泰州市中医院

尽快地使镜身处于中间状态 由于几乎所有肠腔的走向都可以理解为顺时针方向前进的,所以在插入结肠镜时,几乎都是以顺时针方向旋转加入少许的向上钩起,来寻找肠腔进镜的。所以如果没有一个复原至中间自然状态的过程,肯定会使肠镜镜身过度旋转,使肠股过度扭曲,增加患者的痛苦,增加以后的操作难度。所以在每一次通过数个弯曲之后,或者在通过一个较大的弯前,要尽快地做一个使镜身复原至中间状态的操作。实际上复原的操作,也是在解除一些已经形成的起襟苗头,这一手法在通过乙状结肠的过程中尤为重要。

中华医学会消化病学分会在2003年召开的全国第一届肠易激综合征学术会议上提出IBS诊治共识意见中指出：IBS治疗的目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据症状严重程度分级治疗和根据症状进行对症治疗。治疗措施个体化和综合运用，包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。一、精神心理治疗IBS是一种心理生理疾病，心理社会因素在IBS发病中起着重要的作用，亦是导致IBS症状诱发、加重及持续的不可忽视的因素。因此，心理行为干预手段是治疗IBS的必要辅助方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则，极富同情心的去纠正患者对IBS疾病的不良认知及应对策略，帮助患者了解自己所患疾病的良性本质，建立对IBS的正确认知，调整患者的生活方式，提高对症状发作有关的应激事件的应对及耐受能力，改善患者的生活质量。IBS的心理治疗以重建正确认知为目标，应该具有针对性，应作为药物治疗及其他治疗措施的实施基础。二、饮食治疗IBS患者对进餐产生的复杂反应普遍存在差异，大脑皮质对食物的色、香、味均能诱发胃肠道反应。一般来说，IBS患者应避免过度饮食、大量饮酒、咖啡因、富含动植物脂肪的食物、导致腹胀和产气的蔬菜、豆类等。三、中医药治疗(一)分型证治1．肝木乘脾证候：腹泻便秘交替，肠鸣腹痛，痛即作泻，泻后痛缓，每因情绪变化而发作加重，大便稀薄，粘液较多，小腹坠胀，腹痛嗳气，矢气频作，舌质红、苔薄白而腻，脉弦。适用于肠易激综合征腹泻型。治则：抑肝扶脾，理气化湿 例方：痛泻要方合四逆散常用药：防风、白术、白芍、陈皮、柴胡、甘草、麦芽。成药：逍遥丸9g，每日二次。2．肝郁气滞 证候：腹痛便秘，脘腹胀闷，胁肋胀满，窜痛，得矢气可缓，伴有嗳气呃逆、纳呆、恼怒或抑郁，舌苔薄白，脉弦细。 治则：理气行滞，降逆通便。 例方：柴胡疏肝散加减。常用药： 柴胡6g、 白芍10g、 青陈皮各5g、炒枳实6g、制香附10g、郁金10g、牡丹皮10g、半夏10g、甘草5g。3．阴虚肠燥证候：大便干结，努挣不下，粪带粘液，腹胀痞满，按之胀痛，伴口干舌燥，烦闷，手足汗出，盗汗失眠，舌红少苔，脉细数。 治则：滋阴清热、润肠通便。 例方：驻车丸加减。常用药：黄连5g、干姜10g、当归10g、阿胶10g（烊化冲服）、生地15g、麦冬10g、甘草6g。4．脾气不足证候：常见于病情反复发作者，大便时溏时泄，粪便挟有粘液或未消化食物，腹痛隐隐，腹胀，不思饮食，神疲乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉濡。 治则：健脾益气，和胃化湿。 例方：参苓白术散加减常用药：党参10g、白术10g、茯苓10g、山药12g、莲子6g、薏苡仁15g、砂仁3g（后下）、桔梗6g、谷芽6g、甘草6g、红枣10枚。 5．气滞血瘀 证候：泄泻日久，大便粘滞，泻后不尽，腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，面色晦滞，舌质暗红，脉弦细涩。 治则：化瘀通络，理气止痛。 例方：少腹逐瘀汤加减。常用药：炒茴香6g、干姜6g、延胡索6g、当归9g、川芎10g、 肉桂6克（后下） 赤芍6g、 蒲黄6g、 五灵脂6g、 甘草3克。 6．脾肾阳虚 证候：久泻不愈，便下稀溏，完谷不化，腰膝痠软，形寒肢冷，面色晄白，舌淡苔薄，脉沉细。 治则：温肾健脾，固肠止泻。 方药：附子理中汤加减。常用药：附子6g、党参10g、白术10g、干姜6g、甘草3g。 7．寒热夹杂证候：腹泻，便下粘滞夹有泡沫，腹泻与便秘交替出现，腹胀痞满，便后腹痛锐减，脘腹喜暖，口干，舌白苔腻，脉弦滑。