怀 德1 徐 敏21.江苏省灌南县人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心 2.江苏省灌南县人民医院影像中心 鼻咽癌由于鼻咽部位置深在隐蔽,早期症状不典型,常以单侧头痛、回吸性涕血、一侧中耳卡他性或分泌性中耳炎、颈上部肿块等为首发症状或早期症状单独出现,往往容易造成误诊、漏诊【1】。而慢性鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦)、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状不太多见。现将我科2010年1月至今收治的3例慢性鼻窦炎并发鼻咽癌总结报告如下。1. 病例资料例1 男,19岁。因鼻塞、头痛伴间歇鼻出血1月余,鼻内镜术后一周就诊,无耳闷、耳鸣等。既往无慢性鼻窦炎史。患者于1月前无明显诱因出现双侧鼻塞,以左侧明显,伴有左面部及左颞部胀痛,未予诊治,后鼻塞加重,鼻出血数次,可自止。1周前于本县五官科医院诊断为鼻窦炎、鼻甲肥大,并行鼻内镜手术,未行病检。术后鼻塞、鼻出血症状稍好转,左面部及左颞部胀痛无缓解,转诊我科。检查:左面部稍肿胀并有皮肤青紫,双侧鼻腔内镜下见手术后改变,粘膜水肿,仅见上颌窦口开放,鼻咽部左侧菜花样病变,给予活检等待结果。眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,侵及颅底、蝶窦,考虑纤维血管瘤,伴上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎。诊断:鼻窦炎鼻内镜术后,鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻咽部左侧占位,纤维血管瘤?入院后给予抗生素应用及鼻腔生理盐水冲洗,鼻咽部CT平扫示鼻咽部占位,考虑纤维血管瘤,侵及颅底、蝶窦,伴上颌窦、筛窦、蝶窦炎症,病理报告:鼻咽部低分化鳞癌。家长要求转肿瘤医院行放疗处理,鼻窦炎未再行修正手术,随访1年零8月仍健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例2 男,63岁。因双侧鼻阻渐加重伴粘脓涕多20余年,头痛头昏1月就诊,无面部麻木,回吸性涕血,耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:外鼻如蛙鼻畸形,双侧鼻腔内充满多发性灰白色息肉样新生物,不易出血,鼻咽部未查及。上颌窦、额窦区压痛,嗅觉丧失,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。诊断:双侧鼻腔新生物,全组鼻窦炎,鼻中隔偏曲。入院后查副鼻窦CT示全副鼻窦炎、双侧鼻腔软组织病变、鼻中隔偏曲。完善术前准备后于全麻鼻内镜下行双侧鼻腔新生物切除及鼻窦开放加局限性鼻中隔偏曲矫正术,双侧鼻腔新生物用电动吸切器切除后,查见鼻咽顶部一广基圆形新生物,约2cm* 1cm* 1.5cm大小,质脆,触之易出血,探查颅底骨质无破坏,给予病变扩大切除,基底部用带吸引电凝器烧灼止血,效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病变分别送检。病理报告:双鼻腔鼻息肉,鼻咽部低分化鳞癌。术后常规给予抗生素及鼻腔冲洗等治疗,鼻腔填塞抽出后头痛、头昏明显减轻,尊重家属意见未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建议进一步巩固治疗,因经济困难未行放化疗。随访至今8月余,健在,鼻咽部肿瘤无复发,远处无转移。例3 女,49岁。因双侧渐进加重鼻阻伴流脓涕8年,头痛、头昏半月就诊,无回吸性涕血、面部麻木、耳鸣、耳闷等。既往无慢性鼻窦炎史。检查:鼻中隔不规则偏曲,右侧中鼻道、鼻咽部见脓性分泌物,鼻咽部组织增生,颈部淋巴结不肿大,眼球运动正常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,心肺无异常。鼻窦CT示右侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎症。诊断:右侧鼻窦炎(上颌窦、筛窦、蝶窦),鼻中隔偏曲,鼻咽部组织增生,腺样体残留?完善术前准备后于全麻鼻内镜下行鼻中隔局限性矫正切除,右侧上颌窦、筛窦、蝶窦开放,鼻咽部增生组织切除。经中鼻道开放上颌窦、筛窦后见有大量脓性分泌物,蝶窦开放后发现右侧蝶窦新生物生长伴有脓性分泌物,质韧,界不清,颅底探查未见骨质破坏,取部分活检后扩大切除新生物。探查右侧中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变,取部分活检后扩大切除。探查鼻咽部组织质韧,不易出血,取活检后给予扩大切除。术后鼻腔通气畅,头痛、头昏好转,视力正常。现术后1月随访中,建议2月后行放化疗。2. 讨论 鼻咽癌虽是较为常见的头颈部肿瘤,但其症状复杂多变,病人往往辗转多学科求诊,容易误诊及漏诊。慢性鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌或作为鼻咽癌首发症状报道不多,特别是早期鼻咽部病变较小或不易被发现时,易将鼻窦炎、鼻息肉作为首要诊断进行治疗,从而延误鼻咽癌的诊治。本组第1例病程较短,在外院手术时或许未发现鼻咽部有病变,也有可能发现鼻咽部有病变,但警惕性不高,误认为是腺样体而未取活检,导致误诊误治。本例应该吸取的教训是,对鼻窦炎内镜手术后,术前相关症状无改善的,应该进一步检查确诊,该例患者术前就有左面部及左颞部胀痛,而术后并没改善,尤其顽固性头痛患者更应排除有无鼻咽癌存在。鼻咽部即使轻微细小病变,也应活检确诊,那怕考虑是腺样体,也应活检。