心胸外科

在成熟的微创食管癌根治手术的基础上，我们将早期食管癌的手术进一步微创化，成功使用腹腔镜经食管裂孔切除食管癌，经颈部小切口进行胃食管吻合重建消化道。因为避免了开胸，极大地减轻手术创伤，术后疼痛明显减轻，手术时间也缩短至2小时以内，术后病人恢复快，住院时间缩短，节省了治疗费用。该方法适合早期食管癌的微创手术治疗。自2011年开始，我们的治疗团队就对于所有的食管癌常规采取微创手术的方法。目前成功完成微创食管癌手术逾600例。

王俊北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 100044 十余年来，以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科得到了迅猛发展和不断完善，使用范围已涉及到胸外科的各个领域，已成为胸外科常用的手术方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成为比较适合开展胸腔镜手术，同时也是开展胸腔镜手术难度相对较大的器官。自1992年Pelligrini 首先成功地将电视胸腔镜手术用于食管疾病以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。 我国胸腔镜食管手术起步较早，但发展较慢且很不平衡，总体水平还很落后。通过CMCC检索系统检索了1994-2002年国内发表的有关电视胸腔镜食管手术的文章共计65篇，分别刊登在38种杂志中，作者来自17个省的31家医院。手术种类虽然包括食管癌和各种食管良性疾病，但例数均在50以内。另外，经腹腔镜食管肌层切口术，裂孔疝修补术和抗返流手术在发达国家的临床应用十分普遍，而国内也少有报道。可见，在食管微创领域，我们无论是手术种类、数量、规范性还是普及程度都有待进一步提高。在此，就我国食管疾病微创手术治疗的现状和问题进行分析，并提出一些不成熟的看法。 1．食管良性病：是最适合通过微创手术进行治疗的一类疾病。手术径路主要包括胸腔镜和腹腔镜，少数情况下用小切口。标准的微创手术是在4个1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手术器械和手术方法完成食管疾病规范治疗的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊肿等主要在胸腔镜下手术；方法上，国内、外没有区别。食管裂孔疝和贲门失弛缓证的治疗，国内主要通过胸腔镜施行，且很少同时做抗返流手术；而国外，基本是经腹腔镜完成，并且同时加做Nissen's 抗返流手术；显然，后者更符合生理特点，理论上和临床上的效果更好。在欧美等国家，返流性食管炎的抗返流手术是胸外科常见的术式，并且基本完成了由传统开腹或开胸手术向腹腔镜手术转变的进程。然而，这一常见病在我国尚未受到足够的重视，主要表现在认识水平不够，诊断手段落后，治疗观念保守，治疗手段不全。总之，我们在食管良性疾病，尤其是在食管功能性疾病的微创治疗方面，与发达国家还存在较大的差距。 2．食管癌：目前国内外最常用的手术方法是，通过右胸壁4个1.cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早、中期胸段食管癌的根治切除术，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行胃食管端侧吻合术。近年来，随着手术条件的改善和技术的进步，有人开始尝试胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术，从而减少了上腹部创伤；虽然目前技术尚未完全成熟，手术时间较长，仍不失为一种发展方向。我国的胸腔镜食管癌手术开展较早，并且一直处在较领先的地位，但近年的发展步伐放缓，主流学者继续着传统术式，没有新的突破。保持住我国食管癌微创外科的领先水平，还需国内同仁们进一步努力。另外，食管癌的微创治疗目前还存在争议，焦点是能否达到根治的目的。我们体会，对于肿瘤小于5cm，未侵出肌层的早期和中期食管癌，通过胸腔镜可以顺利完成食管切除和纵隔淋巴结清扫术；但不适应有明显外侵的晚期食管癌。 3．小切口：胸腔镜辅助下经小切口施行各种食管手术是带有典型中国特点的术式；这是因为，迄今为止，在国外杂志上未见类似的报道。凡具有一定胸腔镜手术经验的医生都知道，只要手术指证选择合适，食管手术的所有操作皆可以在镜下完成，不需要直视操作或扩大切口取标本；只有出现镜下不能处理的合并症或病变不适合胸腔镜手术时才中转小开胸或常规开胸手术。