胸外科

一例电磁导航支气管镜引导下肺混合密度结节的微波消融术。老年男性患者，合并支气管哮喘，肺功能较差，不能耐受手术治疗，电磁导航支气管镜引导下的高温治疗显示出较大优势，只是治疗过程中支气管分泌物增多，导致CBCT下病变周围高密度影范围扩大，掩盖了病变的位置，给取活检及定位造成很大困难，好在根据病变同一层面的血管和支气管辅助定位，准确对病变进行了消融治疗。

这么一个相对特殊的疾病有什么样的治疗方法呢？ 曾几何时，手术还是颈段食管癌的标准治疗。当然，如同上一篇里所讲到的，因为颈段食管癌的位置原因，手术是不好做的，一做就是非常复杂的手术，往往需要做咽、喉、食管的切除，尤其是喉切除后病人就无法说话了，胸外科德高望重的老专家们讲，这就是吃饭跟说话选一样。随着技术和手术策略的进步，在过去的几十年里，颈段食管癌患者接受手术的病人术后结局还是有所改善的，比如腔镜手术技术及新辅助放化疗（新辅助就是，手术之前先做放疗或者放化疗，部分研究认为这样可能更加容易地将肿瘤切干净，术后活地也更长）。 但这还不够，医生们永远在攀登的路上，肿瘤科的医生们也在寻找颈段食管癌的治疗方法，以期让颈段食管癌的病人活地更长，并且能够拥有更高的生活质量，这时候，非手术方法，比如放疗或根治性的放化疗就走入了大家的视线。1999年的时候Cooper JS（就是个人名，知道他是个歪果仁、专家就行了）在JAMA（世界医学领域里最有影响力，最权威的杂志之一）上发表的一篇论文，就是把接受放疗跟接受放化疗的食管癌病人拿来比较了一下，发现接受放疗的病人没有人活过5年，而接受放化疗的病人，5年生存率为26%（并不是说100人里有26人能活过5年，这个累积生存率……算了，这是医学科普不是统计学科普），总之是，从科学的角度讲，治疗颈段食管癌，做放化疗就是比单纯做放疗要强，而且这个研究也垫定了放化疗在食管癌治疗中的重要地位！当然，研究食管癌的不是他一个医生，想更好解决这个问题的医生多着呢，有的医生报道根治性放化疗治疗颈段食管癌的5年生存率在30%左右，有的医生认为根治性放化疗与手术的治疗效果是有可比性的，手术治疗的5年生存率在24%-47%不等。 从这个角度讲，向过往的钻研于该疾病的所有医生，无论哪个领域的，还有过往的配合医生诊疗的病人和家属们，致敬！你们是医学发展历史里不可或缺的，也是未来颈段食管癌病人的“恩人”，没有这样的积累，谁知道这病该怎么治！ 就这样，不同领域的医生们都在想办法，想用自己的拿手本事为病人解决问题，外科医生跟肿瘤科医生就会“吵吵架”，大家都觉得自己能把这个病治疗地更好，病人家属咨询一圈后也懵圈了，到底听谁的！这就譬如在中国吃饭，大家都讲一百个人一百种口味，吃到适合你的就是好，不合口味的骂娘都有可能，但KFC做出来的鸡块，不管鸡是不是同年同月同日生，厨师是不是同个烹饪学校毕业的，端到顾客面前的，口味全都一样，不管你觉得好吃或不好吃，就这个标准的味道，哪个顾客也提不出什么，不爱吃以后自己就别进这个门！这就是所谓可参照的标准和规范！做鸡块都讲标准跟规范，医疗这么严肃的严谨的高尚的权威的过程，要不要也来个标准跟规范！ 要的！那就来吧，看看咱们全世界医生参阅最广、权威性最高的指南之一，美国NCCN指南（2019年第2版）上是怎么说的，“Cervical or cervicothoracic esophageal carcinomas<5 cm from the cricopharyngeus should be treated with definitive chemoradiation”。看不懂？没关系，意译出来很简单，就是颈段食管癌应当做放化疗。这就算进了KFC的门了，不要讲川菜麻辣醇浓、湘菜香辣色浓、鲁菜本味咸鲜、粤菜清而不淡，这里就是统一标准！做放化疗！那这些年这么多的医生和病人前赴后继的辛勤劳作就让这一句话给概括啦，尤其是那些能把手术做成解剖教学的外科医生们，“妙手生花”的神技就让这一句话给否啦？ 但愿没有！让颈段食管癌病人做放化疗的初衷恐怕是，手术治疗的确是有些残酷，尤其是要一并切除喉的病人，术后不能说话了，对病人的生活治疗是有很大影响的，而且，也能把这个手术顺顺利利漂漂亮亮完成的医院并不算多。NCCN指南并非没有权衡方方面面的证据，所以，颈段食管癌病人做放化疗是作为2A类进行推荐的，就是：基于比较低的证据水平，但NCCN专家组一致认可的共识。另外，NCCN指南也提醒医生，指南是作为一种参考，医生应当依据个体医疗环境来进行独立的医疗决策！也就是说，有了指南上一句话，颈段食管癌的病人做放化疗是没错，但，没有证据说这就一定是对病人个体化的最佳治疗！ 虽然争议不断，好在，无论是手术，还是放化疗，还是手术之前先做放化疗，还是手术之后再做放化疗，都是治疗颈段食管癌的方法，构成了“恩怨情愁”中的“恩”。有了这些办法及医生们不断的探索，这个疾病的治疗才会不断的有新的希望！下一遍讲“情”，敬请期待！

颈段食管癌，是临床上处理起来比较棘手的疾病。 于患者及家属来说，谈“癌”色变，还是食管癌，饭菜的通往胃肠道的必经之路上长了不好的东西。 于医生来说，颈段食管癌的棘手在于，颈段食管，前后左右毗邻的结构似乎比这走食儿的地方更重要。上图！ 图1 下图中看，颈段食管就这么点地方，似乎没啥大不了 图2 看下图，看看颈部的横断面结构，颈段食管的前面是喉及气管（管着说话跟喘气的），还有甲状腺，两侧有颈动脉鞘，颈动脉鞘里就有颈总动脉跟颈内静脉（不要问我电影里抹脖自尽是怎么抹到这两个大血管的，我不会回答你，因为我也不知道），气管食管沟里还有喉返神经（这条神经受压迫或者受损伤后声音嘶哑啊吞咽困难啊都有可能），颈段食管后方就是椎前筋膜了（椎体前方的筋膜，实在不知道该咋解释）。 图3 看下图 颈部解剖前面观，你看吓人不吓人（不吓人，示意图有啥吓人的，又没上真实的手术图片） 所以，颈段食管癌对病人跟家属来说就是：“完了，长癌了，吃饭肯定也不利索了，咋办呢，能活多长时间呢！” 对医生来说，首先浮现的就是上述的解剖图，外科医生就想：长哪儿不好啊！这地儿手术难做！切除范围广，手术创伤大，医生累地要死病人跟家属可能还不领情！肿瘤科医生就想：长哪儿不好啊！这地儿做放化疗毒性反应也大，前面有气管怕瘘开了，后面有椎管脊髓放疗强度又不敢太大，治病期间患者吃不好睡不好，大夫也是吃力不讨好！ 怨！！“恩怨情愁”中的怨由此而来，病人怨进食阻挡感，家属怨疾病降临，医生怨治疗费力！ 别着急！有治疗方法！咱下一篇说“恩”！敬请期待！