头颅MRI及鼻窦冠位CT示鼻咽部占位,考虑是纤维血管瘤,但不是活检的绝对禁忌症【2】。病理结果是决定治疗方案的重要依据。慢性鼻窦炎尤其是筛窦、蝶窦炎与鼻咽癌并存,多数情况下是由于鼻咽部病变影响到鼻窦引流,从而导致鼻窦炎发生。尤其蝶窦,开口于很小的蝶筛隐窝区域,鼻咽部病变影响该区域时,就会导致蝶窦口引流不畅,甚至造成阻塞而发生蝶窦炎。第2例患者病程长达20余年,全组鼻窦炎、鼻息肉并发鼻咽癌确实少见,容易误诊【3】,因鼻腔完全充满新生物,故术前未行鼻内镜检查,鼻咽部病变在术中方才发现,扩大切除后确诊。第3例患者病程也长达8年,头痛、头昏半月方才就诊,术前内镜检查发现鼻咽部组织增生,但考虑是腺样体残留而未行活检。术中因先行经中鼻道筛窦、蝶窦开放而发现蝶窦新生物伴有脓性分泌物,加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病变进行了活检扩大切除,故对鼻咽部增生组织的性质提高了警惕,而给予活检后扩大切除。最终蝶窦、中鼻道后下段、鼻咽部3处活检报告皆为低分化鳞癌。本例教训是,术前想当然认为就是鼻窦炎、鼻咽部腺样体残留,对鼻咽癌警惕性不高,术前内镜检查不仔细,更未对可疑病变行活检确诊。慢性鼻窦炎并发鼻咽癌时,引起头痛的机理比较复杂,鼻窦炎本身就可出现阻塞性头痛或反射性头痛,甚至比较严重【4】。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ脑神经受肿瘤侵犯也可出现顽固性头痛【2】。因此,头痛有时是多因素左右的结果,但对头痛合并眼球运动受限的情形,必须引起重视,常规检查鼻咽部,以免漏诊鼻咽癌。或者鼻窦炎作为首要诊断病因去除后,头痛仍不能缓解的或重复出现的,当引起重视,排查鼻咽部有无病变存在。 参考文献1.樊忠,王天铎。实用耳鼻咽喉科学[M]。山东:山东科学技术出版社,1997:493-506.2.韩德民。同仁头颈外科手册[M]。北京:人民卫生出版社,2008:184-188. 3.李乐章。鼻咽癌以过敏性鼻炎伴鼻息肉误诊1例[J]。湖南中医药导报,2001,7(8):431.4.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol ,1992,90:505-511.
咳嗽是呼吸系统(含鼻腔、鼻窦、咽喉)疾病中最常见的症状之一。与咳嗽密切相关的疾病有许多,从最常见的上呼吸道感染到难治性哮喘,再到COPD等,如何快速、有效、诊治咳嗽相关疾病,应该是广大临床医生尤其呼吸科、耳鼻咽喉科医生要关注和研究的课题。引起慢性咳嗽的病因很多,耳鼻咽喉科领域疾病导致者占相当部分。中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005年公布的《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》中把持续时间≥8周的咳嗽定义为慢性咳嗽,常见原因为:咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma CVA)、鼻后滴流综合征(postnasal drip syndrome PNDS)或上呼吸道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome UACS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis EB)、胃-食管反流性咳嗽(gastric-esophagus reflux coughGERC),以上这些原因占了呼吸内科门诊的慢性咳嗽比例70%~95%。其中(PNDS)或(UACS)以及部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)[耳鼻咽喉科称喉咽反流疾病(laryngopharyngeal reflux disease,LPD)]显然均与耳鼻咽喉科疾病密切相关[1。2]一.引起慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病病因和诊治咳嗽诊断时应注意病因的寻找。因此在诊断方法和思路上要有合理的设计与选择。科学地联合具体检查方法,诊断性治疗等手段,并掌握规范的诊断流程。这样可以有效提高诊断准确率,使治疗有的放矢。1.鼻后滴流综合征(PNDS)或上呼吸道咳嗽综合征(UACS)1.1 PNDS是指由于鼻腔、鼻窦疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以较长时间的咳嗽为主要表现的综合征。又称UACS(上呼吸道咳嗽综合征)。1.2 临床表现:除了长期不愈的咳嗽、咳痰外,PNDS患者通常主诉咽喉部自觉有液体滴流感、口咽粘液附着、频繁清嗓子、咽痒不适或者鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等。有时因为反复发作咳嗽导致声音嘶哑,说话时也会引发咳嗽。追问病史发病前常有上呼吸道疾病(如感冒)史。1.3 诊断策略:①引起PNDS的基础疾病包括变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)(含季节性和常年性),常年性非变应性鼻炎,血管舒缩性鼻炎,感染性鼻炎,鼻炎鼻窦炎,普通感冒、结构性鼻炎等。但感染性鼻炎、结构性鼻炎是否会引起慢性咳嗽仍然存在争议。诊断主要根据病史和相关检查综合判断,在建立诊断以前应排除可能引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDS的术语。