皮肤性病科

当小伙伴们不幸得到尖锐湿疣诊断后，第一反应是如何治疗？要花多少钱？今天就以我自己的临床工作体会跟大家谈谈。先给大家进行一点知识储备。人乳头瘤病毒（HPV）感染是世界上最常见的性传播疾病。女性一生中HPV感染率超过80%，男性则超过90%。其中6型和11型导致了约90%的生殖器疣，而16型和18型导致了70%的浸润性宫颈癌。尖锐湿疣除了治疗时的不便和不适外，还给患者造成严重的心理负担，并导致巨大的经济压力。HPV持续感染的危险因素包括多个性伴侣、低龄发生性行为、性传播疾病感染史和吸烟。通过性交、口交、肛交或其他涉及生殖器区域的皮肤接触进行传播，也可能通过污染物传播。对个人进行HPV传播和感染相关的风险教育非常重要。虽然没有证据表明戒烟可以改善尖锐湿疣患者的预后，但考虑到个人和公共健康，仍建议戒烟。使用避孕套只能部分预防HPV感染。电外科和CO2激光等治疗产生的烟雾中的HPVDNA会导致医务人员面部和气道发生病变。进行相关操作时，必须使用合适的N95口罩、排烟器和排气通风装置。尖锐湿疣的治疗原则是3点：尽早去除疣体，尽可能消除周围亚临床感染和潜伏感染，减少复发；对于一个尖尖患者应该怎么去治疗，这个就需要根据患者的病情、自身健康情况、疣体发生的部位、疣体数目的多少以及患者的经济情况和患者的治疗意愿，医生和患者共同协商制定个性化的治疗方案。目前常规的治疗手段一般分为自我用药和医院治疗两类。那这么多的方法我们如何做决定呢？我分两个方面说。第一、去除疣体阶段一般如果患者发病部位暴露较好，疣体较少，自己涂药比较方便。我优先推荐外用腐蚀性药物，毕竟外用药物治疗费用较低，也能达到去除疣体的目的，只不过稍微多花几周时间。但是对于病灶部位暴露不好，涂药困难，或者疣体较多较大，建议激光、电灼以及冷冻治疗。我自己在实际工作中一般常规推荐先用外用药物，基本可以清楚大部分疣体，对于实在清除不了的疣体再行激光治疗。毕竟还是要多考虑钱袋子的问题，另一方面也不想把治疗区搞的像烤肉摊，而且治疗产生的烟雾中的HPVDNA会导致医务人员面部和气道发生病变。对于腔道内如尿道、宫颈和肛管的疣体我强力建议进行光动力治疗。第二、抗复发阶段对于疣体少、面积小的患者我建议去除疣体后外用咪喹莫特乳膏及抗HPV蛋白外用也就够了，平时锻炼身体，规律作息，提高免疫力，定期复查。而对于疣体数目多，面积大或者腔道内有疣体的患者，我还是推荐按照三阶段治疗来执行，这样复发率低，控制效果好，对生活和精神状态影响较小。但是如果小伙伴们囊中羞涩或者不能耐受治疗，也没必要硬要执行，也可以在有可行性的情况下选取常规的传统治疗。接下来讲讲治疗费用。治疗费用是个敏感话题，每家医院应该都不一样，都有自己的侧重。但大同小异，原则不变。以我们科为例。如果是患者自己用药，使用去除疣体药物，如果治疗面积不是太夸张的话大概也就二三百。如果是激光治疗，一般治疗面积不是太大，操作不是太困难，大概也就是几百到一千左右。不过激光费用可是做一次收一次的哦。如果做光动力治疗的话，常规一支药使用面积大概2平方厘米，一支药的费用大概700多元，到时候医生会根据情况做出估算。另外还要加上照光的费用，我们科不管几支药，都是按照一个光斑来，大概400多。还有就是第三步的随访阶段用药，我一般使用咪喹莫特乳膏加抗HPV蛋白，一般3个月1000多点。所以希望小伙伴们在和医生商量治疗方案时候一定要根据自己的具体情况提出合理要求，医生也会根据你的要求结合临床情况来制定个性化的方案。在有条件的情况下还是建议按照三阶段的治疗方案，毕竟复发率低，少折腾。本文部分内容及图片引用公众号光动力技术，已经得到版权方许可。如有不当之处，请联系作者改正。