治则：散寒清热，理气和营。例方：乌梅丸加减。常用药：乌梅10g、细辛3g、制香附10g、桂枝10g、当归12g、太子参12g、黄柏10g、干姜10g、黄连5g、川椒6g。 （二）针灸疗法 临床上一般针法和灸法配合应用效果较好。辨证施治的原则是实证用泻法，虚证用补法。 1．体针 常取足三里、关元、气海、三阴交、中脘、胃俞、大肠俞。若脾胃虚弱者，加脾俞、章门；若肾阳虚者，加肾俞、命门；若肝郁甚者，加太冲、行间、肝俞；食积甚者，加内关、隐白。治疗时间，每次留针15～30分钟，每日1次，7日为1个疗程。 2．耳针 可取交感、神门、皮质下、大肠、小肠、胃等穴，针刺或用王不留行籽或菜籽在以上穴位保留耳压。一般每2日更换1次，平时患者可以自己间断捏压。3．艾灸 常用的灸法有艾柱灸、艾卷灸、隔姜灸、隔蒜灸、隔盐灸等，灸法一般配合针法一起使用。脐疗法4．脐疗法 组成：柴胡10g、川椒5g、乌梅15g、陈皮6g、厚朴15g、冰片2g、干姜15克。将上药研末、贮瓶密封备用。 作用：疏肝理气止痛。 适应证：肝郁气滞所致腹痛、腹胀、久泻不愈者。四、药物治疗IBS的治疗药物主要包括调节肠道运动功能，纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物。（一）调节肠道运动功能的药物1．胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂（1）匹维嗅胺(得舒特)：可选择性阻断Ca2＋内流，发挥对肠平滑肌的松弛作用。适用于IBS腹泻型及便秘型患者，对缓解腹痛有一定疗效。每次50mg，每日3次，饭时口服。疗程以6～8周为宜。（2)奥替澳胺(斯巴敏)：可选择性作用于远段肠管，具有纠正内脏感觉异常、降低肠管敏感性，缓解腹痛、腹胀症状的作用。每次40mg，每日3次口服。疗程以6～8周为宜。2.多离子通道调节剂（1）曲美布汀：是作用于钾、钙离子通道的胃肠平滑肌运动调节剂，是一种外周性作用的脑啡肽类似物，可表现出抑制和兴奋平滑肌运动的双重作用。马来酸曲美布汀片每次100mg，每日3次口服。3.促动力药（1)5-HT4受体激动剂：西沙必利(普瑞博思)适用于IBS便秘型患者，可缓解便秘、腹痛等临床症状。每次5～l0mg，每日3～4次，饭前15～30分钟口服。因该药可能引起QT间期延长，故应慎用。（2）替加色罗(泽马可)：是新的5-HT4受体激动剂，有加速小肠及结肠传输的作用，适用于IBS便秘型。临床试验研究证实，该药可有效缓解IBS便秘型患者的腹痛、腹胀及便秘等症状。近期研究还证实，替加色罗对内脏感觉具有调节作用。4.通便药 通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂。目前不提倡应用刺激性泻剂。常用通便药有: 聚乙二醇4000(福松)、乳果糖、舒立通、康赐尔、甲基纤维素等。5．止泻剂（1)苯乙哌啶：每次2.5～5.Omg，每日3次口服。（2)洛呱丁胺(易蒙停)：适用于排便次数多且难以控制者，排便后口服2mg，每天不超过8mg。（二）纠正内脏感觉异常的药物1．阿洛斯琼 是近年来研究较多的选择性5-HT3受体拮抗剂，临床试验研究显示该药对IBS非便秘型患者具有缓解腹痛及腹部不适、减少排便次数、促进粪便成形的治疗作用。每次lmg，每日2次口服。其他同类药物尚有恩丹西酮及格拉斯琼等。2．替加色罗 作为新的一种5-HT4受体激动剂具有促动力和降低内脏感觉敏感性的双重作用，可用于有明显腹痛的IBS便秘型患者。（三）改善中枢情感的药物1．抗抑郁药 有抑郁精神症状的IBS患者应考虑试用小剂量抗抑郁药物，以帮助改善胃肠道症状。此类药物如阿米替林、氟西汀、帕罗西汀等。2．抗焦虑药 有严重焦虑精神症状的IBS患者，可服用安定等抗焦虑药。（四）胃肠微生态制剂可改善因肠道菌群失调患者的症状。制剂有威特四联活菌片、金双歧片、丽珠肠乐或培菲康片等。