②符合以下几条可以确诊:发作性或持续性咳嗽,以白天咳为主,入睡后较少发作;鼻后滴流和(或)咽喉后壁粘液附着;有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,且副鼻窦影像学检查征象为窦腔黏膜增厚超过6mm、有气液平面或窦腔模糊;专科检查咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观;经针对性治疗咳嗽得到缓解。如咳嗽具有季节性或病史与接触特异性的变应原(花粉等)有关时,SPT有助于诊断。怀疑变应性真菌性鼻窦炎时,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。1.4 治疗策略:原则是依据引起PNDS的基础疾病而定。①下列病因引起的PNDS首选第一代抗组胺药和减充血剂:非变应性鼻炎;血管舒缩性鼻炎;常年性鼻炎;普通感冒。第一代抗组胺剂代表药如扑尔敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。②各种抗组胺药对AR的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二、第三代抗组胺药,常用药物为氯雷他定或地氯雷他定。“息斯敏”因有心脏毒性已不主张使用。但AR的治疗首选药物是鼻腔吸入的糖皮质激素,代表药物有丙酸倍氯米松或布地奈德等,后者对常年性非变应性鼻炎、鼻息肉均有治疗预防作用。鼻腔吸入糖皮质激素注意正确的用法和用量及和抗组胺药合并使用的把握。对AR防治同时注意改善环境,避免变应原刺激等。变应原脱敏治疗有效但周期较长。③抗生素使用问题:抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物,效果欠佳或分泌物过多时可加用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。④慢性鼻窦炎的保守治疗建议方案为:应用对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌有效的药物3周;口服抗组胺药及减充血剂3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3月。经正规保守治疗没有明显效果的采用FESS或鼻腔结构化手术等外科手术。⑤鼻腔生理盐水冲洗和“吉诺通”的应用:实践证明鼻腔生理盐水冲洗是治疗鼻腔、鼻窦急慢性疾病行之有效的方法,尚可以在冲洗液中加入庆大霉素等抗菌素。“吉诺通”通用名为标准桃金娘油肠溶胶囊,是惟一的黏液促排剂,也为黏液溶解性祛痰药,具有较好的促进呼吸道黏液溶解、排出作用,广泛应用于急、慢性鼻窦炎和支气管炎、COPD等呼吸系统疾病。我们的经验是对PNDS的患者常规应用,效果确切。[3]咽喉宁喷雾剂的应用:咽喉宁喷雾剂具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等药理作用,能润肺化痰、生津止咳.其独特的转臂喷管可深入咽喉深部,对准手术创伤部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有较强的抗菌作用,实验证明其对各种致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用,[4]践证明疗效确切。2.部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)或LPD2.1胃酸或其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见原因。LPD是患者临床表现为声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感、咳嗽、呼吸困难等症状,检查发现声带后联合区域水肿、红斑,声带弥漫性水肿,严重时可出现肉芽肿、喉室消失等,行双探针24hpH监测,喉咽反流事件(pH<4超过3次。典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等,有微量误吸的GERC或LPD患者,早期更易出现咳嗽、声音嘶哑或者发音障碍、咽喉部异物感症状,而LPD患者反流则不明显。咳嗽多于白天和自立位发作,表现为干咳或少量白色粘痰[2]2.2诊断策略:①咳嗽伴有或少伴有反流相关症状或于进食后发作咳嗽,对提示GERC或LPD诊断有一定意义。24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系。②符合以下标准可以考虑GERC或LPD:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;24h食管pH值监测Demeester积分≥12..7(或)SAP≥75%;排除CVA、EB、PNDS等疾病;抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失.对于没有食管pH值监测的医院或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可以考虑进行诊断性治疗:患者有明显的与进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等;患者伴有GER症状,如反酸\嗳气\胸骨后烧灼感\或仅有声嘶\咳嗽等;排除CVA、EB、PNDS等疾病,或按以上疾病治疗效果不理想,抗反流治疗咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断为GERC或LPD[1.2]2. 3治疗策略:①科学生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食,避免进食酸性\油腻食物及饮料,避免饮用咖啡及吸烟.