“秃顶”，顾名思义，就是“头顶部头发秃了”了，国人习惯将之称为“谢顶”、“早秃”或“脂溢性脱发”，前两种叫法更容易被脱发人群接受，随便瞅一瞅，很容易发现父母及近亲有没有“秃”的表现，一旦有一两位秃顶亲属，大家很习惯就认为“秃顶”是“先天性的”或“遗传性的”，不相信能治疗，所以没得治，索性就不治疗了，大部分人也就这样接受现实了，放弃就医，男性大不了剃光头，一了百了，女性则不然，倾向于在网上搜索关于“脱发或防脱”等关键词来寻求帮助，结果可想而知，无论你是否接受网上医生的的建议到正规医院就诊与否，随后的时间你就会收到大数据时代的精准广告投放，让你目不暇接，我相信会有相当大一部分这样的“秃顶”一族淹没在茫茫人海中，因为终有一款“防脱产品”会适合你，之所以将他们称为一族，是因为他们没有就医，所以还不能称之为“患者”，既然不是“患者”，就无所谓治疗与否了，因为你所使用的“防脱产品”充其量是“妆字号或消字号”，又或是“三无”产品，更不用谈什么治疗效果了，即便碰巧能碰到“械准字或药准字防脱产品，又或是治疗脱发的祖传秘方”，千万不要觉得自己捡到什么“宝”了，因为在你没有了解产品的特性后，还是慎用为妙。可是每每听到或看到各大毛发移植大会或毛发学术会议的开场白或推送的新闻里，都会提到中国的“脱发大军”、“潜在的毛发移植患者”人口高达多少忆多少万，其实背后的真相是隐藏着多少万亿的脱发市场经济价值。 先不去管那些不关注脱发的人吧，我们来谈谈“脂溢性脱发”，这种困扰国人的主要脱发问题，脱发门诊中，有相当一部分人依旧认为自己的脱发是“脂溢性脱发”，较小一部份人知道自己的脱发“学名”是“雄激素性秃发”，作为一名毛发专科医生，有责任纠正患者对自己脱发的错误认识，通过查阅文献，发现无论是“脂溢性脱发”还是“雄激素性秃发”，均来自于西方医学，如“Seborrheic alopecia”翻译过来就是“脂溢性脱发”，“androgenetic alopecia”翻译过来就是“雄激素性秃发”或“雄激素性脱发”。 “脂溢性脱发”在中国首次出现是来自1959年《中华皮肤科杂志》的一篇“维生素B6治疗脂溢性脱发的新方法”的译文，其中将脂溢性脱发分为“干性脂溢性脱发”及“油性脂溢性脱发”，之后也相继出现了“共鸣火花”及“中药”治疗“脂溢性脱发”的文献报道，即便现在，也有不少“国医大师治疗脂溢性脱发的经验介绍”等文章出现，通过查阅发现，所谓的“脂溢性脱发”最先出自法国的一本杂志《Ann Dermatol Syphiligr》，在1945年首次提到了“Seborrheic alopecia”，随后也陆续出现了介绍“Seborrheic alopecia”的病理病生及治疗方法的一些文章，但均来自于小语种比如: 法语、西班牙语或未知语种，以至于目前各大数据库均未收录，根据仅有的证据显示，国外所谓的“Seborrheic alopecia”，是指头皮油腻，头皮鳞屑屑增多，并伴有瘙痒等症状，同时伴脱发表现，并推测其可能机制是：油脂分泌过多，导致毛孔堵塞，毛发缺氧而脱落。这与目前当下流行的“脂溢性脱发”不谋而合，从数百篇关于脂溢性脱发的中文文献中均可发现现代中医是如何定义脂溢性脱发的：脂溢性脱发又名“雄激素源性秃发”，多见于青壮年男性，临床表现多为头发油腻、多屑，瘙痒感明显，前额及前顶部的毛发稀疏变细的渐进性脱发，继而形成高额，另外还提到中医将“脂溢性脱发”称之为“发蛀脱发”、“蛀发癣”。由此可见，“脂溢性脱发”并不是传统中医的称谓，而是至少半个世纪之前，中医的“脂溢性脱发”可以判定就是西方医学“Seborrheic alopecia”的直接引进。 