山东省公共卫生临床中心

外科手术治疗颈部淋巴结结核 摘要：颈部淋巴结结核手术指征：药物治疗后淋巴结缩小不明显的结节型、浸润型，病灶坏死化脓破溃、瘘管形成。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜。根据不同的病情选择不同的手术方式组合，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，持续负压引流有利于切口愈合。术前、术后需进行规范药物治疗。 关键词：结核，外科，手术，颈部淋巴结核 颈部淋巴结核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常见的肺外结核，好发于年轻人。本病发病隐匿、进展缓慢、误诊和漏诊率高，患者就诊结核科时已形成脓肿或溃疡，给患者带来极大身心痛苦。抗结核化疗后行外科手术治疗是CLT的主要治疗方式。目前临床外科治疗CLT方式并无统一规范，本文查阅相关文献，总结外科治疗颈部淋巴结核相关经验。 颈部淋巴结核的发病概况与治疗特点 颈部淋巴结结核初期多为单纯颈部皮下异常结节、疙瘩，无明显不适，可缓慢增大，或长年无变化，在病人抵抗力降低时，结节增大加快，可出现疼痛，坏死形成寒性脓肿，表面皮肤发红破溃，脓液流出，可有干酪样坏死物流出，皮肤破溃易形成经久不愈的瘘管或溃疡，抵抗力好转后皮肤愈合，反复溃烂，皮肤疤痕形成。颈部淋巴结结核临床分型有结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型。 所有的颈部淋巴结核病人均需要规范的抗结核药物治疗，对于合并感染者，还需要同时应用有效的抗菌素进行治疗。但该病综合治疗尚缺乏统一规范，治疗方法多种多样，但不论是穿刺封闭治疗或膏药、针刺治疗，均属于局部治疗，容易形成脓肿、窦道，干酪坏死物大量残留，疗效均不确切。手术治疗能够更彻底地清除结核病灶，因而手术联合药物疗效优于单纯药物治疗[1-9]，且手术治疗能缩短病人接受药物治疗的时间，减少抗结核药物的用量，进而减少药物所致不良反应。 颈部淋巴结核的外科治疗 1.手术指征 颈部淋巴结病灶坏死化脓破溃、瘘管形成的病人，手术治疗指征明确。单纯淋巴结肿大的病人通过药物治疗后如果肿大淋巴结缩小，可不必手术治疗，如果药物治疗后淋巴结缩小不明显，甚至增大、化脓者，则需要手术治疗[1, 10-13]，文献报道淋巴结直径＞3cm的病例药物治疗几乎无效，应该直接手术治疗[1, 9, 11]，复发性病例也应手术治疗[9, 12, 14]，高新宇认为多发性淋巴结核药物治疗6月无效者行手术治疗[15]，杨文华、赵大卫认为药物治疗3 个月无效者行手术治疗[1, 13]，王直认为药物治疗3-4周后无效者行手术治疗[10]，杨澄清认为药物治疗2周后无效者行手术治疗[11]。 2．手术时机 颈部淋巴结结核病人就诊结核外科时大多已经开始行抗结核治疗，因而确切手术时机尚不统一，总体原则是具有手术指征的病例应尽早行手术治疗，对于化脓性病例需待水肿消退，粘连减轻，解剖关系好转后再行手术，但术前过分延长药物治疗时间会导致病灶表面皮肤炎性红肿、瘘管形成，皮肤损失多，造成切口延迟愈合，给患者造成不必要的损害。术前抗结核药物治疗以2-4周为宜[10-14, 16-23]。唐弘杰报道手术治疗CTL中结节型在治愈率及并发症发生率方面有明显优势，提示本病手术治疗应该早期进行[12]，于志勇报道结节型全部先手术摘除淋巴结，病理确诊后再行抗结核药物治疗[24]。 3.手术方式 术前行强化CT明确肿大淋巴结数量、直径、是否合并深部脓肿、与周围组织尤其是静脉是否黏连。手术方式包括：淋巴结摘除术、切开引流术、病灶清除术、区域性淋巴结清扫术、敞开换药，根据不同的病情选择不同的手术方式组合，但有一点是十分明确的即彻底清除病灶是手术成功的关键。 单纯结节型，如果只是局部淋巴结肿大，行淋巴结摘除术即可获得满意效果，于志勇报道单纯结节型行淋巴结摘除术，术后再抗结核药物治疗[24]。对于多发淋巴结肿大，呈团簇状、串珠样分布，术中先摘除主要的肿大淋巴结，再尽量行局部清扫[3]，清扫的范围包括区域内肿大的淋巴结，以及脂肪组织和淋巴管。 浸润型淋巴结呈不同程度坏死，尚未完全液化，肿大的淋巴结融合成团，与周围组织粘连紧密，需行病灶清除术，用刮匙彻底刮除干酪及坏死肉芽组织，刮出渗血或显露出健全肌肉为止,注意在血管和神经行程区手法要轻柔[19]。 脓肿型及溃疡窦道型病人往往合并多发肿大淋巴结，主病灶充分液化，靠近皮肤病变可沿着穿刺针道溃烂形成窦道，而深层淋巴结液化不充分，可为坏死淋巴组织或质硬肿大淋巴结，需行病灶清除+区域淋巴结清扫术，梭形切除病变皮肤，术中敞开脓腔壁及窦道，予以完整切除，切除硬化的纤维组织，清扫脓肿周围肿大的淋巴结[12-15, 25]。 如果脓肿巨大，液化进展迅速，可先行切开引流，药物治疗充分后再进一步行手术治疗[14, 20]。如果在淋巴结侵及重要血管、神经、甲状腺或唾液腺，可行敞开换药，待淋巴结充分坏死液化清理干净后行二期缝合[19, 26]。 单纯切开引流病灶清除不彻底，换药时需要刮除坏死物，疼痛明显，且创面愈合慢，治疗时间长，复发率高。