高枕卧位.②制酸及促进胃动力:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉痤或类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁等), 促进胃动力选用多潘立酮等,但必须饭前服用.③对有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎\胃溃疡\十二指肠炎症或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗.④内科正规治疗要求3个月以上,一般需2-4周方显疗效,抗反流手术只有针对少数内科治疗失败的严重反流患者[1].3. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)3.1OSAHS是指睡眠时上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足\伴有打鼾\睡眠结构紊乱\频繁发生血氧饱和度下降\白天嗜睡等病征.,此病可引发多种咽喉部不适,如清嗓\慢性咳嗽\声音嘶哑等,近年来研究发现OSAHS可能是LPD.(或GERD)和哮喘的病因之一.Teramoto等2000出反流是OSAHS患者出现慢性咳嗽症状的主要病因.以下几点支持OSAHS与反流相关:①在OSAHS患者中,GERD发病率明显高于正常人群,GERD在西方国家非常常见。我国北京\上海两地流行病学调查结果显示, GERD发病率为5.77%,而OSAHS人群的GERD发病率为70%以上[5]②肥胖、饮酒是二者共同的致病因素;③OSAHS可引起和加重反流症状,Teramoto等(1999)发现OSAHS造成的高碳酸血症和低氧血症可致吞咽功能下降,食管清酸能力也随着下降,可加重反流的影响;④反流疾病可加重OSAHS症状,反流可造成气管水肿,甚至狭窄,加重OSAHS症状。多位学者研究发现,行抗酸治疗可明显减轻OSAHS症状[2]3.2OSAHS诊断策略:OSAHS患者诊断均符合OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症(杭州)[6],PSG是诊断OSAHS的金标准,没有PSG的医院则通过病史、症状、体征、鼻内镜喉内镜检查综合判断。3.3 OSAHS治疗策略:OSAHS患者可以通过改良UPPP术(H-UPPP)和(或)鼻腔结构化手术进行干预,也可用CPAP法等。无论那种方法治疗改变不良生活习惯减肥、戒烟、戒烟等对提高和巩固疗效尤其重要。当然还包括正规抗酸治疗。4.感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)的诊治策略 4.1当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽(或喉源性咳嗽)。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染也可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳,或咳少量白色黏液痰,可以持续3-8周,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。 4.2感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)有自限性,通常能自行缓解。但抗生素治疗是无效的。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药(惠菲宁等)。对一般治疗无效的情况下(少数顽固性重症感冒后咳嗽者),可短期试用吸入或口服糖皮质激素治疗3-7天。怀德等[7]用中西医结合治疗喉源性咳嗽疗效确切,有效率为95%,经济简便。5.外耳道疾病引起咳嗽的诊治 迷走神经耳支位于外耳道后、下壁,约有2..3%的政策人在刺激此处时可引起咳嗽反射..当这些患者存在外耳道坚硬的耵聍\异物\脱落的毛发位于鼓膜表面时,夜间患耳受压时可出现咳嗽症状,当取出异物后症状可立即解除[2].二.慢性咳嗽病因诊断流程 1.慢性咳嗽的病因诊断因遵循以下几条原则:①重视病史,尤其耳鼻咽喉和消化系统疾病病史;②根据病史选择相关检查,由简单到复杂;③先检查常见病,后少见病.④诊断和治疗两者应同步或顺序进行.如诊断方面条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查. 2. 诊断具体步骤和流程:①详细询问病史和查体;②X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽的常规检查,X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态\性质进一步检查. ③.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘.通气功能正常\激发试验阴性,进行诱导痰检察,以诊断EB.④.病史中存在鼻后滴流或频繁清嗓时,可先按照PNDS治疗,综合使用以上针对PNDS的几种方法.对AR加用鼻腔吸入糖皮质激素.治疗1-2周症状无改善者,可行鼻窦CT或鼻内镜检查. ⑤.如上述检查无异常,或患者伴有不伴有反流相关症状,可以考虑进行24h食管pH值监测。没有条件进行pH值监测的,对高度怀疑者可进行经验性治疗。⑥怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性检测。