神经外科

摘要 目的：提高对蝶窦囊肿的认识，以利于其诊断和治疗。方法：回顾性分析蝶窦囊肿47例，总结其发病趋势、临床表现、影像学特征及治疗效果。结果：蝶窦囊肿最主要的临床症状为头痛，约占64％；其次为眼部症状，再次为鼻部症状。蝶窦囊肿最易累及视神经，影响患者视力，早期手术有利于视力的恢复。显微镜下蝶窦囊肿摘除术有损伤小，出血少，痛苦轻，手术时间短，安全，术后恢复快等优点。结论：CT、MRI和显微镜的应用，提高了对蝶窦囊肿的诊断水平。显微镜下蝶窦囊肿摘除术是治疗蝶窦囊肿的优选术式，蝶窦囊肿致视力下降者，应尽早施行视神经减压术。 蝶窦囊肿发病率较低，国外文献报道蝶窦囊肿占鼻窦囊肿的1%，占蝶窦病变的15%～29%。由于蝶窦位于颅底，部位较隐蔽，解剖关系复杂，其早期病变局限于蝶窦内，常无症状或症状不典型，因此临床上蝶窦囊肿最易被忽视和漏诊。本文分析了47例蝶窦囊肿，总结其发病趋势、临床表现、影像学特点及治疗效果，以提高对本病的认识。 1 临床资料 收集了蝶窦囊肿47例，男22例，女25例，男女比例为1∶1.14。年龄18～67岁，平均44.7岁。左侧囊肿28例，右侧囊肿19例。所有病例诊断根据其临床症状、体征、鼻内窥镜检查及CT或MRI检查，并经术后病理证实。27例行镜下蝶窦囊肿摘除术，3例经鼻内径路蝶窦囊肿摘除术，15例行鼻侧切开蝶窦囊肿摘除术，2例放弃手术。所有病例均随访6个月以上。 2 结果 蝶窦囊肿临床表现见表1，其中9例以头痛为其唯一临床表现，部分患者因头痛首诊于神经科或以视力下降首诊于眼科，仅15%的病例出现鼻部症状。 所有病例均行鼻腔常规检查。47例蝶窦囊肿中，5例发现中鼻道后端、嗅沟或鼻咽部有脓涕，未见明显新生物。32例术前行鼻内窥镜检查，发现蝶窦前壁膨隆7例，蝶筛隐窝充血水肿13例，嗅沟或鼻咽部积脓8例。术中均证实为脓囊肿或粘液囊肿，并经病理证实。 蝶窦囊肿往往表现为在蝶窦内均匀低密度软组织，无增强，膨胀性改变者可伴有骨质吸收变薄，可侵及筛窦、眶内，表现为眼球突出，甚至可累及斜坡和鞍底。表1 蝶窦囊肿术前、术后临床表现临床表现头痛视力改变脑神经麻痹眼球突出鼻出血鼻阻塞鼻涕 术前例数30271214342发病率/%64572630694 术后例数0830000缓解率/%1007075100100100100 47例蝶窦囊肿中，27例行显微镜下囊肿摘除术，出血30～100 ml不等，随访发现有4例囊肿复发。3例经鼻内径路囊肿摘除术，15例行鼻外径路囊肿摘除术，术中出血约200～500 ml，术后各有1例囊肿复发。复发病例经再次手术时发现蝶窦造口封闭，经扩大造口后不再复发。所有手术病例术后症状明显好转见表1，其中9例失明患者有7例术后视力有明显提高，其病程在1个月以内。2例术后视力无提高，其病程在1个月以上。没有出现脑脊液漏、视力下降、大出血等并发症。 3 讨论 头痛为蝶窦囊肿最常见的临床表现，本文47例中，64%出现头痛，9例以头痛为其唯一临床表现，部分病例因头痛首诊于神经科，经影像学检查发现蝶窦囊肿转我科治疗，因此对头痛患者要警惕蝶窦囊肿可能。Bauer等曾报道1例蝶窦囊肿因头痛而误诊为三叉神经痛，长期治疗无效后行MRI检查，发现蝶窦囊肿，手术后症状消失。因此，临床上头痛患者药物治疗无效，有必要行鼻窦CT检查。Lawson等和Gilain等发现孤立性蝶窦病变最常见症状为头痛，分别为89%和66%，其中良恶性肿瘤的头痛分别为90%和71%。他们也认为头痛位于双侧颞部、前额、球后，头痛部位无特异性。 由于在蝶窦侧壁有动眼神经、滑车神经、外展神经、视神经，蝶窦同眶尖关系密切，蝶窦囊肿常可累及，出现相应的眼部症状，同时蝶窦囊肿易向筛窦、眶内发展，因此易出现眼部症状。视神经受累导致视力改变，表现为视力下降甚至失明；而动眼神经、外展神经受累，可致眼球运动障碍，表现为上睑下垂，眼球活动受限，甚至固定等。本文57%的患者出现视力下降，26%的患者有复视，上睑下垂及眼球运动障碍。因此蝶窦囊肿患者视神经较其它脑神经易受累，其中有不少患者以视力下降首诊于眼科，治疗无效后经CT检查发现蝶窦囊肿。国外文献也报道蝶窦病变视神经最易受累，约为24%～50%，可能由于视神经同蝶窦关系密切，视神经常可突入窦腔，骨管薄甚至裂开、缺如。视力下降可能由于视神经炎症或受压迫水肿所致。