显像扫描，结果可能显示受累骨髁平面的摄取增加，但与MRI相比，该方法的灵敏度较低。而且，一些作者表示在使用现代且应用广泛的MRI时，骨扫描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X线检查的SONK分期系统，根据他们的说法，Koshino分期有四个阶段，这是基于临床和放射学结果进行的分期，分期如表1所示。据本文作者所知，尚未建立基于MRI结果的分期。 图4：SONK塌陷早期的X线表现(Koshino分期为II期)治疗决策SONK的治疗基于病变的大小和KoshinoX线分期，治疗可能是非手术或手术。鲜有研究表明>5cm2 的大病变会经常导致股骨髁塌陷，而<3.5cm2 的小病变在没有手术治疗的情况下往往会消退。中等大小的病变可能会随着时间的推移而消退，但并非在所有病例中（图1、2、3、4、5、6）。 图5：X线片显示股骨内侧髁软骨下塌陷 图6：MRI显示胫骨内侧平台大面积软骨下塌陷Lotke等人提出了另一种评估病变大小和治疗方法的选择。他们根据正位X线片计算病变的宽度，并以受影响的股骨髁软骨下透明区域宽度的百分比表示。基于此，他们得出结论，病变累及股骨髁表面50%以上需要人工关节置换术。Jureus对40名患者进行了这些测量，其中7名接受膝关节置换术的患者中6人骨髁平面损害超过40%。一些作者还建议使用MRI扫描进行测量。Mont等人修改的Kerboul膝关节坏死角度也可以应用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨坏死的预测：磁共振横断面软骨下低信号深度>4毫米或长度>14毫米，局灶性骨骺轮廓塌陷及深部病变呈低信号。这些发现被Yates等人用于MRI诊断早期SONK，结果良好。保守治疗非手术治疗适用于小的病变，包括膝关节不负重或支具支持下的保护性负重、非甾体抗炎药(NSAID)、镇痛药和双膦酸盐。虽然双膦酸盐治疗有不同的结果，但其他提到的保守治疗方法在文献中证明似乎是有效的。双膦酸盐被认为具有预防或延迟SONK患者手术需求的潜在功效，它们抑制骨吸收，广泛用于破骨细胞活性增加的代谢性骨病。假设，如果在血运重建过程中可以减少骨吸收，直到可以形成足够的新骨，就可以避免骨结构破坏。Jureus等人进行了一项研究，该研究让患者服用70毫克含量的阿仑膦酸纳，每周一次，持续六个月，研究报告称只有18%的患者出现软骨下塌陷。然而，Meier等人设计了一项随机安慰剂对照研究，该研究显示双膦酸盐与非甾体抗炎药相比没有任何益处。另一方面，Bhatnagar等人于2018年发表的最新研究显示，在一年内，使用非甾体抗炎药和双膦酸盐联合治疗10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍摄了X光片：负重下正位片和侧位片，这些后来都在已经提到的Koshino分期系统上进行了评估。这10例患者被建议在前六周使用拐杖辅助不负重行走，并在接下来的六周内使用手杖辅助步行，在此期间，鼓励患者进行股四头肌和腘绳肌锻炼，以保持肌肉质量并防止肌肉萎缩。如果在3个月时复查X线片未显示任何进展/恶化的迹象，则允许完全负重无支撑下地活动。这是为数不多的详细描述受保护负重的临床研究之一。然而，这项研究是在一个相对较小的患者群体中进行的。2013年，关于脉冲电磁场治疗SONK的研究也取得了积极的结果。该研究报告显示患者疼痛明显减轻，坏死病灶大小和平均股骨髁病灶面积也明显减少。尽管如此，我们还没有发现任何关于这些疗法的进一步研究报告。更重要的是，没有关于治疗期间负重限制的描述。考虑到SONK病因，6至12周的非负重和拐杖辅助行走治疗似乎是合理的。值得记住的是，SONK最常发生在老年人身上，在这样的时间里拄着拐杖走路可能很难实现。根据作者的经验，这种方法有助于减少休息痛及夜间疼痛。本文作者查询文献发现一项研究显示了这种管理的结果，Bhatnagar在前6周采用拐杖辅助非负重行走，在接下来的6周采用手杖辅助步行（同时使用非甾体抗炎药和双磷酸盐），治疗效果良好。