殊不知，也是在半个世纪之前，西方医学就弃用了“Seborrheic alopecia”的说法，他们发现无论男性型脱发还是女性型脱发均应称之为雄激素性秃发（androgenetic alopecia），一个活生生的事实就是，早在1942年，James B.Hamilton博士就观察到，男性如果在青春期前被阉割则不会出现雄激素性脱发，对已经阉割的且具有秃顶家族史的男性注射睾酮可以诱发雄激素性秃发，青春期后阉割不会阻止雄激素性秃发的发展，其中强调了雄激素性秃发中的两个主要特征：雄激素的作用及遗传易感性，因此在1960s后，西方学者发表的论文中就很少使用“Seborrheic alopecia”来代表男性型脱发或女性型脱发了，因为大量 研究证实油脂分泌多少与雄激素性秃发并无关系。 似乎从那时起，国人对“脂溢性脱发”就叫顺了口，并简称为“脂脱”，在强调中西医结合的国情中，催生了中医接受了这个来自西医随后又被西医摒弃，后来又被不少国医大师将该称谓融入了传统中医的“发蛀脱发”及“蛀发癣”范畴，以凸显中医理论在对“脱发”认识中的与时俱进，在中国知网中，以“脂溢性脱发”为标题发的文章是最多的（达到353篇，截止2021年9月14日），比另外两个名字“雄激素性秃发（155篇）或雄激素性脱发（319篇）”都要多，即便如此，直到现代中医，在对“脂溢性脱发”的诊断标准中（中医对“脂溢性脱发”的诊断标准目前仍未统一），仍然强调“脂溢性”在“脱发”中的不可替代的作用，由此可见将我们常见的“秃顶”认为就是“脂溢性脱发”的说法已深入民心。 但并不正确！ 那为什么不像西医那样称为“androgenetic alopecia”呢？ 其实对于疾病的中文翻译也没统一，最初翻译成“雄激素源性脱发”，后来由两个国家级的毛发协会又分别翻译为“雄激素性秃发”及“雄激素性脱发”，就是在“秃发”和“脱发”上纠缠不清，其中“秃发”是符合“alopecia”的原意，意在结果会“秃”，而“脱发”则是强调“秃的过程”是先“脱”后“秃”，在于治疗的可能性及必要性。无可厚非，公说公有理婆说婆有理，不过，截止目前知网上以“雄激素性脱发”为标题的发表的中文文章数量为319篇，仅次于“脂溢性脱发”，不过“androgenetic alopecia”究竟如何用中文翻译，目前似乎很难达到统一。但能肯定的是，无论是翻译成“雄激素性脱发”还是“雄激素性秃发”，其依旧强调的是雄激素及遗传性在“秃顶”发病中的作用，丝毫没有提到与“油脂”或“脂溢”的关系。 其实，谈到中医对“脂溢性脱发”认识，除了结合古代中医对“发蛀脱发”、“蛀发癣”的认识外，20世纪中期“脂脱”由西方的译进，再到国医大师的“中西医结合”，到21世纪初期，已经形成了关于“脂脱”的许多流派和理论，其中包括“陈氏”、“李氏”、“张氏”等等，治疗上强调整体观之外，还注重对病症的其他症候进行兼顾，还因人因地制宜，东西南北之分。中医对“脂脱”的认识过程直到形成一套似乎“坚不可摧”的“辩证”壁垒，国人没法不相信，但又是以“一知半解”的居多，比如“脂脱”的中医症候按发病率依次是为“湿热润结证”、“血热风燥证”及“肝肾不足”等，以至于来看脱发的男性，往往第一句问医生的就是“医生，我脱发是不是肾虚引起的？” 既然中医对“秃顶”的命名及定义都强调油脂分泌过旺或头皮屑明显的特征，再加上命名上先有“脂溢性”然后“脱发”，部分国医大师也认为“脂脱”是“皮脂腺分泌过多，堵塞毛囊，致毛乳头供血不足，营养缺乏而致头发枯萎脱落”，那么究竟“油脂分泌”与“雄激素性秃发”有没有关系了？人家中医就是那样诊断的，也是按照中医来治疗，即便治疗效果有好有坏，比起西医的“米诺地尔”的“效果有限及刺激性”，还有“非那雄胺”的副作用，中医中药就是没副作用，人家就有他的存在之理，“脂脱”只是你作为一个整体出现失衡后的个别表现，经过调理得当，如果有效，头发不仅能长出来，头皮出油也少了，而且其他的症候也会得到相应改善，任何试图从西医角度去解释中医的冲动都是徒劳的。 