肝胆胰外科

在我国，胆结石的患病率越来越高，与饮食结构、体重指数、脂肪肝病史、糖尿病病史、胆囊疾病家族史等因素有关。同时，胆结石与胆囊癌也有着千丝万缕的联系，胆囊癌是一种非常恶性程度很高的肿瘤，其恶性程度甚至超过胰腺癌和肝癌。胆囊癌的发展进程极快，早期很难发现，等到发现，基本就是中晚期，目前尚无有限治疗手段。那么，胆结石的治疗方式、胆结石的癌变风险、早期胆囊癌手术的情况、中晚期胆囊癌如何治疗、晚期胆囊癌治疗的医学发展等等，对于这些问题胆道相关疾病问题，我们有幸邀请到东方医院肝胆外科主任胡海教授，给我们做出一个全面的专业讲解。核心概要总结1.胆结石应早发现、早治疗，无症状胆结石接受保胆取石或可降低复发风险和胆囊癌发生风险。2.意外胆囊癌常见于慢性胆囊炎、长时间胆囊结石、胆囊急性化脓等情况，一定要早期发现，尽可能早治疗，在手术前，就考虑到所有的可能性，降低“意外胆囊癌”的出现。3.对于胆囊癌的治疗，医生要跟患者作为一个共同的团体，加强沟通，患者要清楚，手术时机很重要，当疾病发展到晚期，就错过了最佳治疗时机；对于能手术的患者应尽可能接受手术，提高生活质量同时延长生存时间。4.胆囊癌术后半年是复发的关键窗口期。另外，患者了解疾病真实情况和疾病全程，或有助于增强抗癌信心的同时，加强治疗配合度。5.鼓励晚期胆囊癌患者参加新药临床试验，因为目前已经没有什么有效的治疗方法，而新的治疗方法可能会带来生存获益，带来一线新的希望，并且不增加患者的经济负担，鼓励尝试。6.为了确诊并制定个性化治疗方案，病理学诊断很重要。对于晚期不可手术，因为需要参加临床试验或进一步接受个性化治疗的患者，需要进行病理穿刺，需要到有资质、有水平、技术好的医院去做。Q1:无症状的胆结石是否建议手术？保胆取石后复发或者癌变风险是怎样的？胆结石在临床上的发生发展是一个过程，一开始都是没有症状的，到一定大小的时候就会出现症状。那么，有了症状之后，也是一个阶段，如果这个时候不进行治疗，将来就可能出现一系列的并发症，比如胆囊化脓、结石跑到胆管去阻塞胆总管引起胆总管堵塞、引起肝脏的破坏、引起黄疸、还可能引起急性胰腺炎。一旦出现了并发症，即使随后进行很好的处理，以后病人或多或少会出现后遗症。在早期阶段，病人通常是没有症状的；在过去，病人症状不明显的时候，让他去做一个大的手术，一般很难接受，因为大手术也是一个风险比较大的、而且创伤性大、恢复时间长的事情，在那个时候，等待也许是正确的。但现在已经步入微创外科时代，胆结石不需要进行大手术了，做一个创伤性很小的微创手术，就可以防止结石的并发症。出现并发症就可以导致后遗症，什么是后遗症？后遗症就是可能一辈子跟着你的事情，那么将来生活质量会显著下降，寿命也可能会打折，打七这折八折都有可能，甚至有人在短期内就失去了生命。所以，在目前的微创外科时代，再去等待，等待症状、等待并发症已经不是那么正确了。因此，现在主张早期发现、早期诊断、早期治疗，我们的战略目标是防止并发症和后遗症，提高生活质量。至于保胆治疗之后是不是有复发。目前，通过对疾病认识的提高，治疗手段的改进，胆结石术后复发率已经不到10%了，甚至比正常人群发生胆结石的概率还要低。另一方面，大家都知道，胆结石和胆囊癌是存在一定关系的，胆囊癌患者80%-90%合并胆结石，反过来说，胆结石患者有10%-15%的人将来可能会发展为胆囊癌。长期的胆囊壁刺激，胆结的慢性炎症等，是导致癌变的主要原因。如果在早期就通过治疗取出结石，再加上一系列的预防措施，其实就是对胆囊本身的健康、对胆囊壁的刺激的降低、对胆囊修复都是很好的保护，这些都是预防胆囊癌很好的措施，多以保胆取石一定程度上是可以为了降低胆囊癌的发生风险的。当然，如果患者本身就不适合保胆，胆囊壁厚、胆囊功能不好，仅仅保胆取石，本身的炎症还在，还是会有持续的伤害，最终可能出现了胆囊癌也还没有发现。