代祖建报道区域淋巴结清扫术治愈率为82.35%，切开引流+敞开换药的治愈率仅为36.36%[21]，钟明认为手术方式采取切开引流术为主，总体治疗效果及预后相对更好，但长期换药增加了患者经济负担[22]。宗华报道脓肿切开引流+敞开换药治疗和脓肿扩大清除术有相似的治疗效果，但愈合时间及复发率切开引流组是扩大清除术组的2倍，两组治疗费用相当[27]。 脓肿型术前药物治疗时间相对较短，肿大淋巴结未能充分坏死液化，单纯病灶清除术容易残存部分淋巴结，引起复发，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术是更有效的手术方式。高新宇报道对于药物治疗6个月的淋巴结核患者，区域性淋巴结清扫术+病灶清除术组的治愈率为97.5％，单纯病灶清除组为82.5％[15]。赵大卫报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术后住院时间和引流时间均明显短于病灶清除术组，清除淋巴结数目前者也明显多于后者，I期愈合率前者为90. 0%，明显高于后者的67.5%[13]。靳民路报道区域性淋巴结清扫术+病灶清除术的患者切口I期愈合率为100%、颈部功能正常率92%、治愈率98%，而单纯病灶清除术组患者切口I期愈合率88.33%、颈部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但区域性淋巴结清扫术也有一定缺点，该术式操作较为复杂，手术时间长，要求术者具有大量手术经验及较高的手术技巧[13, 27]。 4.引流方式 无论何种类型淋巴结手术，如果术后创腔较大，均需常规放置引流管，接负压引流以促进手术切口愈合，防止复发。持续负压引流切口愈合情况、拔管时间、拆线时间、复发率等均优于常规引流[29][30]。 5.残腔是否留置药物 王刚报道化脓型行病灶清除术后残腔内放置链霉素粉剂或对氨基水杨酸钠粉剂治疗，与未局部放置药物的伤口比较，伤口愈合的速度无显著差异，认为放置药物后残腔内渗液增多，导致术后换药时间延长，切口愈合缓慢[31]。吴常青报道巨大脓肿型行病灶清除术，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技术 杨磊报道化脓性颈部淋巴结核行病灶清除+区域性淋巴结清扫术+负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期缝合治疗，术后均一次性治愈，VSD技术安全性好，治疗效果良好[32]。江涛也报道颈部淋巴结核患者行手术治疗后VSD引流较常规纱布引流VEGF阳性表达更明显，CD34显示微血管计数增加也更明显，VSD引流术后换药次数和伤口愈合时间少于常规纱布引流，但手术时间和术后住院时间VSD引流高于常规纱布引流[33]。 7.手术并发症 手术并发症包括重要血管损伤、乳糜漏及神经功能障碍[10, 13, 15, 34]。重要血管包括颈内静脉、颈动脉、锁骨下血管。乳糜漏由胸导管和右淋巴导管的损伤造成。颈部浅层神经损伤导致刀口周围皮肤麻木、触觉减退，包括枕部皮肤、前胸皮肤、肩部、耳廓下2/3 。喉返神经损伤导致声音嘶哑，副神经损伤出现肩部下坠、抬肩无力为异常。唐弘杰报道结节型、混合型与窦道型手术并发症发生率为8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等报道病灶直径>3cm、受累淋巴结区域≥2个，耐多药阳性是CTL术后并发症发生的危险因素[10]。 8.术后治疗 外科治疗后仍需进行规范的药物治疗，文献报道的术后药物治疗时间6～18个月不等，耐药者延长为24月，可采用术前相同的用药方案或根据药敏试验进行调整。 9.疗效影响因素 性别、年龄、糖尿病与外科治疗效果并无显著相关性[10]，病人在早期发病时未重视，未及早规范治疗是影响治疗效果的主要原因，规范药物治疗是治疗成功的关键。颈部淋巴结核自结节型、浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型，其手术治愈率逐渐降低[12] [20]，表明疾病治疗越早，治疗效果越好。王直报道病灶直径≥3 cm、淋巴结受累≥2 组及耐多药阳性是影响外科治疗效果的危险因素[10]。病变清除不彻底是术后复发的主要原因，文献资料显示多发性颈部淋巴结核行区域性淋巴结清扫术治愈率优于其他术式。 总之，随着抗结核新药的增加及化疗方案的改进，适于外科手术的颈部淋巴结核患者将会减少，手术方式也会相应改变。今后仍要不断总结经验，严格筛选患者，掌握手术时机，实施术前、术后规范化疗，提高手术技巧，在一定范围内发挥外科手术在结核病综合治疗中的作用。 综上所述，对颈淋巴结结核患者进行药物+手术治疗可取得良好的疗效，临床上应根据具体的病情为其选择适当的手术方式，区域性淋巴结清扫术是治疗多发性颈部淋巴结核的理想术式，术前、术后需进行规范药物治疗。

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