手术治疗根据Lotke等人的研究，当骨坏死病灶面积大于5cm2或病灶累及股骨内侧髁面超过50%时，应考虑手术治疗。非手术治疗3个月失败的患者也应考虑手术治疗。手术治疗包括关节镜清创术、髓芯减压术、自体骨软骨移植、胫骨高位截骨术，以及最终的膝关节单髁置换或全膝关节置换术。如果患者膝关节处于塌陷前状态，则应考虑保膝治疗。如果患者进展为软骨下塌陷，自体骨软骨移植可能是有益的。然而，关节置换术似乎是一种治疗选择。手术治疗的结果总结在表2。SONK治疗新方法软骨下成形术(subchondroplasty，SCP)是一种潜在的治疗方法。该治疗方法通过关节镜的引导，将磷酸钙骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受损的软骨下骨中来治疗骨髓病变。CPBS通常与关节镜联合使用，作为骨空隙填充物，并为关节面提供机械支撑。SCP的目标是改善受损软骨下骨的结构完整性，并为软骨下骨重塑创造潜力。也有一些报告表明，骨内PRP和/或全血注射可能对软骨下层病变具有减压作用。Cohen等人利用软骨下成形术结合关节镜，对一组软骨下骨组织学和物理改变的患者进行了研究，这些患者与骨关节炎相关的骨髓病变描述更详细。他们使用导航引导治疗胫骨和股骨病变，然后用关节镜确定正确的位置，磷酸钙是首选材料。通过两年的术后随访，观察到通过视觉模拟评分量表 (VAS) 和国际膝关节文献委员会 (IKDC) 主观膝关节评估表测量的疼痛和功能都有显着改善。据我们所知，目前尚无关于采用CPBS联合软骨下成形术，或骨内PRP/全血注射治疗SONK患者的研究结果。然而，由于SONK主要病理部位在软骨下骨，所以我们认为这样的研究是合理的。

半月板具有增加膝关节稳定、传递负荷、吸收震荡、润滑关节的功能。半月板损伤是膝关节常见的运动损伤，常合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤、软骨损伤。若有膝关节扭伤史，有膝关节疼痛、肿胀、绞锁，有功能受限，要考虑有半月板损伤的可能。 一、半月板损伤的分型: 根据损伤发生的部位分为内侧半月板与外侧半月板损伤。根据解剖部位又分为前角损伤、体部损伤与后角损伤。根据核磁共振表现分为I、Ⅱ、Ⅲ度损伤，Ⅲ度损伤且有临床症状往往须要治疗干预。关节镜下半月板损伤分为桶柄型、瓣型、水平裂型、放射型、退变型、双放射撕裂型。 二、半月板损伤的治疗: 包括保守治疗和手术治疗。手术方式有半月板部分切除术、半月板次全切除术、半月板全切除术与半月板修复术。 保留半月板的修复术己得到共识，但半月板切除术仍认为是无法修复的引起症状的半月板撕裂的治疗选择。尽管临床和影像学证据表明，半月板切除术后早期临床症状有所改善，但骨性关节炎不久就会发生。文献报告半月板部分切除术后8年，60%的患者发展成膝骨性关节炎，而半月板修复术后仅有20%。96.2%的半月板修复术后患者恢复到损伤前活动水平，而半月板切除术后仅有50%。所以，半月板修复术是治疗半月板损伤的首选。 三、半月板修复术的适应证与方法: 半月板修复术要考虑患者年龄、职业、损伤部位、损伤类型、技术条件等因素。其适应证如下:1.半月板红区或者红白区的单纯纵裂；2.新鲜的桶柄样撕裂；3.半月板组织质量好，无变形；4.距离损伤越短越好；5.年龄小于45岁(相对适应证)。 半月板修复术的方法包括:1.由内向外缝合法；2.由外向内缝合法；3.全关节内法；4.经胫骨髓道法。方法的应用由损伤的部位、类型、技术等条件决定。 四、半月板修复术后康复计划: 1.负重: 术后4周开始部分负重，8周开始完全负重。 2.肌力训练: 麻醉清醒后开始。 3.膝关节活动度: 被动活动度术后1、2、3、4周屈曲分别达到90、100、110、120度。主动活动度术后4、8周屈曲分别达到90、120度。 4.半年内禁深蹲。 半月板水平撕裂，全关节内缝合法半月板修复术