所以，胸腔镜加小切口食管手术并非真正意义上的胸腔镜食管手术（胸腔镜术），而是胸腔镜辅助的"小切口手术"，或"中转小切口手术"。但鉴于它同样具有微创的特点，也归类为食管微创手术。分析这种微创手术在我国生存之因素，主要有两点；一是有开胸手术经验的医生在尚未很好掌握胸腔镜手术技术的情况下急于开展难度较大的食管手术，于是就"改良"了手术方法；二是经济条件所限，为节省费用不得己而为之。其中前者更为常见。在我们统计的65篇文献中，相当部分属于胸腔镜辅助的小切口手术。我个人认为，在我国现阶段条件下（经济相对落后，缺乏技术推广机制），这种微创手术是应该被认可和一定程度上推广的。虽然它不是真正意义上的胸腔镜手术，但它确实在一定程度上达到了食管手术的微创化，造福了病人；并且随着手术经验的积累，相信这些医生会逐步过度到完全镜下操作。所以我建议，大家应该正视这种术式，更没有必要掩饰它；因为它和胸腔镜手术具有几乎相同的微创治疗效果。我们强调其区别，主要是出于概念严谨性的考虑。

王俊 李运北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心（100044）十九世纪肺癌还是一种十分罕见疾病。1910年以前，全世界的文献证明确实为肺癌的病例仅200例。在此后的近100年中，由于吸烟及工业化，肺癌发病呈抛物线式上升，迅速成为男性及女性因肿瘤死亡的首要因素。在总的肺癌病例中，非小细胞肺癌约占80%。由于在初次就诊时，大部分病人已有远处转移，只有少部分病人尚属于早期肺癌，而临床上最具治疗价值的正是这一小部分病人。本文着重回顾早期非小细胞肺癌的治疗现状和目前存在的问题。一、早期肺癌分期的进展1944年，Denoix首次提出了可用原发肿瘤（T），区域淋巴结（N），是否有远处转移（M）等概括肿瘤的解剖范围，国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC），根据Denoix的建议于1964年为肺癌制定了最早的分期方法。1973年，AJCC（American Joint Committee for Cancer Staging），首先倡导并使使用肺癌的分期系统。1978年，UICC出台了第一个肺癌的国际TNM分期标准，经不断修改，1986年UICC和AJCC联合推出了新的国际肺癌分期标准，使肺癌分期得到统一, T1-2N0M0为I期和T1-2N1M0为II期。这两期肺癌的治疗以手术为主，即通常意义上的早期肺癌。1997年，UICC和AJCC通过了新的修订后的国际肺癌分期标准，使肺癌分期更趣合理和统一。 修订后肺癌国分期（1997年）最大的变化在于分期的精细化，将I、II期也进一步分为A、B两个亚组，把原属于IIIA期的T3N0M0划分IIB。二、I期肺癌（IA:T1N0M0; IB: T2N0M0）（一）现状：手术切除是I期肺癌的首选治疗1．手术切口：标准的后外侧切口仍是国内目前常用的手术入路；而在发达国家，保留胸肌的腋下横切口或纵切口（尤其同时是小切口）则是早期肺癌的最常用切口。该切口保留了胸部背阔肌和前锯肌的完整性，不切除和切断肋骨，术后功能和肌力康复快；但能否减轻术后切口的疼痛，还尚存争议。电视胸腔镜下的肺癌手术有了一定的适应症，尤其适用于肺功能不能耐受开胸或肺叶等大切除的病人，也可选择性用于肺叶和全肺切除术。2．术式：对于I期的NSCLC的病人，只要病人的身体状况和肺功能能够耐受手术，则手术切除是其治疗的“金标准”。肺癌手术有三个重要部分组成，即①术中确定诊断与分期，②完全切除肿瘤，③可能的淋巴引流区域每一组淋巴结取样或清扫。目前的基本术式为肺叶切除和淋巴结清扫。它是肺癌局限于一叶时的理想术式，可将肿瘤周围组织（包括胸膜）及淋巴引流一并切除。患者耐受性好，可保留足够的健康肺组织。Ginnsberg（1983年）报道肺叶切除死亡率的2%，近年又有降低。其他术式还有双肺叶切除或全肺切除术。如果 患者肺功能较差，还可采取局限性肺切除术，如肺段切除，肺楔形切除等。3．术后生存期：LCSG分析了1977-1988年907例PT1N0M0患者，中位生存时间8年左右，影响肿瘤生存期的因素包括原发肿瘤的大小、位置。其中比较肯定的因素是肿瘤的大小。Read（1990年）报道T1N0病变直径等于或小于2cm其预后明显好于T1病变直径在2-3cm之间者。Ishida（1990年）报道，T1N0肿瘤直径小于1cm的预后与直径2-3cm者有显著差异，而与直径1-2cm者无明显差异。其中直径0-1cm，1-2cm，2-3cm患者五年生存率分别为80%，74、51%。Padilla（1997年）报道直径小于2cm的PT1N0病变5年和10年生存率分别为87%和74%而直径2-3cm者生存率为65%和49%。