肝内胆管结石内科保守治疗疗效不肯定,外科手术治疗又因并发症、复发率等问题而受到限制,近年来笔者运用自拟激浊排石汤治疗,取得显著疗效。结果报告如下:1 临床资料观察病例均为门诊病人,共32例,男15例,女17例;年龄15-74岁,平均45岁;病程最短6个月,最长20年;单纯右肝内胆管结石者12例,左右肝内胆管结石同时并存者3例,肝内外胆管结石同时并存者17例,既往有手术史者2例,有症状反复发作史者10例;胆总管结石横径不超过1.5 cm,肝总管结石横径不超过1.0 cm,肝内胆管结石和胆囊结石均在0. 8 cm以内;结石横径为1. 3 cm左右者2例,结石横径为1.0cm左右者7例,结石横径为0. 8 cm左右者6例,黄豆大小及泥沙样结石者17例。全部病例均经B超确诊,个别经X线造影或CT证实,治疗前后均以同一影像学作检查。2 治疗方法自拟激浊排石汤治疗。药物组成:金钱草、郁金、鸡内金、茵陈、虎杖、乌梅各30克,赤芍、白芍各15克,威灵仙20克, 姜黄、木香(后下、枳壳、制军各10克。加减:肝气郁结证者加柴胡、香附各10克;肝胆湿热者加蒲公英、白花蛇舌草各30克;疼痛明显者加玄胡索15克、川楝子10克;肝郁脾虚者加白术15克、焦三仙各10克;阳虚者加附子5-10克,大便秘结者改制军为生大黄,剂量根据病情体质而定,以利下1-3次为度。每天1剂,用冷水1500 ml浸泡30 min,水煎2次,取汁800 ml左右,待冷却后装瓶,分2次口服。治疗15 天为1疗程,治疗6疗程评定疗效。3 治疗结果3.1 疗效标准:治愈:临床症状、体征消失,影像学检查结石消失;好转:临床症状及体征减轻,影像学检查结石缩小或部分排出;无效:完成6疗程治疗后临床症状、体征没有减轻或虽有减轻但影像学检查结石治疗前后无变化。3.2 治疗结果:治愈20例(其中单纯右肝内胆管结石者10例,肝内外胆管结石同时并存者10例;结石为黄豆大小或泥沙样者14例,结石横径为0. 8—1.0cm左右者6例),好转7例(其中单纯右肝内胆管结石者1例,左右肝内胆管结石同时并存者2例,肝内外胆管结石同时并存者4例;黄豆大小或泥沙样结石者3例,结石横径为0.8 cm—1.0左右者4例),无效5例(其中单纯右肝内胆管结石者1例,左右肝内胆管结石同时并存者1例,肝内外胆管结石同时并存者3例,结石横径为1. 3 cm左右者2例,结石横径为0. 8—1.0cm左右者3例,既往有手术史者2例)。总有效率为84%。疗程最短14天,最长3个月,平均3个疗程。4 体会 肝内胆管结石系指发生在左右肝管分叉以上部位的结石,是胆道外科中比较常见而治疗相对棘手的病症。肝内胆管结石在胆道中的位置较深、分布较广、常引起胆汁淤积、胆管梗阻和胆管炎。炎症反复发作使胆管增厚、管腔狭窄管道畸形,而狭窄上方又出现阻滞扩张甚至出现扩张与狭窄相间的串珠状改变,使结石清除更为困难,手术治疗是目前主要的治疗方法,但由于其高手术风险与存在术后感染、胆漏、断面出血、肝功能衰竭、残留结石等并发症而限制了手术疗法的开展。 本病中医无相应病名,当属胆胀、胁痛、黄疸等范畴。多因饮食不当,湿热内生,情志内伤,遂致肝失条达,胆液壅滞,排泄失常,肝络痹阻,停积成石。自拟激浊排石汤以金钱草、虎杖、郁金疏达肝气,通利胆腑,乌梅、赤白芍、姜黄、威灵仙化瘀通滞,缓急止痛,枳壳、木香、制军、鸡内金理气和胃,磨积消石。据临床观察,单纯右肝内胆管结石者治疗效果最好,肝内外胆管结石同时并存者次之,左肝内胆管结石者治疗效果最差;结石横径在1.0 cm以上者治疗效果较差,疗程较长,黄豆大小及泥沙样结石者,治疗效果最好;既往有手术史,胆道系统解剖结构越复杂、变异越多、结石分布越广者,其治疗效果越差。所有患者服药期间均无明显不适。表明中医中药在此疾病的治疗上具有“简便、价廉,安全、有效”优势,值得临床推广应用。
