骨伤科

腰椎间盘突出症椎间孔镜术后康复和手术同样重要，正确的术后康复可以促进血液循环，促进血肿吸收，预防肌肉萎缩，增加腰椎椎体稳定性，减轻局部水肿，防止术后软组织粘连和组织纤维化等。术后康复指导以时间划分可以包括：术后1月内康复、术后1-3月康复、术后3月康复指导。术后1月内康复以卧床休息为主，可行平卧锻炼及短暂下床活动，活动范围仅包括饮食、排便。1.早期离床活动指导为预防各种并发症发生，促进康复椎间孔镜术后应尽早下地活动，选择离床活动时间应根据手术方式的不同而异（腰椎后路手术应平卧6小时后下床活动，腰椎侧后路手术回病房后可自行下床排便）。下地活动之前应先佩带腰围在床上练习坐起，尤其高龄患者需确无头晕、眼花现象时才在家属或医务人员陪同下离床活动。2.起、卧床姿势指导腰椎间盘突出症术后病人在没有人协助的情况下，以仰卧坐起为禁忌。正确方法是：当从仰卧位到坐位时，先身体侧卧90°，双下肢下垂床沿下，双手撑床面，慢慢坐直。从坐位变成卧位，先坐于床沿，双手撑床面同时侧卧90°，头侧着床沿躺下，翻身仰卧，下肢抬起放于床上。这样起卧方式可减轻椎间盘内压力，减少脊柱椎体及周围肌肉韧带活动范围，保持脊柱的相对稳定性，减轻患者腰部疼痛症状，降低腰椎间盘突出症复发率。3.平卧锻炼平卧锻炼可预防因长期卧床导致的下肢静脉血栓、肌肉萎缩、神经根粘连等并发症，锻炼方式包括踝泵运动、直腿抬高锻炼、空踩单车锻炼。3.1踝泵运动                              踝泵运动中包含踝关节的背伸及屈曲活动，建议每天6-8组，每组30-50次，每次背伸3-5秒、屈曲3-5秒。3.2直腿抬高锻炼直腿抬高时神经根可有1厘米左右移动，从而增加神经根本身及周围组织的血液运动及适应性，有助于消除局部肿胀及防止粘连。术后第一天就开始锻炼，方法是：平卧，先伸直下肢，然后抬起，抬高角度以病人无下肢疼痛为宜，坚持3-5秒，放下，再抬另一条腿，如此反复数次，每天6-8组，每组30-50次。术后1-3月康复以腰背肌功能锻炼为主，可下床自由活动，避免负重及剧烈运动，锻炼应循序渐进以无身体疲劳为度。1.五点支撑法病人用头、双肘及双足作为支撑点，使背部、腰臀部向上抬起，悬空后伸。2.飞燕点水法第一步：病人俯卧于床上，两上肢向背后伸，抬头挺胸，使头、胸及两上肢离开床面。第二步：两腿伸直向上抬起，离开床面，可交替进行抬起，然后同时后伸抬高。第三步:病人头、颈、胸及双下肢同时抬起，两上肢后伸，仅使腹部着床，身体呈弓形，如飞燕点水姿势。术后3月可自由日常活动，不负重，不过度弯腰，正确佩带腰围，避免剧烈运动，如快跑、跳跃、器械负重等，建议行游泳锻炼，配合腰背肌功能锻炼。