所以关键是对合适的患者进行合适的治疗，如果是不恰当、随意的保胆，反而可能是有害的。Q2:在肝胆外科就诊的患者中，意外胆道癌的比例高吗？对于这部分患者一般是建议后续什么样的治疗？意外胆囊癌，顾名思义，就是我们在做手术之前不知道是胆囊癌，或者说是根本就没有怀疑会是胆囊癌，而术中病理检测发现时胆囊癌，这叫做意外胆囊癌。意外胆囊癌在胆囊息肉中还是比较少见的，因为如果术中怀疑，当场就送去做组织病理切片，很快就能知道。一旦知道是恶性的，病人都不用离开手术室，我们直接就会采取进一步的治疗措施，进行胆囊切除，或者部分肝组织切除，采取所谓的根治性切除术。往往是一些患者因为慢性胆囊炎、胆囊结石时间很长、甚至是处于急性化脓期，胆囊癌本身的特征被这些炎症化脓遮挡，或者是处于早期阶段，还没有出现典型的癌变症状，这时候取组织做病理，检查出是胆囊癌，就叫意外胆囊癌。这时候，也要进行区别对待，有些人，已经是侵犯到全程了，是晚期了，这种情况不要轻易进行处理，要权衡利弊，年龄因素、经济条件、全身状态，做手术的好处大还是坏处大等等。一般到了晚期，其实手术与否对患者生存时间已经没有太大影响了；如果发现时早期，仅仅是粘膜上层有肿瘤，是原位癌，赶紧做胆囊彻底切除，如果只是侵犯肌肉浅层，没有到达外膜，属于T2阶段，还算中期，争取做手术，提高患者之后的生活质量，延长生存时间。但一旦是晚期，要具体分析。所以，一定要早期发现，尽可能早治疗，在手术前，就考虑到所有的可能性，降低“意外胆囊癌”的发生的可能性。Q3:早中期胆道癌患者中，是否有因为身体或其它原因拒绝手术的？这部分患者您会给出什么建议？因为到了晚期，侵犯到肌肉以后，病人预后就会显著恶化，生存率就明显降低了，这部分患者的5年生存率不到5%，这部分病人都讲1年存活情况。在T1阶段，我们会跟患者讲清楚，这个时候接受手术患者1年以上甚至5年以上的生存情况都还是可以的，病人一般还是能够接受的。所以，关键是我们医生一定要跟患者讲清楚，这个时机很重要，过了这个时机，就根本没有机会了。那这个时机我们一定要争取一下，只要我们淋巴结清扫彻底，预后就会很好。当然，病人心理素质也很重要，要给他看到更多的希望，我们很多病人都是被肿瘤吓死的。如果医生告诉他这个也不行，那个也不行，也活不了多长时间了，那么病人可能因为恐惧就不接受手术了；也有部分患者可能真的是因为经济原因，怕接受了手术后，还是人财两空，后果很难预料，具有不确定性，所以有的病人就不愿意接受了。对于医生而言，一方面要提高手术技术，一方面要理解病人的心理，给病人以信心。医生要跟病人作为一个共同的团体，所以，沟通非要重要，一定要让病人知道，我们是跟他们站在一起的，作为外科医生，我们一定要跟病人讲清楚，对于能手术的病人尽可能接受手术，提高生活质量同时延长生存时间，在我们可以的范围内为患者提供帮助。Q3:胆道癌术后，患者有哪些注意事项？复检频率如何？一般术后多久是复发高峰期需要特别注意？术后半年是关键的窗口期。不同分期的患者情况也不一样，比如说如果是原位癌，做完就做完了，就不要吓唬他了，跟正常情况差别不大，所以关键还是看肿瘤的发展阶段。对待肿瘤患者有两种态度，一种情况，医生会告诉病人真实的情况，让患者从心理上正视疾病、克服心理恐惧；还有一种就是隐瞒病情，但是隐瞒病情通常一段时间后，随着疾病的发展，一些症状还是会显露出来。其实有的时候，坦诚告诉患者，让他从人生观上改变，提高对现代医学进步的信心，让患者对疾病全程有个认识，让他知道在不同的阶段可能面临什么样的情况，反而可能是好的，病人的治疗配合度也会提高。对肿瘤，尤其是对胆囊癌，到了中晚期，可能真的是没有特别有效的治疗方案，对于这部分患者，更好的是一种关怀，或者是一些辅助性的治疗，一切能够减轻患者痛苦的方式都可以进行尝试。