肝硬化腹水症,属于中医"臌胀"范畴。历代医家均将其列为"风痨臌膈"四大难症之一。国家级名老中医钟一棠主任医师临床运用养阴活血法治疗肝硬化腹水,每获良效。今总结其遣方用药经验如下:1养肝阴,疏肝木,以防微杜渐。钟老认为肝硬化腹水症之形成,多因嗜酒过度,饮食不节,七情内郁,劳欲损伤,或是感染湿热虫毒所致,并从长期的临床实践中发现不论早中晚期,都存在着肝阴受损,血不养肝之象,因此钟老强调本病病位在肝,为本虚标实之证。"外似有余,内实不足。"肝为刚脏,体阴而用阳,法宜养而不宜伐。肝为将军之官,主藏血,性喜条达,若肝阴不足,易致疏泄失于条畅,造成气滞血瘀。故治当养肝阴,疏肝木,以防微杜渐。更应注意的是肝硬化患者出现气机郁结,升降失常之症,运用行气消胀之品不可过于香燥,以免产生伤阴之弊。药如香附、佛手、砂仁,大腹皮之类,且剂量不可过大。2滋肾水,强脾阴,以固先后天。《临证指南医案》云:"肝为起病之源,胃为受病之所。"本病早期多表现为纳差厌油,恶心嗳气,脘胁胀满,大便时溏,倦怠乏力等胃肠系统症状,后期则出现胁痛加重,面黄无华,肌肤甲错,肚腹膨隆,青筋显露或脐凸,四肢细瘦,或发热,或鼻齿衄,或黑便。尽管本病早期以胃肠系统症状为首发症状,但钟老认为不可以一般的疏肝和胃之法处理,毕竟这不是单纯的胃肠系统疾患,而是由于肝病及脾所致,治疗应在补养肝脏之基础上参合健脾和胃之品,《难经》云"损其肝者,缓其中。"即此谓也。药可选党参、茯苓、山药、白术、米仁、荷叶、陈皮、石斛、白芍、谷麦芽等。尤其是白芍,味苦酸,性微寒,归肝脾经,《神农本草经》载其"主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气。"《本草纲目》又谓"白芍药益脾,能于土中泻木。"由此可见与本病颇和。另外,乙癸同源,肾者,先天之本,受五脏六腑之精而藏之,肾水亏则肝失所养而血燥生,故治疗本病在强脾阴之同时,勿忘滋肾水,以固先后天,药如制首乌、细生地、枸杞子、女贞子、龟板之类。尤其是枸杞子,此药性味甘平,滑润多脂,为滋养肝肾之妙品。据《本草述》记载:本品尚有止血之功,可治诸见血症,咳嗽血等症,对于慢性肝病见牙龈出血,可配合地榆、槐花等药,效果甚佳。3通瘀滞,和络脉,以达邪导滞。《医门法律》谓:"凡有癥瘕,积块,痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。"钟老认为肝硬化腹水治疗时亦当佐以活血消癥,化瘀通络之品以抑制或延缓肝纤维之增生,防止肝细胞变性坏死。但"癥瘕属金,坚刚牢固,深藏于下,非缓通络脉之丸药,朝夕渐磨不可。"故用药宜选择平和些为好,以免损伤新生肝细胞并导致出血。药如丹皮、丹参、茜草、桃仁、当归之类。有研究表明茜草之水-乙醇提取物对四氯化碳和乙酰氨基酚所造成的肝损害有保护作用。据报道:以养阴药为主组方,能使t-PA活性增高,抑制PAI活性,有恢复血管内皮细胞功能的作用,以清除血管床上的纤维蛋白沉积。药理研究又表明:养阴药物中含有大量的多种糖类、氨基酸、维生素、微量元素,可补充人体各种营养,具有调节机体免疫功能作用,有利于脏腑功能的恢复,控制或减轻病理损害,如枸杞、首乌、生地等能增加肝糖元合成,抑制脂肪在肝细胞内沉积,促进肝细胞再生,而活血化瘀通络药物,如丹参、茜草等不仅能改善肝脏微循环,而且能增强网状内皮细胞和促进肝细胞再生。故钟老常用自拟方"育阴养肝汤"(生地15克 当归20克 丹参20克 枸杞子25克 女贞子30克 山萸肉10克 炙鳖甲20克(先煎) 丹皮25克 地榆30克 茜草15克)加减治疗本病取得较好疗效。今整理总结其经验,与诸同道共学习之,希冀对临床能有所裨益。
