泌尿外科

前列腺增生是老年常见疾病，发病率高，严重的前列腺增生药物效果往往不佳，需要手术的治疗。多年来，“经尿道前列腺切除术（TURP）”是前列腺增生手术主要方式。近年来随着钬激光技术的不断发展，经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）广泛应用于前列腺增生手术中，目前已经取代TURP，成为前列腺增生手术的“金标准”。钬激光前列腺剜除术的基本原理钬激光前列腺剜除术（HoLEP）的优势1.手术创伤小。钬激光前列腺剜除术使用内窥镜在尿道内施行手术，体表看不到伤口，无需开膛破肚，对病人身体的创伤小，术后恢复快，数天即可出院。2.安全性极高。钬激光前列腺剜除术的技术特点是包膜面切割、止血，一开始就阻断了血管，因此可以大大减少出血，术后恢复迅速，缩短住院时间。3.疼痛极小的手术。钬激光前列腺剜除术治疗切除前列腺组织中血管较少的外腺和内腺的交界处，钬激光精准切割、止血，可以建设副损伤，所以出血和术后疼痛感极小，因而大大降低了镇痛剂的使用频率。4.避免低钠血症。TURP采用甘露醇液灌流，被体内吸收后，容易导致并发症低钠血症的发生。钬激光前列腺剜除术手术中，使用以与血液组织液渗透压力相等的生理盐水为灌流液，不会引发“低钠血症”。5.大大降低前列腺增生复发。钬激光前列腺剜除能让术者清晰辨认前列腺增生腺体与外科包膜的平面，精准剥离增生腺体，几乎无残留增生组织，复发的可能性极低。据美国最新大规模研究显示：HoLEP的十年复发率仅1%。6.更多高危患者得到手术机会。由于HoLEP极高的手术安全性，那些高龄、高危、凝血功能障碍、服用抗凝药等既往被视为前列腺手术禁忌的患者重新得到了手术机会，能够摆脱长期留置尿管的困扰。7.可同期处理结石。对于合并膀胱结石的前列腺增生，钬激光可同时经尿道进行膀胱碎石取石，且对膀胱损伤小，避免了术中频繁更换器械。钬激光前列腺剜除术的手术设备

前列腺癌多学科综合治疗MDT 随着现代医学飞速发展，医学分科细化，专业化程度提高，肿瘤治疗中手术、化疗、放疗的迅猛发展，传统单一学科治疗肿瘤的劣势逐渐显现。多学科综合治疗(MDT）逐渐成为肿瘤治疗的新模式。多学科综合治疗(MDT）指在肿瘤治疗中，由于诊疗过程涉及多方面如诊断、病理、外科治疗、内科治疗、放射治疗及生物治疗等，从而改变以往各学科分离的情况，由不同学科的专家针对同一个病人进行诊断分析、制定治疗决策，使病人从中获益的综合治疗方式。MDT的概念及模式直到1997年才在美国MD Anderson安德森癌症中心首次推出和建立。实际上从国内医学发展、医院发展、学科发展的角度来说，也需要MDT的合作，因为提高诊断水平，MDT是一个有效的途径。目前国内在北上广等一线城市的大型教学医院都有多学科综合治疗门诊。 前列腺癌是泌尿系肿瘤中最适合使用MDT的疾病，前列腺癌诊疗由以下五个基础环节组成：疾病认知和前列腺特异性抗原PSA检测、前列腺穿刺、病理诊断、规范化治疗、规范化随访。同时前列腺癌的治疗手段繁多，如手术、放疗、化疗、内分泌药物治疗和核素治疗等，还有国外提倡的动态监测等。近年来，随着检测、诊断、治疗以及新药研发技术的进步，恶性肿瘤的诊疗模式正发生着巨大变革，前列腺肿瘤患者一经确诊，在后续的几年甚至几十年内，往往需要经历多次的疾病评估和治疗选择。而前列腺癌的诊疗又是典型的医学高科技“密集区”，诊疗相关的每个学科目前都有日新月异的突破性进展，各领域的专家也都暴露出无法避免的知识局限。然而传统门诊中一次挂号只能面对一个学科专家的“一对一”模式，使多学科会诊的体系无法在门诊高效运转，不仅拉长了患者的诊疗流程，而且蕴藏着拖延诊疗、错误诊疗以及过度诊疗的风险，所以多学科联合会诊的模式逐步成为业界的共识。 常州一院泌尿外科不断探索发展前列腺癌早期精准诊断、局限性前列腺癌的微创治疗、局部进展性前列腺癌和晩期转移性前列腺癌的综合治疗，在2020年10月成立前列腺癌综合治疗MDT团队，泌尿外科牵头集结了泌尿外科、病理科，影像科、肿瘤内科、放疗科和核医学科等多方精英，共同参与到这个门诊里来。改变了过去一个号只能看一个专家，病人及家属一堆人围着一个医生转的模式，现在是一堆医生围着一个病人转的模式。由于MDT团队中有各个医学专业领域的专家，可以涵盖疾病的相关专业领域，同时每个专家在自己的领域都做得非常精，非常深，可以形成合理的组合，发挥1+1>2的作用。 常州一院前列腺癌多学科综合治疗MDT门诊固定每周四下午，对前列腺癌复杂病例进行多学科综合治疗。患者预约挂号成功后，将有专职MDT秘书和患者及家属取得联系，通过电话或微信等方式收集病人的病史资料，并向出诊的各学科专家汇报。根据每位患者的情况，各学科专家们将按照不同学科依次给出初步病情解析和诊疗建议，经充分讨论交流后再结合患者具体病情，给出充分论证的个体化诊治方案，力求以最高效率给患者一个满意的“答案”。多学科综合治疗MDT门诊的模式，“以患者为中心”的医疗宗旨，提高医务人员对疑难病症的诊治能力，促进各学科融合，使有需求的前列腺肿瘤患者最便捷的获得及时、有效的诊疗。 随着精准医学、基因组学技术的普及和大数据的应用，相信未来将能够提供更佳有效和精准的前列腺癌综合治疗MDT，为医疗方式带来全新变革。