⑦通过上述检查仍不能确诊或试验性治疗后仍继续咳嗽者,应选择高分辨率CT、纤支镜、和心脏检查,以除外支气管扩张、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病。⑧经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否同时合并其他疾病[1] 从临床实践和文献报道来看,对于无吸烟史及应用ACEI药物史的慢性咳嗽患者,经反复胸部影像学检查无明显异常者,应首先考虑有无耳鼻咽喉科疾病存在。耳鼻咽喉科疾病是引发慢性咳嗽的常见原因,同时与呼吸科、消化科也存在着密切联系,实践证明,只有通过多科协同配合,全方位综合思考,才能使更多的慢性咳嗽患者能够得到及时正确的诊断和治疗,尽量减少和(或)避免误诊和误治,以造福广大慢性咳嗽患者。 参考文献1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组。咳嗽的诊断和治疗指南(草案)[J]。中国实用内科杂志,2006,26(13):977-982。2.陈曦,李进让,孙建军。慢性咳嗽与耳鼻咽喉科疾病[J]。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(10):477-479。3.怀德,张亚龙,王建武,等。鼻内镜(或)改良UPPP术在诊治儿童鼾症及OSAHS中的应用[J]。中国现代医生,2008,46(6):23-24。4.骆永珍等.中药余甘子果的抗菌作用观察[J],成都中医学院学报,1980,(4):63。5.肖高辉,柯美云,黄席珍。胃食管反流和睡眠呼吸暂停关联的研究进展[J]。中国实用内科杂志,2000,20(11):691-693。6.中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会。OSAHS诊断依据和疗效评定标准暨UPPP术适应症(杭州)[J]。中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):403-404。7.怀德,张亚龙。中西医结合治疗喉源性咳嗽的临床观察[J]。中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2005,13(59):229。
鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎怀德 戴俊 徐敏 王海旭 曹影 殷敏 程雷 汪守峰 宋红毛 金同爱 作者单位:,223002徐州医学院附属淮安医院 江苏省淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科(戴俊、怀德、王海旭、曹影、汪守峰、宋红毛、金同爱),影像科(徐敏);南京医科大学第一附属医院耳鼻咽喉科(殷敏,程雷);通信作者:戴俊 Email:huaidelygent2011@126.com[摘要]目的 探讨鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除治疗难治性鼻-鼻窦炎的方法、效果、价值等。方法 回顾分析淮安市第二人民医院耳鼻咽喉科2012年2月-2014年8月间收治的156例既往多次手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻-鼻窦炎患者,根据手术方法等的不同,将其分为研究组78例,对照组78例。每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),研究组行鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期处理、规范随访等系统治疗,对照组常规手术方法治疗,术后随访6个月,比较两组的有效率、并发症及复发情况等指标。结果 随访6个月后,研究组总有效率为91.03%,无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%,无效率为28.21%,差异有统计学意义(p<0.05);研究组在并发症发生率和复发率方面均低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">)。结论 应用鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除、充分围手术期准备、规范随访等系统治疗难治性鼻-鼻窦炎效果较为肯定,值得临床推广应用。[关键词] 难治性鼻-鼻窦炎;修正性鼻内镜手术;中鼻甲切除术Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis HUAI De1, DAI Jun1, XU Min2 WANG Haixu1,CAO Ying1,YIN Min3,CHENG Lei3,WANG Shoufeng1,SONG Hongmao1,JIN Tongai1,1. Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)2.Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospitalof Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)3.Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Jiangsu Nanjing)Corresponding aurhor:Dai Jun,Email:huaidelygent2011@126.com【Abstract】 Objective To investigate the comprehensive treatment effect of refractory rhinosinusitis by endoscopic sinus surgery and middle turbinate resection Methods A retrospective analysis of 156 cases of refractory rhinosinusitis, the operation and drug treatment of these refractory rhinosinusitis patients was invalid dated from February 2012 to August 2014 in Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital, which were identified by spiral CT scanning and endoscopic. According to the operation method, these patients were randomly divided into two groups with 78 patients each. observation group and control group, There was no significant difference (p>0.05 ) between two groups about gender, age and etc. The research group received revision endoscopic sinus surgery combined with middle turbinectomy and the other one with traditional surgery. Follow-up after 6 months to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups. Results Follow-up after 6 months, total effective rate of observation group was 91.03%, the non efficiency rate was 8.97%; the effective rate and the non efficiency rate of control group is respectively 71.79% and 28.21%.The total effective rate of observation group is higher than the control group, and non efficiency rate is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (p<0.05); besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group, the difference was also statistically significant (p<0.05).Conclusion It can effectively prevent the recurrence of sinusitis by the corrective operation of nasal endoscopic frontal sinus combined with middle turbinate partial or complete removal and fully treatment measures of peri operation period, that is to say it can improve the therapeutic effect of refractory sinusitis witch worthingtheclinicalpopularizationand application.【Key words】Refractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy研究证实,由于局部性因素抑或全身性因素的持续存在,导致临床上约有5%-10%的CRS[1]患者虽经系统药物及手术治疗,仍存在鼻塞、脓涕及面部胀痛感或嗅觉障碍等症状,CT检查可见鼻窦内黏膜水肿、黏脓性分泌物、囊泡、息肉等呈迁延不愈的慢性炎性改变。符合以上症状及慢性炎性改变者,称之为难治性鼻-鼻窦炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)[2]。寻找对难治性鼻息肉、鼻窦炎有效的治疗方法一直困扰耳鼻咽喉科医生。我们自2012年2月至2014年8月采用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主系统治疗难治性鼻息肉鼻窦炎78例,并设对照组比较,疗效满意,报道如下。1资料与方法1.1临床资料 回顾分析2012年2月-2014年8月间收治的156例既往手术及药物治疗无效并经CT及鼻内镜检查确诊的难治性鼻息肉鼻窦炎患者,年龄21-72岁,平均年龄(42.2±10.7)岁,其中男性89例,女性67例;病程3年-36年,平均病程(12.3±4.2)年。依照1997年海口标准判断[3],本组病例均为3型3期。诊断标准[2]:①经过适当的药物治疗疗效不佳且至少接受一次鼻内镜手术;②经过合理的围手术期处理及鼻腔护理;③经过术后系统药物治疗(如口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月;④随访6个月以上,症状和体征仍迁延不愈。