患者系八岁男孩,因“咳嗽痰少,纳呆食欠 ”来诊。前医拟定润肺止咳开胃法,递进南北沙参、紫菀、款冬、神曲、山楂等品罔效。辗转半年后求治于师,诉 咳嗽日久不瘥,纳食减退,观其面黄无华,舌淡苔薄,诊得六脉皆细。师曰:此乃脾虚,胃气不和,无力鼓邪外出也。遂投健脾和中、疏风宣肺法 ,予光杏仁6克、炙紫菀6克、陈皮3克、法夏6克、茯苓10克、冬术10克、焦曲6克、桔梗3克、生甘草3克、藿梗4克。五剂后咳减纳增,中气渐旺,脉显浮滑,续拟肃肺止咳,药用光杏仁6克、象贝6克、前胡5克、鱼腥草10克、芦根10克、生甘草3克、瓜蒌皮6克、炒牛蒡子3克、冬桑叶6克、法夏6克、生米仁12克、枳壳3克 三剂。再诊咳瘥,继予调理脾胃而安。学生甲 患者以“咳嗽痰少,纳呆食少”为主症,颇似“肺胃阴虚”证,何以连服润肺止咳开胃方药却无功呢?老师 你可曾细察其舌淡苔薄,六脉皆细。若为阴虚,其舌质当红,苔必光剥或少,脉应细数。盖此人实乃脾虚胃气不和,无力鼓邪外出耳,因其脾虚胃气不和,故见纳呆食欠,因邪恋不解,故咳嗽难瘥。经谓“有者求之,无者求之”,尔等应当铭记也。好了,理既明,法遂立,理脾和胃,自无可非议也。前贤曾有训诫:阴虚误表,固然徒伤正气,若外邪未清,投补太早,胶固其膈,其弊亦同。前医即蹈此覆辙也。学生乙 老师,我仍不明白,您平时常谓治疗外感病,当以祛邪为第一要务。今既考虑其表邪未清,却何以不直疏其邪,反倒先予理脾和胃为主,如此不怕表散力量不够吗?老师 问得好。治病犹如行军打仗,须审时度势,知常达变, 而你所说的是邪盛正不衰时,但现在患者脾虚胃气不和,徒疏其表,恐亦枉然,盖胃气不和,中阳不振,则无力鼓邪外出,故即使邪得暂去,难免旋即再犯矣。此时应当以和胃畅中为主,犹如服桂枝汤后须啜热粥以助汗出也。学生乙 “四君子汤中和义,参术茯苓甘草比,益以夏陈名六君,祛痰补气阳虚饵。”《汤头歌诀》开篇即列此方,足见其效,临床将其用之于脾虚肺损之证亦屡建奇功。老师既认为其脾虚胃气不和导致邪恋不解,今治疗何以却弃参而不用呢?老师 因其有邪,故不宜大补,尤其呆补,以免留邪资寇,所以我在遣方用药之时,主要以实脾为主,并侧重于理气化痰,知道为何吗?学生甲 是不是防止其肺气郁闭而使痰滞难清呢?老师 不错。学生甲 哦,对了,我发现老师在治疗咳嗽时,总特别注重理气化痰,这是为什么呢?老师 因为咳嗽产生的根本机由是肺气上逆,故尽管五脏六腑皆能致咳,但其总不离于肺。经曰:诸气贲郁,皆属于肺。先哲亦有训示:治咳嗽者,治痰为先,治痰者,下气为上,是以南星、半夏胜其痰,而咳嗽自愈,枳壳、陈皮利其气,而痰自下。故我平时常用光杏仁、前胡、陈皮、法夏、茯苓、枳壳、扁豆衣、薄荷、贝母、荆芥、防风、桔梗、牛蒡之类,随证增损,效验不匪。学生甲 谚云:伤风不醒便成痨。这说明可虽小恙,倘若辨治不善,则往往导致病情迁延不愈,故最后请您再为我们系统梳理一下咳嗽的辨治要点好吗?老师 好的,一是首分外感内伤,此在你们教材中已有细述。二是理气化痰为要,我们前面已经谈过。三是明悉兼夹,注意患者平素体质情况,以及是否合并有与本病有密切关联的旧疾宿恙,因其内容颇多,以后再行探讨。四是注意时令地域,经谓:必先岁气,无伐天和。并有“异法方宜”大论,且春属木,其气温,夏属火,其气热,长夏属土其气湿,秋属金,其气燥,冬属水,其气寒。此外气候尚有未至而至,至而不至,至而太过,至而不去之变化,如倒春寒、十月小阳春等遣方用药都有细微差别,又地域不同,用药亦有殊异,如我温岭地处东南沿海,地势卑下,湿邪害人最广,拟治之时亦当兼顾之。五是治疗外感咳嗽时,切勿早用苦寒,倘一味清解凉遏或敛肺止咳,则往往导致肺气郁闭,邪恋难解。叶天士云:在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血方可凉血散血。其间奥旨须细玩之也。