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一，美国 2019 年新发前列腺癌预计 174650 例，占当年美国新发癌症男性患者的 20% 左右。我国前列腺癌发病率低于西方国家，随着中国人均寿命逐步提高，饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌发病率逐渐升高。根据最新的2018中国城市癌症数据报告，大城市男性前列腺癌发病率增速明显，位列所有男性恶性肿瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已经成为上海男性第四位高发肿瘤，预计到2025年前列腺癌将成为上海男性最常见的恶性肿瘤。与欧美西方等发达国家相比，因为没有完善的前列腺癌的早期筛查体系，我国患者的初诊晚期前列腺癌发病率更高，2018年4月中国前列腺癌亚组数据分析显示晚期转移性前列腺癌高达84.6%，晚期前列腺癌的预后较差，也是治疗的难点，如何合理选择和使用各种不同的药物以提高整体疗效，改善患者生活质量，延长患者生存期，成为晚期前列腺癌治疗的主要目标。 晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和远处转移性前列腺癌。 局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实、Gleason评分大于等于8分，CT或MRI检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移等上述检查中有任意2项的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治疗方案目前仍有争议，前列腺癌根治术+局部淋巴结清扫作为主要治疗方法，可以有效降低肿瘤负荷甚至达到完全切除肿瘤的水平，是目前绝大多数泌尿外科临床医师的首选。一般在根治术前采用新辅助内分泌治疗，在缩小肿瘤的同时使肿瘤降级降期，为手术提供便利，还可减少手术并发症。新辅助内分泌治疗疗效程至少3个月，复查血PSA、睾酮、CT或者MRI影像学检查评估疗效，决定是否可行根治手术。新辅助内分泌治疗常规使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂+抗雄激素药物。患者顺利接受根治手术后，根据术后的病理检查结果，往往即刻给予术后辅助内分泌治疗，使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂，目的是减少肿瘤局部复发和远处转移，根据患者术后随访复查情况，血PSA、睾酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查结果，指导药物调整，必要时还要辅以放疗，以延长患者术后的生存期。 局部晚期前列腺癌患者，根据患者自身条件和意愿，也可采用放疗+药物去势作为常规治疗，也可采用放疗联合去势治疗及多西他赛化疗，进一步延长局部晚期前列腺癌患者的生存期。 远处转移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活检病理证实Gleason评分大于等于8分，CT或MRI影像学检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移以及骨肺肝脑等内脏器官转移，ECT骨显像检查提示全身多处骨转移、主要在脊柱和骨盆部位。去势治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方式，也是整个治疗的基石，去势治疗的分为手术去势（双侧睾丸切除）和药物去势（促性腺激素释放激素 激动剂或拮抗剂)，上述两种去势方法在疗效方面无明显差异，药物去势可以间歇使用，逆转低睾酮血症引起的内分泌症状和避免手术切除睾丸引起的心理不适。需要注意的是，药物去势主要采用的是促性腺激素释放激素 激动剂，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，会引起早期的“反跳现象”，所以对于远处转移性患者尤其是脊柱转移的患者，在促性腺激素释放激素激动剂注射前二周，需要先予抗雄药物（如比卡鲁胺）诱导，以预防“反跳现象”引起的骨痛加重、脊髓压迫、急性尿路梗阻及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。