一、临床表现（一）症状IBS是一类异质性疾病，临床表现无特异性。症状反复发作，病程长短不一，其胃肠症状主要是：1. 腹痛腹胀 常排便后缓解。2．排便习惯改变 包括腹泻或便秘，或腹泻便秘交替发作。3．粪便性状异常 稀便、粘液便/硬结便。 临床按主要症状表现分为腹泻为主型（IBS-D）、便秘为主型（IBS-C）、腹泻便秘交替型（IBS-A）。症状持续存在或间歇发作。西方国家以便秘为主型较常见，而我国则以腹泻为主型为多。 （二）体征体格检查常无明显阳性体征，或仅在左下腹扪及条索状乙状结肠，肠鸣音增强等。（三）辅助检查为排除器质性疾病，可酌情考虑选择下列实验室和辅助检查检查:1．血象、血生化、血沉检查 绝大多数患者血常规、血生化正常、血沉正常。2．粪常规、粪隐血试验、粪病原体检查 多数腹泻带有粘液便，培养无致病菌生长，潜血试验阴性，脂肪定量测定正常。3．结肠镜检查 对于IBS症状人群应常规行乙状结肠镜或全结肠镜检查，以排除肿瘤(良、恶性)及炎症等器质性病变。肉眼观察结肠粘膜无异常，活检正常，有时可见肠管蠕动增加或呈痉挛状态，肠管频繁舒缩似眼睑开合，形成“瞬眼征” 。4．胃肠X线检查 胃肠道运动增加，降结肠和乙状结肠呈弥漫性或节段性收缩，部分病人也可表现为结肠袋消失。5．消化道压力测定 IBS患者直肠肛门括约肌静息压力明显高于正常对照人群。气囊扩张法显示下端结肠耐受性下降，表现为高度敏感。6．结肠电图 正常人结肠中3次/分的慢波不到10%，而IBS患者高达40%，有助于IBS的诊断。各类型IBS又有各自的特征性改变。二、诊断标准（一）罗马Ⅱ标准（1999）罗马Ⅱ标准是在先前Manning标准、Kruis标准和罗马Ⅰ标准的基础上，根据流行病学和临床症状学作出的修订，具有较高的敏感性，是当前公认的IBS的国际诊断标准。1．下列症状持续或间歇发作至少3个月 ①腹部疼痛或不适排便后缓解；②或（和）大便次数改变；③或（和）大便性状异常。2．至少在病程的1/4的时间内有下列两种以上异常 ①大便次数改变；②大便性状异常（干结，稀便或水样便）；③排便过程异常（排便困难，便急或排便不尽感）粘液便；④腹部胀气或腹胀感。3．缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。 三、诊断与鉴别诊断IBS的诊断主要依赖于症状学标准，同时排除结肠器质性病变和其它可以解释IBS症状的系统性疾病。目前对IBS的诊断尚缺乏满意、理想的金标准，由于IBS病因复杂，发病率高，常与某些器质性病变(如炎症性肠病及癌症等)、功能性胃肠疾病(如功能性消化不良、功能性便秘腹泻等)及精神心理疾病共存。因此，详细采集病史、确定引起“报警”症状和体征的原因及排除共存疾病十分重要。（一）诊断步骤1．通常对青壮年(年龄<50岁)、一般状况良好，具有典型IBS症状者，除粪便常规检查作为必要的检查外，可先予治疗，选择必要的辅助检查。2．对具有下列情况者应首先考虑选择相关的实验室及辅助检查 ①年龄>50岁者；②具有大肠癌家族史者；③伴有“报警”症状及体征者，包括发热、体重下降、黑粪或便血、贫血、腹部包块等。3．随诊 有助于进一步明确诊断和发现隐匿的器质性疾病。（二）鉴别诊断1．以腹痛为主的IBS需和以下疾病鉴别：（1）炎症性肠病：两者均有反复发作的腹痛，腹泻，粘液便，但肠易激综合征患者不伴有全身症状。而炎症性肠病患者往往伴有不同程度的消瘦，贫血等全身症状。内镜检查，炎症性肠病患者结肠有肉芽肿，溃疡，糜烂，出血，甚至息肉等病理性改变。 （2）慢性菌痢：均有不同程度腹泻，腹胀，粘液便，但慢性菌痢有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，肠易激综合征患者粪便常规及培养均正常。 （3）与肝、胆、胰疾病引起的腹痛鉴别：肝、胆、胰疾病常表现为腹痛，尤其是慢性胆囊炎、胆石症患者，而临床上两种疾病共存的发生率也很高。鉴别主要依靠B超、CT、MRI或胆道造影等影像学检查鉴别。（4）妇科疾病：由于女性IBS患者结肠外表现有下腹部疼痛病史，因此不可忽视全面的妇科检查和盆腔超声鉴别，当然两者也可以并存。（5）其他：还需与泌尿系结石、肠系膜动脉缺血、大肠肿瘤、肠道寄生虫病等疾病鉴别。2.以便秘为主的IBS需和器质性便秘鉴别 如大肠肛门良、恶性肿瘤，慢性炎症引起的肠腔狭窄，先天性巨结肠引起的直肠痉挛狭窄，手术后并发肠粘连，腹腔巨大肿瘤以及某些内分泌疾病如甲状腺功能低下和糖尿病等。3．以腹泻为主的IBS需和以下疾病鉴别：（1）饮食因素引起：乳糖酶缺乏症或过度进食含果糖的食物或饮料。（2）感染性因素引起：细菌性痢疾、寄生虫等。（3）吸收不良引起：小肠疾病、细菌生长过度、肠源性脂肪代谢障碍等。（4）肿瘤：类癌、血管活性肠肽瘤。（5）其他：滥用泻药等。