Koike（1998年）分析对于临床分期T1N0病变，随着肿瘤直径增加出现病理性N2淋巴结转移的机会增加，造成了其预后不良。Mountain的大组随访资料显示，IA和IB期NACLC的5年生存率分别约为67%和57%，而不是理论上的100%。这提示，临床所谓的I期肺癌中，约30-40%实际上已属晚期，只是目前的技术手段尚无法检测到而已。I期肺癌病人手术切除的五年生存率是令人满意的。其他治疗方法如化疗、放疗效果均不佳。（二）争议1．术前评估：是否常规应用PET、MRI、骨扫描、气管镜和纵隔镜？1）PET：已有许多文献报道，将PET用于鉴别肺内病变的良恶性及有无全身转移。一些人认为它是一种相当好的肺癌定性诊断方法，与CT联合使用，其敏感性可达90-95%，特异性达80%左右。但误诊率的报告也在增加，假阳性可见于肉芽肿性疾病等，而假阴性多见于类癌或腺癌等。另外，由于受技术、价格、设备普及和性能等方面的影响，虽有人主张广泛使用，目前对I期肺癌还不能作为术前常规检查手段。相信随着技术的改进和应用的普及，PET将有好的应用前景。2）MRI：从解剖学方面信息看，MRI在绝大多数胸内部位的效果不如CT；但少数部位例外，如肺上沟区，近胸椎和近纵隔区的显示效果则较好。近年来，为了改善MRI在纵隔淋巴结分期的作用，一种分子量较小的可生物降解的铁氧分子包绕以低分子右旋糖酐的Combidex被用作行踪剂，用于MRI的增强扫描，但其诊断价值有待进一步总结。目前MRI只能选择性用于I期肺癌的术前评估。3）骨扫描：对于无症状的I期肺癌，阳性率阻塞性肺炎 至今没有满意的文献报道，只有一些不成熟的观点。此期肺癌常有肿大的纵隔淋巴结，但我们不应总认为是肿瘤造成的。因为淋巴结常是由于肺叶慢性阻塞性炎症所致，术前纵隔镜检应为常规，以证实有无N2。如纵隔淋巴结阴性则这部分病人可进行手术切除。另外，这部分病人的肺功能易被错误估计，其FEV1值常低于全肺手术需要，但如果一侧肺完全阻塞，切除病肺不会减少肺功能；相反，许多病人切除后呼吸反而得到改善，原因在于部分解决了通气血流比例失调的问题。在NSCLC中，II期病变占12-19%，完全切除后5年生存率24-55%。其中T1N1M0为35-55%，T2N1M0为25-44.7%，T3N0M038-42.9%。对于T3N0M0病变，以前分期中归入IIIA期，由于其预后明显好于N2病变而与T2N1M0类似，现将其归入IIB期。3．化疗：不少研究发现II期NSCLC治疗的失败是由于远处转移，故主张辅以化疗以减少转移。1）术后辅助化疗：对II期肺癌术后进行化疗结果并不满意。LCSG采用的CAP方案化疗无法证明能给病人带来任何好处。LCSG的一项关于术后化疗的Meta分析，研究了14项随机辅助化疗试验发现原先的以烷化剂为主的辅助化疗方案使死亡的危险性增加15%，从而使2年生存率减少4%，5年生存率减少5%；以铂类为主的化疗方案，可使死亡的危险性减少13%，从而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。近年来，不断有新的化疗药物出现，这些新药可被用做辅助化疗的研究。目前辅助化疗尚不是II期肺癌的标准治疗措施，估计在未来将会起到重要作用。2）新辅助化疗：近年来，研究者正在测试对于早期肺癌病人术前给予化疗的可行性及有效性。现在已有许多回顾性及前瞻性的研究证实，术前诱导化疗可提高切除率14%-85%，有效率34%-85%。Rosell（1994）和Roth(1994)两宗报道均证实，诱导化疗在围手术期安全，有效，对II期NSCLC可显著增加5年生存率。新辅助化疗安全性、病人耐受性好，是一项有效但还需进一步试验证实的治疗方案。4．放疗：回顾性研究发现，传统的放疗方法，未能提高病人的生存期。PORT的Meta分析认为，术后放疗疗效甚微或无效；术后放疗死亡的危险性增加了21%，等于绝对死亡率增加7%，2年生存率由55%下降至48%。有人认为，术后放疗可降低N1病人的局部复发率，但不提高5年生存力，但目前尚无更多的证据显示，术后放疗是N1病变的明确适应症。 （二）争议1．手术切口：胸腔镜对IA期病变行肺叶切除与常规开胸手术相比同样安全，但无特殊优势。对II期病变，其优点受质疑；虽有人报告技术是可行的，但尚不能作为规范手术。2．淋巴结清扫：清扫与选择性切除是争论的焦点。它们的优缺点前面已谈及（I期肺癌中），目前越来越多的资料显示，清扫组的长期生存率较好。 3．新辅助化疗：初步的结果显示有效，但证据不足。II期肺癌术前是否需要常规行诱导化疗，还需进一步观察证实。 4．术前和术后放疗：也存在较大分歧。应根据病人具体情况而定。指导性方案有待进一步研究制定。