促性腺激素释放激素拮抗剂如地佳瑞克，不会引起上述反跳现象，无需预先服用抗雄药物。 患者在接受去势治疗同时，还需同时口服抗雄激素药物，以期达到雄激素的完全阻断。第一代抗雄药物主要包括比卡鲁胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等，对雄激素阻断效果显著增强，明显延缓病情的进展，但由于医保报销费用等问题，患者可根据病情和自身经济情况选择，在临床医生指导下选择合适的药物。用药的同时需定期复查肝肾功能、血PSA、睾酮变化，必要时行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查评估疗效，及时指导药物的调整。 对于伴内脏转移和多处骨转移、至少一处在脊柱或者骨盆以外的高肿瘤负荷患者往往采用去势治疗+多西他赛化疗，可显著延长总生存期。 绝大部分的晚期前列腺癌患者最终会进展到去势抵抗阶段。如果患者经过去势+抗雄药物、根治性手术或者放疗后，复查血睾酮已经降至去势水平，低于50ng/dl，但血PSA持续增高，同时常规影像学检查CT、MRI、ECT骨显像显示无远处转移病灶，称为非转移性去势抵抗性前列腺癌。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl， 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多目前，近来新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达鲁他胺被批准用于高危非转移性去势抵抗性前列腺癌 ，有希望改善了这一阶段疾病治疗的现状，延续了患者进展至转移性去势抵抗前列腺癌的时间。 转移性去势抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的终末阶段，这阶段的患者病死率最高，也是治疗的难点。去势治疗仍需要继续，作为基础治疗以维持去势状态，血睾酮低于50ng/dl， 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑（肾上腺酶抑制剂）、氢化可的松、皮质类固醇激素（如地塞米松和泼尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平，但血PSA迟早会再次升高，同时患者骨痛症状会加重，ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多。多西他赛、卡巴他赛和铂类药物化疗已经明确是有效治疗转移性去势抵抗前列腺癌的药物。近来新型雄激素受体抑制剂恩扎鲁胺和阿比特龙批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌。 最近免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂)帕博利珠单抗被批准用于此前治疗失败，并且没有合适治疗选择的转移性伴高度微卫星不稳定 (MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重组修复通路基因突变(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制剂奥拉帕利(Olaparib)具有临床获益，疾病无进展时间得到延长。上述二种新的治疗方法需先对患者进行筛选，对患者的肿瘤组织、血液进行基因测序，通过解析基因测序的结果，符合条件的患者可以生存获益。其他治疗选择还包括镭 223，可有效治疗症状性 转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移，缓解骨痛，并延长生存时间，目前国内还未上市。 文献显示相当一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，与治疗相关的不良反应会伴随整个治疗期间，尤其是去势治疗。作为晚期前列腺癌的基础治疗，去势治疗几乎持续整个治疗过程，会增加以下情况的发生的风险：骨质丢失和(或)病理性骨折、脊髓压迫、糖尿病、心血管疾病、认知改变和抑郁。需要多学科共同管理，如使用骨靶向药物(唑来膦酸)预防骨相关事件发生，内分泌科协助处理糖尿病和代谢性症状以及心理科协助提供心理支持等。 晚期前列腺癌区分疾病进展的不同阶段，合理的序贯和（或）联合运用治疗药物、治疗方法，有机会进一步增强药物治疗效果，基因检测能够进一步有助于制订精准和个体化的治疗方案，更全面的关注患者全身情况能够进一步提高患者的生活质量，延长患者生存时间。