关键是要调动患者自身的免疫力，这很重要，肿瘤后期很多都是患者心理上出现一些问题，就会表现出自身免疫力的快速下降，那么反而会加速病情恶化，导致死亡。这既是一个社会问题，又是一个心理问题，也是经济上的问题，是个复杂的综合性问题。Q5：如果患者影像学诊断结果已经转移，属于无法手术的胆道癌晚期，您是否建议其做穿刺病理确诊呢？这部分患者的治疗建议是什么？是否建议PD-1/PD-L1临床试验？医学的发展很多是建立在患者的基础上，病人是我们最好的老师，包括医学为什么会进步，很多都是病人做出的贡献。为了那些没有得过肿瘤的人和那些可能会得肿瘤的病人得到很好的治疗前景，我们的确应该鼓励一些到了这个阶段病人参加目前临床上正在探索的新的治疗方案，这个相互配合还是需要的。我个人鼓励他们去参加临床试验，因为目前已经没有什么有效的治疗方法，而新的治疗方法可能会带来生存获益，带来一线新的希望，不妨也试一试。前提是不要增加病人太多的经济负担，当然，现在很多组织机构很多人会捐助这个事情，包括医药公司、国际组织等，他们会提供一些免费的用药机会，后期一般也都是免费的，虽然结果也不一定十分明显，但毕竟是一个希望。让病人看到医学还在进步，疾病治疗还是有新的办法的，至少在某一个阶段里面，可以增加患者信心，我认为这种事情，应该要鼓励，劝说病人去做这件事情。Q6：穿刺活检对于患者疾病本身是否有影响？是否会造成肿瘤种植转移？不同级别的医院和医生做穿刺的技术差别大吗？这是一个探索性的问题。首先，病理穿刺对明确诊断是有好处的；第二，现在肿瘤治疗都讲求药敏，敏感性试验，对指导疾病治疗是有好处的，是应该要做病理检测的。但有些时候，不具备这样的科研能力，不具备这样的技术能力，不是有资质的专门的机构去做，不主张做病理穿刺。文章来源：肝胆外科微信公众号。

1.经常出现右上腹隐痛、胀痛，进食后明显；或者出现上腹部、右上腹剧烈疼痛，伴有恶心呕吐。2.经常出现右肩背部胀痛、酸痛。3.口苦、嗳气、厌油腻，进食后腹胀、不易消化。4.常有胃部疼痛不适—常被认为“胃病”，但胃镜检查无明显胃部炎症。5.常有心前区不适—常被认为“心脏病”，但心电图检查提示轻度心肌缺血表现。6.老年人不明原因的发热。7.有高脂血症、糖尿病，家族内有胆囊结石病患者。8.饮食习惯异常、生活不规律，特别是经常不吃早餐者。如果存在以上情况，建议行胆囊B超检查有无胆囊结石。

在2周时间内，济南市中心医院连续为4名胰腺癌患者实施腹腔镜下胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是仅次于肝脏移植的重大手术，以涉及脏器多、手术时间长、术中操作难度大、术后并发症多等因素，被肝胆外科医生公认为手术中的“珠穆朗玛”。济南市中心医院肝胆胰外一科主任徐立友教授带领的团队，再一次成为业内同行关注的焦点：其一，从独立开展第一例腹腔镜下胰十二指肠切除术，至今不足一年时间，何以实现连续手术？其二，多数胰腺癌患者一经发现，往往即是晚期，能够拥有手术机会的患者少之又少，如何让患者在第一时间遇到有手术能力的医生？“极少数医疗机构的极少数专家”能开展的手术采访徐立友主任之后，写此稿之前，我在网上查到复旦大学附属华山医院外科主任医师陈进宏教授发表于2016年05月23日的《完全腹腔镜下胰十二指肠切除术》一文，为便于理解这一手术，原文照录在此：胰十二指肠切除术适用于胰头部癌、壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，近年来已有极少数医疗单位的极少数专家已开展完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术，既取得良好的治疗效果，又最大限度降低手术创伤。患者情况：女，82岁，CT和MRCP均提示壶腹癌。