根据手术方法等不同,将其随机分为观察组和对照组两组,每组各78例患者,两组患者在性别、年龄、病程、鼻部疾病类型、合并疾病、鼻腔情况、既往手术史等一般资料比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。具体见表1。表1两组患者临床基础资料比较组别性别病程(年)鼻部(例)合并疾病(例)鼻腔情况(例)手术史(例)男女伴鼻息肉不伴鼻息肉冠心病高血压糖尿病合并鼻中隔偏曲合并变应性鼻炎双侧中鼻甲部分切除双侧中鼻甲保留1-2次≥3次观察组(n=78)453313.3±3.14533153729211236425820对照组(n=78)463213.2±3.34731123628231134445919注:p均>0.05。1.2治疗方法及评价指标 观察组应用鼻内镜修正性手术加中鼻甲切除为主的系统治疗,所有患者均在术前一周给予抗生素鼻腔冲洗、激素喷鼻及强的松口服等治疗,合并冠心病、高血压等基础疾病者,则给予及时会诊治疗,并评估麻醉风险,另发放学科自编鼻内镜手术保健手册,让患者充分了解术前、术后重点注意事项等,尤其强调术后定期随诊复查重要性。所有患者均采用全麻插管方式,保持头高位15-30度,立麻液(成分为利多卡因及羟甲唑啉)棉片鼻腔放置10分钟左右,适量0.01%肾上腺生理盐水在手术区域局部黏膜下注射。根据鼻窦炎、鼻息肉病变范围及部位选择合适的术式。术前在内镜下再次仔细检查中鼻道穹窿(前弓)、后鼻孔弓、上颌窦口、眶下嵴等关键解剖部位的残存解剖结构及病变情况。手术流程一般为,先用进口动力系统切除中鼻道、中鼻甲等处息肉,根据中鼻甲息肉样变轻重程度及是否妨碍蝶筛区引流行其全部切除或部分切除,但注意尽可能保留其内侧壁。然后切除残余钩突或扩大上颌窦开口,进而充分开放前筛、后筛;在中鼻道穹窿部,用45°蝶窦咬骨钳向上咬除鼻丘气房前壁的黏膜和骨质,切除高度25px左右,直至额骨鼻突,彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房直至额窦底彻底开放,为保证术后窦口黏膜不容易封闭,尽量使用电钻对额窦、蝶窦及上颌窦等进行开放;合并鼻中隔偏曲者改良三线减张矫正成形或局限性矫正切除;合并变应性鼻炎者对下鼻甲前端、中鼻甲对应鼻中隔等部位黏膜电凝,必要时切断翼管神经。对于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘连者,采用传统或局限性鼻中隔矫正切除及粘连分离。鼻腔填塞物在术后1-2天取出,术后6-10天生理盐水清洗鼻腔及内镜下鼻腔清理。建立规范随访制度,每次复诊按要求携带自编鼻内镜科手术保健手册,由科室专人(尽量由手术医师接诊)负责随访资料的汇总和登记。对照组仅作一般术前准备,未予激素口服,常规手术方法自前向后径路开放鼻窦、中鼻甲不做切除、鼻中隔偏曲未予矫正、上颌窦、额窦仅暴露开口等治疗。随访6个月,比较两组患者的有效率、并发症等指标。1.3疗效评定标准 疗效评估依照2012年昆明慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南[4]。病情完全控制:症状完全消退,内窥镜检查窦口开放良好,窦腔粘膜水肿消失,上皮化,无脓性分泌物;病情部分控制:症状明显改善但未完全消退,内窥镜检查窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成,有少量脓性分泌物;病情未控制:症状无改善或无明显改善,内窥镜检查见术腔粘连,窦口狭窄或闭锁,息肉形成或者有脓性分泌物。1.4统计学处理 选用SPSS18.0统计学软件,计数资料应用χ2检验,p<0.05为有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗效果比较 随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%;对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05);具体< span="">见表2。表2 两组临床治疗效果比较病情完全控制病情部分控制病情未控制总有效总有效率观察组264577191.03%对照组1541225671.79%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">2.2两组患者并发症及复发情况比较 观察组共6例患者出现并发症,并发症发生率为7.69%;对照组共14例患者出现并发症,并发症发生率为17.95%;观察组在并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(p<0.05< span="">),具体见表3。表3 两组并发症情况比较鼻腔粘连眶周青黑窦口闭锁眼内直肌损伤其 他合 计并发症发生率观察组1210267.69%对照组342141417.95%注:观察组与对照组比较,p<0.05。< span="">3讨论RRS是鼻科临床治疗难点,至今尚无认识一致的治疗方案。RRS的难治性可能主要归因于局部和全身两个方面因素[2]。局部因素最常见为围手术期处理不当,手术不合理或术中过多损伤鼻腔、鼻窦黏膜或黏骨膜;其他因素还有骨炎、细菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源发于全身性炎性反应或全身性病变在鼻腔、鼻窦黏膜的局部表现,如变态反应、哮喘等等。部分RRS患者与创伤后遗症密切[5]相关,对这部分病人要详细询问相关病史。