27例视力下降患者经手术后19例有不同程度的视力提高，其中9例失明患者有7例术后视力好转，其病程在1个月以内。2例失明患者术后视力无提高，其病程在1个月以上，可能由于视神经长期受压产生不可逆性变所致。在临床上一旦蝶窦病变导致失明，应立即行视神经减压术，以避免因视神经长期受压产生不可逆性变。另一易受累的脑神经为外展神经，外展神经麻痹所致复视已成为蝶窦囊肿的早期症状。 蝶窦囊肿较少累及鼻腔，因此鼻部症状较少。Lawson等认为孤立性蝶窦病变患者鼻出血为4％。 蝶窦囊肿临床表现为非特异性，体检又不易发现。临床主要依赖影像学检查，以判断病变部位、病变性质和范围。特别是近年来CT及MRI的应用，能更直观地观察蝶窦解剖结构、蝶窦病变及周围骨质破坏,及病变向颅内、眶内侵犯情况。 同常规检查相比，显微镜由于视野好，能更清晰地观察蝶筛隐窝、嗅沟、蝶窦前壁及其开口，获得更多的信息，以提示病变。同传统蝶窦手术相比，显微镜下蝶窦囊肿摘除术有损伤小、出血少、痛苦轻、安全、手术时间短、术后恢复快等优点。本文还提示术中蝶窦造口开放应足够大，以免术后复发。

目前鞍区肿瘤术后复发的诊断标准尚不统一,有专家认为只要术后(影像学)发现肿瘤再次增大,即可诊断为复发;有人认为术后已经消失的症状体征再次出现才可诊断为复发;也有作者认为术后残留肿瘤组织继续生长属于“残余肿瘤再燃”,不应该诊断为复发,只有原有肿瘤切除干净,重新发生新的肿瘤才能诊断为复发。垂体腺瘤的复发与以下因素有关:①手术切除不彻底,肿瘤组织残留;②肿瘤侵蚀性生长,累及硬膜、海绵窦或骨组织;③多发性垂体微腺瘤;④垂体细胞增生(结节性和弥漫性增生)。 切除不彻底是主要复发的因素(75.0%),尤其是经蝶手术肿瘤的复发率较高(66.6%)。应严格控制经蝶手术的适应证,注意手术的细节是解决复发的关键因素。如果肿瘤超过鞍隔过多,不应期望肿瘤塌陷而全切,应改为其他入路如翼点入路等。经蝶入路显微手术应注意层层切除,避免因为肿瘤的塌陷而漏切环形外周肿瘤。部分肿瘤累及海绵窦,建议选择扩大经蝶入路显微手术,该术式可以切除大部分海绵窦侵袭性垂体瘤。但对术者经验、操作及解剖知识要求很高。二次经鼻蝶入路,由于入路途经的组织结构已经丧失了正常的解剖关系,术中难以分离,定位困难。如定位准确,则肿瘤的全切除率比较高。定位错误会导致各类并发症。

颈椎病可发生于任何年龄，以中老年人居多，但随着现代科技电脑办公的进步，颈部长时间置于一个姿势，导致颈椎生理弧度丧失，椎管容积缩小，脊髓血管、神经受累，促使颈椎病发生，并且发病年龄逐渐年轻化，成为一种常见的职业病。 主要病因颈椎病好发部位为C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，头颅是一底边朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的顶点，最早受损。文秘、科研、会计、计算机操作者、医务工作者，长时间低头工作或处于某种特定的体位，颈部肌肉过度疲劳、关节过度反张，处于僵直状态，使颈椎间隙内椎间盘变性及椎管内容积改变，钩椎关节增生，发生了脊髓型、神经根型、椎动脉型、混合型、颈型颈椎病。临床表现颈椎病的临床表现，以其分型不同而异，主要表现为: 头痛、头晕、颈部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活动不灵活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力减退，严重时四肢无力、步态异常、感觉异常、视力障碍、听觉障碍。 颈椎病性眩晕是指椎动脉型、混合型,因颈椎病所致椎动脉血循环障碍, 并由此引起延髓和前庭系统缺血而发生的眩晕, 也称颈性眩晕。多曾分别误诊为前庭神经炎或美尼尔病。颈椎病性眩晕并非罕见, 其临床特征如下: 多见于中年以上, 以50~ 60岁者; 颈椎拍片有颈椎病变(曲度变直、骨质增生、椎间隙变窄、韧带钙化), 且以第四、五、六颈椎改变为多见; 眩晕具有旋转、摇晃感等真性眩晕的特点, 且于颈部活动时诱发, 但持续时间短暂( 多为数分钟); 常伴有颈椎或肩臂部麻痛 以及恶心、呕吐、面色苍白等植物神经症状 ; 部分病例伴有耳鸣、眼球震颤、一过性面部感觉障碍和霍纳征。