手术体会：该患者高龄，并且基础疾病较多，如果采用传统开腹手术，手术创伤难以承受；如果采用保守的姑息手术，则无法取得满意治疗效果。该患者采用完全腹腔镜下的胰十二指肠切除术，虽然手术难度极大，对医生技术要求极高；但成功开展后，术后8天出院，随访至今半年，指标均正常，取得满意效果。读过这些精练的文字，我的认识有两个方面：2016年上半年，复旦大学附属华山医院为这位82岁胰腺癌患者实施手术时，手术专家的定义是“极少数医疗单位的极少数专家”能够开展的手术，由此可以想象这一手术的难度；另一方面，济南市中心医院肝胆胰外一科开展第1例腹腔镜下胰十二指肠切除术，2017年9月1日，可谓紧跟国内顶级大医院的一流前沿技术。腹腔镜下1+1永远＜2“济南市中心医院是山东省最早把腹腔镜技术应用于肝胆外科手术的医院，省内首例腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创技术治疗肝胆胰肿瘤、胆道结石病，均诞生在我们中心医院肝胆外科，早在2001年12月28日，成功为一位终末期肝病患者实施了‘同种异体原位肝脏移植术’，如今这位患者仍然身体健康，他已成为国内健康存活时间较长的肝脏移植受者。”在肝胆胰外一科主任徐立友教授的介绍中，济南市中心医院在肝胆胰疾病的手术治疗，为患者呈现出多层面的综合雄厚实力：在济南市率先开展了腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD），腹腔镜左右半肝/肝段/肝叶切除术，腹腔镜保留脾脏胰体尾肿瘤切除术，腹腔镜脾脏切除+断流术，腹腔镜高位胆管癌切除术，以及先天性胆总管囊肿切除、联合肝脏分割与门静脉结扎的分步肝切除术（ALPPS）等手术，临床疗效显著。腔镜微创技术与肝胆外科手术的完美结合，为什么在山东的领跑者却是济南市中心医院？徐立友主任的答复：“进入2000年以后，为了开展肝脏移植手术，医院派我去奥地利维也纳大学附属综合医院，进修学习普外疾病的诊治，在奥地利学习期间，我作为第一助手，参加了70多例肝脏移植手术，还参加了近200例腹腔镜下的各类肝胆胰脾手术，回到济南以后做了两项重要工作，一是开展了山东省第首例肝脏移植手术，二是把腹腔镜技术逐步应用于肝胆外科的手术中。”一家医院的实力与口碑的形成，绝非一朝一夕之功，正如“冰冻三尺，非一日之寒”。徐立友主任补充道：“因为我们医院推广腹腔镜手术在省内较早，所以我们医院的整个大外科系统的腔镜手术普及率，一直在省内位居前列，我们肝胆胰外科是山东省最早应用腹腔镜联合胆道镜，对胆囊结石、胆囊息肉患者采用‘微创内镜（保胆）取石/息肉摘除手术’既保留了胆囊的功能，又达到治疗该病的目的，让西医传入中国近百年以来‘胆结石病人只能痛失胆囊’的历史划上了句号，至今已成功施行该类手术近10000例，为省内之最。”2017年9月1日，徐立友主任带领团队独立开展了职业生涯中第1例腹腔镜下胰十二指肠切除术：“为什么强调‘独立’开展？我们没有请任何一家医院的外援，所有的手术医生都是我们科里的人，我们是在冒险试验吗？不是！因为我们在2017年9月1日之前的将近二十年时间里，把肝胆胰脾的所有手术都实现了在腹腔镜下进行，每一类手术都达到了应对自如的程度，现在需要是的把几种手术综合起来，连续进行，也算是水到渠成。在腹腔镜下做手术，1+1永远＜2。”多学科诊疗模式将造福更多患者其实，茫茫人海中，胰腺肿瘤患者属于极少数，能够拥有手术机会的患者更是极少数中的极少数。那么，我的疑问在于，2周时间内，4名患者如何及时地找到了有能力手术的医生？