最新研究发现循环中CD8 T淋巴细胞减少[6],鼻咽上皮克隆基因1(palate,lung and nasal epithelium clone,PLUNC1) [7]表达减少等均与难治性鼻窦炎密切相关。在控制全身性疾病的基础上,我们尤其注重围手术期处理。鼻腔冲洗、雷诺考特喷鼻、强的松口服等,时间至少1周;合并哮喘、高血压等基础疾病及时会诊用药调整;另通过学习鼻内镜手术保健手册内容,提高患者对该病的认识,尤其对术后定期随诊复查要有依从性。术前必须根据鼻内镜检查及研读鼻窦CT评估病变范围及手术方式,以最大可能防范并发症。术中必须辨清关键残存解剖标志,如中鼻道穹窿(前弓)、上颌窦口等,遇有出血严重或结构辨别不清,切忌急躁冒进,必要时暂停手术,与麻醉师沟通或再次研读鼻窦CT,以避免严重并发症。修正性手术与前期手术不成功需要再次手术(或称二次手术)有所不同[8]。修正性手术主要清理鼻腔、鼻窦局部影响通气引流的水肿增生组织或炎性息肉等。术后继术前用药等治疗1周,1-2周内进行首次术腔清理,主要清除陈旧性积血和分泌物为主。出院后凭鼻内镜保健手册随诊,每次处理的间隔一般不少于2周,持续3-6月,每次最好由手术组医生门诊内镜下换药,及时对鼻腔、鼻窦水肿、囊泡等干预处理。合并变应性鼻炎等延长黏液促排剂、强的松等口服时间,必要时加用抗阻胺药及白三烯受体拮抗剂等,抗炎治疗时间不少于12周。部分患者术腔可以上皮化,但在变应性鼻炎发作时,术腔黏膜水肿加重,囊泡增生,给予局部处理和药物治疗后又恢复上皮化。因此,术后定期随诊复查和针对性药物治疗对巩固和维持疗效至关重要。怀德等人[9]开展的修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻窦炎的临床研究,取得较好效果。本文研究发现,随访6个月后,观察组总有效率为91.03%、无效率为8.97%,对照组总有效率为71.79%、无效率为28.21%,观察组总有效率明显高于对照组,且无效率低于对照组,差异均有统计学意义(p<0.05),充分证明修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎疗效确切可靠,这与怀德等人前期的研究结论一致。此外,观察组在并发症发生率低于对照组,差异有< span="">统计学意义(p<0.05< span="">);对于改善难治性鼻息肉鼻窦炎患者的生活质量疗效确切,这与赵宏钧等[10]的报道相符。RRS患者额窦病变往往均较严重,传统内镜下额窦口开放再闭锁几率较大。额隐窝气房不仅直接影响额窦引流,而且也是目前内镜鼻窦手术中最难识别和手术失败最多的区域。国人的额窦隐窝相对狭窄,术后黏膜更易水肿、囊泡形成,如处理不当或不及时则窦口易再闭锁。Schaefer和Close[11]首先报道鼻丘入路额窦手术,其理论依据是鼻丘气房的上壁为额窦底壁,后壁为额隐窝前壁,只要打开鼻丘气房顶后壁,即开放了额隐窝。我们采用改良鼻丘入路开放额窦。0°内镜下用45°蝶窦咬骨钳自中鼻道前端穹窿部向上咬除开放鼻丘,迅速进入额隐窝额窦内,常规中鼻甲上端根基部切除,开放额隐窝底部,直至额窦底彻底开放,操作简单,无需贵重设备。与钩突为中心入路额窦开放术相比较,鼻丘入路操作从前向后,使用带角度鼻内镜相对较少,技术容易掌握,视野清晰,不用制作黏膜斑,节省操作时间;且切除中鼻甲上端附着及内侧的额窦底壁,更易暴露额窦内侧壁。鼻内镜下结合CT评价,鼻丘入路较钩突为中心入路疗效好,且钩突为中心入路须用30°或70°内镜。在基层医院采用0°镜下鼻丘入路开放额窦,更为简便易行,且疗效确切。有部分学者认为RRS患者的中鼻甲应全部或部分切除。如Eichel[12]在回顾了70年代初的鼻功能手术后建议,中鼻甲的任何部位都可切除,但强调要保留它的内侧壁。Kidder等[13]发现切除中鼻甲降低了息肉的复发率而并不增加手术后的不适症状。Morgenstein和Krieger[14]在中鼻甲阻塞中鼻道、中鼻甲与中隔接触或存在中鼻甲气化时也都切除中鼻甲。Davis[15]等发现与中鼻道鼻窦造口术、鼻功能手术后筛窦开放关系最大的就是中鼻甲部分切除。 Biedlingmaier[]16 提 出鼻功能手术时切除中鼻甲对减轻症状有极好的效果。王道本等[17]人研究,切除中鼻甲组术后息肉复发率低于保留组 ,两组间统计学处理差异有显著性 (P< 0.05),这与 Kidder的报告一致。术后中鼻甲与外侧壁及中隔的粘连切除组亦 比保留组少,两组间差异也存在显著性 (P<0.01)。< span="">鼻内镜修正性手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻息肉鼻窦炎在本研究中取得良好疗效,综合考虑原因可能与下列因素有关:1)充分的围手术期准备结合自编鼻内镜保健手册,让病人分别在手术前、手术后仔细阅读,明显提高围手术期患者治疗及随访依从性,从而提高难治性鼻息肉鼻窦炎治疗效果。2)部分选择性或全部切除中鼻甲,对于鼻腔外侧壁粘连和息肉复发的减少,王道本等[17]研究也发现切除中鼻甲有效降低息肉复发而并没有增加手术后的不适症状。本组有效率91.03%,与其研究接近;采用传统或局限性切口矫正切除合并鼻中隔偏曲者;下鼻甲骨折外移,可以使手术操作空间扩大,并使鼻窦向鼻腔引流进一步通畅[9、18]。3)经改良鼻丘径路实施开放额窦,在0°内镜下即可操作完成,简单直观,快捷方便,还可以预防额窦口再次闭锁的产生。综上,我们认为,以改良鼻丘径路额窦开放为主的鼻内镜修正性手术,结合中鼻甲部分或全部切除,加上充分的围手术期处理等综合治疗,能够有效预防鼻-鼻窦炎、鼻息肉复发,相对提高RRS的有效率,具有较好的临床推广应用价值。参考文献[1] Dalm VA, de Wit H, Drexhage HA. 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