颈椎病性眩晕可反复发作, 除眩晕外, 少有脑干、小脑受累的体征, 需与下列疾病鉴别: 前庭神经炎: 该病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鸣, 病程10天至2周左右, 不复发。美尼尔病: 多起病于青、中年, 女性多见, 均有耳鸣, 反复发作, 有听力减损。\u0001 延髓背外侧梗塞:有交叉性感觉障碍、共济失调、霍纳征. 预防与保健方法首先端正姿势除退行性疾变外颈椎病的主要诱因是端坐姿势不正确，要注意调节颈部的姿势。在站立和行走时，保持颈椎的前凸生理曲线，上身正直，头略后仰。伏案工作时间＞ 1h应站起来休息几分钟，可将头向后仰，并做颈肩部肌肉的锻炼，动作应轻柔、缓慢，改善颈椎缺血状态，使颈部肌肉得到适度的松弛以增加颈椎平衡稳定性和顺应性。二注意保暖颈椎病常与风寒、潮湿等季节气候变化有关。寒冷刺激会使肌肉血管收缩痉挛，血流速度减慢，降低组织的代谢和循环，导致颈部肌肉及颈椎小关节功能改变而诱发或加重颈椎病。在秋冬季节外出应戴围巾或穿高领衣服; 夜间睡眠时应防止颈肩部受凉; 夏季空调和电扇不要对着颈部直吹。三改善睡眠枕头的高低、软硬对颈椎也有直接影响，用高枕头、软床或靠在床头看书、看电视会破坏颈椎的正常生理曲度，增加颈部组织的张力，牵拉颈椎致使颈部长期压迫受损。睡眠时最好采用侧位或仰卧位，以保持颈、胸、腰椎自然曲度，髋膝部略屈为佳。枕头以软硬适中，要有弹性，高度一般为10 ～ 15cm，呈“元宝状”，即一个拳头高，即自颈背测量的距离减去颈宽的距离再除以2 为枕头的高度，使枕后隆突略离床面以感觉舒适为度。四是避免损伤颈部受伤感染也会诱发颈椎病，及早治疗颈、肩、背软组织损伤，防止其发展为颈椎病。剧烈运动或体育比赛时应避免颈椎损伤; 颈椎病急性期，减少颈部活动，特别是快速的转头，以免加剧损伤的程度。如颈部向右转时头晕明显，说明左侧椎动脉狭窄，向右转压迫了代偿的右侧椎动脉，减少了颈部的血液供应。五 补充营养颈椎病是椎体骨质增生、退化和疏松引起的，饮食上应以富含钙、蛋白质、维生素B 族、维生素C 和维生素E的饮食为主。以牛奶、鱼、黄豆、黑豆等含量为多。对症进食，有利于颈椎病的康复。老年人要多晒太阳，以利维生素D 的合成，促进钙的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背贴椅背，以头为“笔”按笔划书写“米”字，每日数次，以不疲劳为止，每次5 ～ 10min，使头颈部肌肉得到放松，关节突关节，钩椎关节得以运动而不粘连。七是运动按摩的方法，首先活动脖颈，拍打颈部。不管坐着或是站着，只要有空闲就闭上眼睛，左右转动颈部50 次，前俯后仰50 次，动作要轻柔。做完后，可用手掌从颈肩尽量往后甩拍打颈项，双手交替拍打各50 次。其次捏拿颈椎，揉摩后脑。先把右手拇指和食指岔开，用力从枕骨往下捏拿至颈椎，从上到下来回一捏一松1 分钟，再换左手。左右手各捏3次。揉摩后脑，用两手拇指腹分别按压在枕骨下发际陷中风池穴上，余四指并拢搂抱头两侧，两拇指同时用力先外揉摩旋转20 次，再向内揉摩旋转20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨内侧) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔开捏拿左肩井两分钟，再用左手捏拿右肩井两分钟。如此两手轮换各两次；然后用右手掌拍打左肩背，再换左手掌拍打右肩背。两手交替拍打。最后摩擦颈项。解开衣袖，两手掌分按脖子两侧，一手在枕骨下，一手在颈椎。两手同时用力向对侧按摩2 分钟，可疏通经络、活血化淤，促进颈项血液循环。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休闲看电视时亦可多按摩几遍。 对于症状明显而出现病理神经反射者，要及时到正规医院治疗，做影像学检查，及时治疗，剔除脊髓、神经、血管受压的直接因素，有效地缓解颈椎管的容积。总之，颈椎病是一种常见病、多发病，尤其是长期伏案工作者，严重影响人们的正常生活、工作。其退行性病变是一个长期而缓慢的过程，主要以预防和非手术治疗为主。平时注意正确的体位和劳逸结合也可起到预防作用，针对各种发病诱因采取措施，有效地降低发病率和防止复发。