“这4名患者是医院推行多学科会诊制度的最大受益者，其中一名61岁男性患者的就诊过程是这样的，1个月前，他受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄白色痰，量多，可咳出，伴憋喘、乏力，体温最高达38.5，在当地医院治疗将近1个月，反复用药、退烧，反复发烧，转诊到我们医院的呼吸科，完善检查，组织MDT，我们就是在呼吸科组织的这次多学科会诊（MDT）中，确定了患者近一个月反复发烧、咳嗽，后来又出现腹泻的真正病因。”徐立友主任的这番介绍，仍然令人心存疑问：“如果医院没有MDT制度，这位患者的就诊经历会怎样？”“最终确诊、手术的时间，可能会往后推移，也可能在转诊于各家医院的过程中，被时好时坏的病情所迷惑，最终错失最佳手术时机。”徐主任与更多患者亲属一样，更愿意看到的是一个皆大欢喜的结局，他说：“这位患者手术后第三天下床活动，第九天出院回家，而在他转到我们医院来之前，一直被怀疑为‘慢性阻塞性肺疾病急性加重期’、‘慢性肺源性心脏病’、‘慢性结肠炎’，如果没有多学科会诊制度，谁会想到他的病根竟在胰腺？”多学科诊疗模式（multipledisciplinary team，简称MDT）起源于美国。在该模式下，来自外科（肿瘤外科）、（肿瘤）内科、放疗科、放射科、病理科、内镜中心等科室的专家，组成一个比较固定的治疗团队（即MDT），针对某一疾病、某个病人，通过定期定时的专家会诊形式，提出适合病人目前病情的最佳治疗方案，继而由主管该病人的学科单独或多学科联合严格执行该治疗方案，同时定期对病人的治疗反馈进行质量评估和优化，不断修正现有的诊疗模式。可以发现，MDT诊疗模式是以病人为中心，将多学科的诊治优势强强联合，以期达到临床治疗的最大获益。简单地说，就是让每个病人获得最适合于他（她）的治疗措施。关于MDT，徐立友主任也有自己的见解：“多学科诊疗模式是医院文化的核心，这个核心就是以尊重患者的生命为最高准则，体现到我们每一名专业医师的行动中，就是在MDT中分工协作，各负其责，譬如，在我们肝胆胰外一科做过手术的患者，如果需要保肝治疗，我们会及时把患者转诊到肝病科，如果需要化疗，那就转到肿瘤内科，这种密切协作，也正是大医院为重大疾病患者真正优质高效地解决问题的坚实基础。”与徐主任这番见相应的是，5月31日，济南市癌症中心在济南市中心医院挂牌成立，肿瘤科主任孙玉萍教授在成立仪式上的汇报中特别指出，济南市癌症中心将推行全部肿瘤患者MDT（多学科诊疗）模式。今后，每一名进入中心医院就诊的肿瘤患者，都可以获得MDT全程管理计划。所有与患者肿瘤相关学科的专家，将进行多学科会诊、讨论。推行MDT（多学科诊疗）模式，在规范诊疗行为的同时，也能制定出最适合病人的个性化诊疗计划，实现进入中心医院的每位肿瘤患者都能得到疾病的全程管理，在疾病的不同发展时期得到最合适的治疗，提高治疗效果和治愈率，延长生存期，改善生活质量。徐立友，山东大学附属济南市中心医院肝胆胰外一科主任，主任医师、教授、硕士研究生导师，留学欧洲归国专家。山东省医学会外科分会副主任委员，山东省外科手术学组组长；济南医学会普外专业委员会主任委员。济南市青年专业技术带头人，济南市专业技术拔尖人才，济南市卫生局专业技术拔尖人才，2012年获由卫生部颁发的“第8届中国医师奖”。擅长应用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜微创技术治疗肝胆胰肿瘤、胆道结石病。在济南市率先开展了：腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD），腹腔镜左右半肝/肝段/肝叶切除术，腹腔镜保留脾脏胰体尾肿瘤切除术，腹腔镜脾脏切除+断流术，腹腔镜高位胆管癌切除术及先天性胆总管囊肿切除、联合肝脏分割与门静脉结扎的分步肝切除术（ALPPS）等手术，临床疗效显著，填补济南市技术空白并取得了良好的效果。门诊时间：周三上午