脊柱手术已广泛应用于各种脊柱、脊髓相关疾病,因手术部位邻近神经血管,手术中很容易对血管神经造成医源性损伤,因此尽早在手术过程中发现医源性损伤及时采取应对方案,可有效地降低此类并发症发生率。2009年,美国脊柱侧凸学会(SRS)发出声明:IONM（术中神经电生理监测）是脊柱矫形手术中必备方案,而不是可有可无,其已被证实能有效监测脊髓结构和功能的完整性。术中神经电生理监测在手术中向手术操作者、麻醉医生及电生理监测技术员及时反馈脊髓神经功能的变化情况,从而能迅速采取有效应对方案,避免不可逆的损害,降低手术的风险。体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentials，SEP）SEP通过将记录电极放置在监测的感觉神经传导通路上,分析刺激外周神经后记录到信号波形波幅和潜伏期的变化来评判神经功能状态的一种方法。SEP可评估脊髓楔束、薄束等感觉传导束实时状态,反映了特异性躯体感觉传入通路、脑干网状结构及大脑皮层的机能状态,当术中发生医源性损伤时可客观地判断脊髓的损伤程度。SEP可连续监测,电刺激通常不会影响患者运动系统，因而不会造成患者肌肉收缩移动,从而对手术操作干扰较小,无需担心肌松剂对监测的影响而广为应用。SEP常用的刺激部位及记录电极位置。上肢的正中神经（B）或尺神经（C）和下肢的胫后神经（E）或腓总神经（F）为SEP常用的刺激部位，记录电极上肢选择C3’和C4’（A），下肢选择CZ’，参照电极FZ(D）。运动诱发电位（motorevokedpotentials，MEP）MEP是指将记录电极放置在电刺激大脑皮质相对的靶肌肉上,分析电位信号,评判运动神经功能及传导通路的完整性,MEP能客观、及时反映出手术中运动神经功能状态传导通路情况,可准确的发现术中各因素导致的运动神经功能损害,使医护人员能及时解除危害因素。该操作简便,信号波形稳定,术中单次刺激即能获得波形,无需叠加,MEP能有选择性地监测运动传导通路较SEP警告信息平均早5min。除此之外,相对于SEP,MEP对脊髓缺血的监测更具优势,低体温、低血压对MEP信号影响小。MEP常用的刺激点及记录电极位置：C3,C4为TES-MEP的刺激点（A），记录电极选择拇短展肌和（或）小指展肌（B）和图片展肌（C）以及手术节段对应的肌肉（D~G）。SEP模式只能间接反映脊髓运动神经功能,MEP模式也只能间接监测脊髓感觉神经纤维的电活动,难以全面且高质量的监测脊髓功能状态。因此多模式术中神经电生理监测 (MINM)越来越受脊柱外科医生关注,且广泛应用于脊柱手术,成为神经电生理监测金标准。目前脊柱外科手术中最常应用SEP、MEP进行联合监测。且MINM监测脊柱手术时应制定个性化方案,不同手术入路及不同手术部位应偏重于不同的监测模式,MEP对前路手术效果较好,后路手术则应以SEP监测结果为主,而下腰椎手术则重点依靠EMG（肌电图）监测结果。

日前，一位25岁的年轻小伙郭某因“腰部疼痛不适3月余”于当地医院查腰椎MRI提示：腰5-骶1椎间盘脱出，当地医院建议其住院手术，患者拒绝，自行卧床休息后症状缓解，但仍觉左侧腰部异物感，遂至我院门诊就诊。经仔细询问，患者无下肢麻木疼痛，无间歇性跛行等症状，针对此类患者，虽具有一定程度的腰痛不适，但无进行性神经损伤或马尾神经综合征表现，过度使用非甾体类抗炎药，或不利于突出的椎间盘自发吸收。谢林主任结合中医望闻问切，以经典名方三痹汤为基础化裁，很快为患者拟好药方，同时告诫患者加强腰背肌锻炼。笔者由此而思考，突出的椎间盘，还能回去么？突出椎间盘髓核组织的自发吸收是指在没有进行髓核消融和外科手术干预的情况下，突出的髓核自发消失或缩小的现象。1984年GUINTO医生最早发现突出的椎间盘组织可以缩小甚至消失，并将之命名为“自发性消退”。随着愈来愈多的腰椎间盘突出后重吸收案例得到报道，针对无明确手术指征者，保守治疗的重要意义不容忽视。目前大多数报道提示：年龄方面，患者越年轻，越容易发生重吸收；而BMI数值越高发生重吸收的概率越低，因此降低体重仍具有确切指导意义；从突出类型而言，游离型和脱出型的重吸收率远远高于其他分型，其中，游离型重吸收率最高；腰椎间盘突出发病后的前6个月是重吸收发生的活跃期，增强MRI中椎间盘组织周围高信号厚度，可为预测自发吸收提供参考。重吸收的发生机制虽尚未完全阐明，但主要与椎间盘组织脱水和收缩、炎性反应、血管生长因素、细胞凋亡等相关。有学者指出，游离型腰椎间盘突出更易诱发巨噬细胞等炎性因子产生作用，诱发炎性反应，进而诱导免疫活性细胞迁移，促进椎间盘组织吸收。需要强调的是，过度使用抗炎药，会抑制重吸收的发生，但仍需警惕长期慢性炎症反应对周围神经根的影响。突出的髓核周围在诱发炎症反应过程中形成肉芽组织，表现为MRI加权图像上的环形高信号，这种椎间盘突出组织边缘环形强化，中心无强化的现象即为“牛眼征”。这提示突出物为水合信号高的髓核游离物，影像学上边缘厚度越大、信号越强，越有可能发生椎间盘突出组织的重吸收。多数发生重吸收的患者采用保守治疗以休息、止痛药及物理治疗等为主；祖国医学通过中药口服，如牛膝、杜仲、地龙、桂枝等中药对于促进脱出椎间盘的自发吸收具有重要意义；另外，针灸、推拿等疗法亦可缓解局部疼痛、解除小关节局部痉挛与紊乱状态，从而促进其回纳吸收。临床上，对某些椎间盘突出患者经系统的保守治疗后，效果改善不明显，且具有明确手术指征的患者，应及时接受手术治疗。