作为一名毛发专科医生，总想去纠正“秃顶”患者对脱发的认识，但在目前盛行“西学中”的时代，我一直深信西医对“秃顶”，也就是“雄激素性秃发”的认识，与头皮油脂分泌的关系，其实本质就是 “西医”与“中医”的关系，中医认为“脂溢性性脱发”是“雄激素性脱发”与“脂溢性皮炎”的合体，而“西医”则认为“雄激素性脱发”就是“雄激素性脱发”、“脂溢性皮炎”就是“脂溢性皮炎”，在没有确凿证据证实“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”的时候，就是两种病，而不能仅用“脂溢性脱发”来一统天下。 那目前有没有证据显示“脂溢性皮炎”会导致“雄激素性脱发”呢？ 这要从两个方面来阐述：第一，就目前的证据而言，雄激素性秃发的发病机制中有没有由于皮脂腺的参与？另外一个，目前有没有由于皮脂腺分泌油脂过度导致脱发的证据存在？ 首先第一个，一提到雄激素性脱发的发病机制，似乎众所周知，雄激素性脱发是一种发生于在头部的一种毛囊逐渐微型化的脱发，微型化的原因是由于控制毛发长短粗细的毛球（准确的讲是毛乳头）的体积逐渐缩小所致，而毛乳头缩小的原因主要是毛乳头细胞的凋亡引起的，毛乳头细胞的凋亡则是因为双氢睾酮（DHT）与雄激素受体结合后在发生一系列的连锁反应，为什么秃顶只会发生在外面目前所谓的男性型或女性型，则是因为在脱发区比非脱发区毛乳头细胞中存在较毛乳头更多的Ⅱ型5α还原酶及雄激素受体，那这是为什么了？遗传导致的，从下图可以看出，雄激素性秃发是一种多基因遗传病，涉及X染色体及多条常染色体的风险基因，同卵双生共患雄秃的几率高达80%，所以雄激素性秃发的除了遗传还是遗传，即便还有许多遗传机制尚不明确。 另外一个，目前没有证据显示头皮油脂分泌过度或头皮屑会诱发雄秃，因为大量的研究均显示，秃顶患者头皮与非秃顶患者头皮的油脂分泌多少级成分没有明显差异，这个很好解释，雄激素经血液循环到达头皮后，在Ⅱ型5α还原酶的催化作用下，产生的双氢睾酮导致毛囊微型化，而在Ⅰ型5α催化作用下，促进皮脂腺分泌油脂，是两种不同同时发生的通路，并无因果关系，但脂溢性皮炎或银屑病的患者也会导致脱发，但都是暂时的休止期脱发，因为经常会发现脂溢性皮炎的患者脱发增多，治疗后脱发得到缓解，并不会导致决定头发粗细的毛乳头体积缩小。 因此，呼吁大家不要再将“秃顶”或“早秃”叫成“脂溢性脱发”了，因为男性秃顶的学名叫“雄激素性脱发”。 部分参考文献 1. JUSTER E. Le traitement des alopecies seborrheiques et pityriasiques par les solutions cadiques [The treatment of seborrheic and pityriastic alopecia with cadic solutions]. Ann Dermatol Syphiligr (Paris). 1945;5:223. French. PMID: 21005879. 2. Simon C, Henocq. Dèpilation avec prurit, chez un jeune homme atteint d'un début de calvitie séborrhéique, de toute la surface de la peau [Depilation with pruritus, in a young man suffering from an onset of seborrheic baldness, of the entire surface of the skin]. Ann Dermatol Syphiligr (Paris). 1946 Mar;6:148. French. PMID: 20989595. 3. LEPINE J. [Male seborrheic alopecia]. Cah Rmf Bull Med Guide Pract Rev. 1963 May;77:307-8. French. PMID: 13929776. 