骨科

推荐意见7：对于外踝撕脱骨折患者，尤其是非手术治疗3个月后踝关节不稳、疼痛等症状难以改善时，应行踝关节功能及影像学评估，必要时行手术治疗（证据质量：2a；推荐强度：强推荐）。非手术治疗失败患者的主要临床表现：（1）症状：踝关节外侧肿胀、疼痛，反复发生踝关节扭伤，或者运动、活动时有不稳定的感觉。（2）体征：外踝韧带腓骨侧止点处有压痛，或者外踝前下方可扪及疼痛性撕脱骨折块；可伴或不伴前抽屉试验阳性或内翻应力试验阳性。推荐意见8：对于急性外踝撕脱骨折，如果选择手术治疗应尽可能对骨折块复位固定，术中根据骨折块的大小及粉碎程度选择固定方式：骨折块较大者（直径>10mm）可采用空心螺钉固定，较小的可采用克氏针张力带或带线锚钉修复（证据质量：2b；推荐强度：强推荐）。如果骨折块不适合复位固定，常选择切除骨折块后行外侧副韧带修复手术（证据质量：2b；推荐强度：强推荐）。而对于陈旧性撕脱骨折，骨折块直径较小者，通常建议直接切除并采用Broström术等方法直接修复韧带；直径>10mm者，可尝试与急性损伤类似的方法进行复位内固定；陈旧性撕脱骨折块较大、切除后导致韧带缺损明显，难以直接修复韧带者，则可考虑行韧带重建手术（证据质量：2b；推荐强度：强推荐）。推荐意见9：相比于切开手术，关节镜下切除外踝撕脱骨折块同时行韧带修复术在缓解术后疼痛方面有更好的效果；两种手术方法在其他功能性评估和安全性方面无显著性差异（证据质量：2a；推荐强度：弱推荐）。推荐意见10：外踝撕脱骨折手术治疗后负重时间与手术方式及愈合情况有关：急性撕脱骨折固定术后4周开始负重训练，逐步过渡到完全负重；陈旧性撕脱骨折复位固定术后建议6~8周开始部分负重，之后过渡到完全负重（证据质量：4级；推荐强度：强推荐）；根据影像学检查结合患者症状进行评估，如发生骨折块未愈合或患者不能耐受负重，需要适当推迟负重时间（证据质量：4级；推荐强度：强推荐）；外踝撕脱骨折块切除联合外侧韧带修复术后4周左右开始部分负重，根据愈合情况逐渐过渡到完全负重（证据质量：4级；推荐强度：弱推荐）；外踝撕脱骨折块切除联合韧带重建术后2~6周开始部分负重，6周后可完全负重（证据质量：4级；推荐强度：弱推荐）。韧带解剖回顾性研究表明，术后2周或4~6周开始部分负重，6周后完全负重。推荐意见11：外踝撕脱骨折术后去除石膏或支具后逐步进行相应的关节活动度练习、肌力练习和本体感觉训练（证据质量：4级，推荐强度：弱推荐）推荐意见12：外踝撕脱骨折患者经非手术治疗，伤后1个月可恢复日常活动，伤后6个月可重返伤前运动水平；行骨折块切除联合外侧韧带修复术者，术后3个月可重返伤前运动，术后6个月可重返高强度运动；行撕脱骨折块固定术者，术后6个月可恢复日常活动和工作（证据质量：4级；推荐强度：弱推荐）。

家住南京的张阿姨，今年55岁，去年家里新添了一个鼠宝宝，鼠宝宝一天天长大，现在1岁半都有23斤重了。平日里张阿姨喜欢抱小宝宝去广场溜达、超市买菜。可最近因为肩膀痛抱不动小孙子，听邻居说这个年龄肩痛可能是五十肩，赶紧来问问医生是怎么回事。

人体骨组织具有较好的再生和修复能力，大多数骨折经过一段时间的制动，都能愈合。但也有部分病人，骨折6～8个月后仍未愈合。这种骨折长不好的情况，称为“骨折不愈合”或者“骨不连”。骨折不愈合的原因较多，主要包括：1、全身情况差。比如：高龄，吸烟，营养不良，糖尿病等。2、局部伤情严重。比如：巨大暴力将骨膜和周围软组织广泛撕脱，使骨折端缺乏血供。3、骨折部位特殊。比如：胫骨中下段、腕舟骨及股骨颈，本身血液供应就较少，骨折后愈合率就较低。4、治疗不到位。比如：骨折端之间有软组织嵌入；复位不良，骨折端相距较远；骨折固定生物力学条件不合理，刚度过高或者稳定性不足等。5、骨骼本身质量有问题，即病理性骨折。比如：骨的肿瘤或肿瘤样病变处发生骨折，骨折伴有感染等。这些原因大部分与患者本身的体质和外伤发生的特点有关，我们能够掌控的主要还是第4项，也就是让患者得到科学、合理的治疗。如果骨折端仅仅是生长缓慢，局部没有骨折端硬化或出现死骨的形成，还有可能通过保守治疗让骨折端长好，包括：物理疗法，药物疗法等。但如果骨折端发生硬化或吸收、有死骨的形成或者原有的固定已明显失效，甚至还出现了窦道破溃和脓液渗出，说明骨折已很难长好，往往需要手术治疗。治疗骨折不愈合的手术包括下列要素：1、清除没有活性、干扰愈合的障碍物，包括死骨和嵌夹在骨折端的软组织。2、植骨，提供骨再生的种子细胞、生长因子以及矿化基质。3、创造适宜的局部生物学环境，诱导周围间充质干细胞趋化、增殖和分化成骨。4、改变不合理的几何结构和生物力学环境，提供合适的力学刺激。典型病例介绍：青壮年男性患者，桡骨下端骨折伴下尺桡关节脱位，三年期间在当地医院做了2次骨折切开复位钢板螺钉内固定手术，但两次手术都失败了。X片显示骨折端骨质吸收，骨折端成角畸形，下尺桡关节仍然处于脱位状态。最后连钢板还断了，患者的胳膊外观出现了明显畸形，一眼就能看出骨折端把皮肤顶起来了（图1、图2）。由于丧失了工作能力，生活自理也很困难，患者非常痛苦。患者来我院就诊，任可副主任医师团队仔细分析了病因，有针对性的制订了个体化诊疗方案。手术中切除缺乏活性的组织，植入新鲜自体松质骨，在处理骨折端的同时将下尺桡关节复位固定（图3），并更换了桡骨的固定方法。患者康复顺利，术后一年时骨折愈合，拆除了固定装置，恢复正常生活工作（图4、图5）。患者开心的说：“4年了，终于好了”。提醒：1、做骨折手术，复位要足够，固定装置要符合生物力学要求，不是装上一块钢板就算成功了。2、细节决定成败。比如，上述病例的下尺桡关节就是这样一个细节。3、如果骨折不愈合，应该尽快到正规医院就诊，以免延误治疗、增加痛苦。 图1 图2 图3 图4 图5