4. Kuminsky r, tripoli p, kuminsky g. Nuevo enfoque para el tratamiento de alopecia seborreica. Comunicaci'on previa [new approach for the treatment of seborrheic alopecia. Preliminary communication]. Sem Med. 1963 Oct 21;123:1287. Spanish. PMID: 14111239. 5. Noguer-More S. De la alopecia seborreica (A.S.) a la male pattern alopecia (M.P.A) [Editorial: From seborrheica alopecia to (S.A.) to male pattern alopecia (M.P.A.)]. Actas Dermosifiliogr. 1976 Jan-Feb;67(1-2):1-4. Spanish. PMID: 132091. 6. 董少迪. 成都地区297例脂溢性脱发患者中医证型与发病因素的相关性分析[D].成都中医药大学,2020. 7. 赵晖,蔡念宁.脂溢性性脱发病各证型患者与T E_2 P E_2/T值的相关性研究[J].中华中医药学刊,2008(01):61-62. 8. 赵晖,陈家旭.脂溢性脱发的研究现状[J].时珍国医国药,2006(04):497-499. 9. Sinclair RD, Schwartz JR, Rocchetta HL, Dawson TL Jr, Fisher BK, Meinert K, Wilder EA. Dandruff and seborrheic dermatitis adversely affect hair quality. Eur J Dermatol. 2009 Jul-Aug;19(4):410-1. doi: 10.1684/ejd.2009.0708. Epub 2009 May 26. PMID: 19467978. 10. Katzer T, Leite Junior A, Beck R, da Silva C. Physiopathology and current treatments of androgenetic alopecia: Going beyond androgens and anti-androgens. Dermatol Ther. 2019 Sep;32(5):e13059. doi: 10.1111/dth.13059. Epub 2019 Aug 26. PMID: 31400254.

如果已经选择了治疗方法，就可能要考虑治疗疗程问题——治疗到什么程度就可以不治疗了？这个问题可以分为两种情况： ①治疗已经达到基本痊愈的疗效（“鲜红斑痣”患病部位肤色已经几乎接近于正常肤色），就可以停止治疗，观察后续有没有复发的情况即可。 ②治疗了一段时间，没有效果，这时候患者就会问，什么时候停止治疗？一般来说，“海姆泊芬光动力”治疗“鲜红斑痣”，常规需要平均5-8次的治疗。 ? 我们建议，若通过多次治疗、治疗连续两次没有效果，特别在第二次治疗时医师已经通过调节照光剂量、照光时间等治疗参数的情况下，疗效仍然不好的，建议暂停治疗。 通过治疗后，治疗部位如果仅残留星星点点的红斑，面积小且分布太散，利用“海姆泊芬光动力”治疗不方便进行遮盖保护时，我们建议，可以考虑配合“脉冲染料激光”治疗散在的残余“鲜红斑痣”。