生育技术科

2017-12-29 胚胎停育的定义： 胚胎停育(embryo damage)是指早孕期由于受精卵缺陷母体或外界等不利因素影响而导致胚胎死亡，超声检查结果常表现为枯萎卵，有胚芽无心管搏动，有形态不规则的胚芽或胎儿存在于孕囊。 胚胎停育可分为2类： 一是受精卵着床后未发育出胎芽，彩色超声表现为孕7周后仍未见胎芽只见一空(胎)囊，二是曾有胎芽发育但不久停育死亡，超声结果胎囊中有胎芽但发育明显落后于孕周，同时没有胎心管搏动，胎囊大小符合孕周或萎陷变形，称为孕囊枯萎。 胚胎停育的病因 1、解剖学异常 早孕期胚胎停育的病因包括子宫畸形，如子宫发育不良、单角子宫、双子宫及子宫纵隔等；子宫异常，如宫腔粘连(Asherman综合征)、子宫肌瘤、子宫内膜疾病、宫颈机能不全等，这些均可影响宫腔内环境和子宫血供，从而影响胚胎着床和发育。 2、遗传异常 夫妻双方及胚胎存在染色体数量或结构异常、基因多态性、基因突变、遗传性血栓前状态、内分泌或生殖道结构异常等，均属于遗传异常。 染色体异常是导致早孕期胚胎停育最常见的原因之一。占导致孕龄

精子DNA碎片率高——反复流产 2017-10-07 『男人是造成流产的重要因素』 ●传统观念认为流产都是女人的事儿。事实上胎儿是精卵结合而形成的，男方精子质量不好，胎儿质量就不好。 ●有患者描述病情，自己怀了两次孕，都是自然流产的结局。夫妻双方同去医院检查时发现，女方一切基本正常，而男方的精子DNA碎片率却高达60%，医生告诉他们导致女方流产的原因可能是男方的精子DNA碎片率高的原因。 『精子DNA碎片率』 ●精子DNA碎片率高，就像鸡蛋的蛋黄散掉一样，看上去挺好的精子，可内部质量出了问题，会导致胚胎质量差，容易流产。 『即便能受精，也易导致流产』 ●精子DNA 的完整性，与精子功能有显著相关性，并且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。DNA 位于精子的细胞核内，是遗传信息的载体，位置类似鸡蛋的蛋黄。精子DNA 损伤后，虽然看上去是“好”的，但其功能变差了，尽管不影响卵子受精，但容易导致胚胎发育不良和流产。精子DNA损伤严重的患者，即使可使卵子正常受精、分裂，但最后仍然可以导致流产。 ●人类精子分为完整DNA精子和碎化DNA精子，碎化DNA精子会造成不能受精（男性不育）或反复流产及胚胎异常。 『需要检测精子DNA 碎片率的男性』 ●配偶有自然流产史的男性患者 ◆精子DNA 作为遗传物质的载体，不仅与精子功能有显著相关性，而且可以影响受精卵的分裂以及胚胎的发育。 ●不明原因的不育患者 ◆有很多常规的精液分析结果正常的患者，以前被诊断为不明原因不育，现在检查发现其精子DNA碎片率高，进行了针对性治疗后，获得了生育机会。 ●准备做试管婴儿的患者 ◆研究证明其与试管婴儿成功率有很大关系，因为试管婴儿，避免了自然受孕过程中部分优胜劣汰与自然选择，而精子DNA 碎片率高可能会导致精子受精能力下降，造成卵子受精失败。即使通过第二代试管婴儿技术（ICSI），使卵子受精并发育成胚胎，DNA 损伤的精子会导致受精后的胚胎质量变差，胚胎发育会因此而发生严重紊乱，进而导致胚胎植入子宫失败和胚胎发育缺陷，最终引发流产。 『如何降低精子碎片率』 ●抽烟、酗酒和熬夜等不良生活习惯，长期暴露于污染的空气、高热、毒物和放射线的工作环境，生殖腺体感染和炎症（附睾炎、前列腺炎或精囊炎等）、精液中白细胞增多、精索静脉曲张等疾病，都是导致精子DNA 碎片率增高的有害因素。 ◆改正不良生活习惯（抽烟、酗酒和熬夜等），调节工作压力和提高睡眠质量；避免长期处于有害环境。 ◆治疗相关身体疾病。 ◆中药或中成药、维生素E和维生素C等药物和一些微量元素补充治疗，也有助于降低精子DNA 碎片率。

不孕女性的生育和心理压力对子宫内膜及内膜下血流的影响2016-12-19蔡艳娜 董悦芝【摘要】目的:探讨不孕女性的生育和心理压力与子宫内膜及内膜下血流的相关关系。方法:采用生育压力(FPI)、心理压力(SRQ)、特质应对问卷(CSQ)、生活事件量表(LES)对115例初诊的不孕女性进行生育和心理压力测评。同时, 采用三维能量多普勒超声测量子宫内膜及内膜下容积、血管化指数(VI)、血流指数(FI)及血管化血流指数(VFI)。结果:FPI总分与子宫内膜及内膜下血流的FI显著相关(r1=-0.248,r2=-0.290,P<0.05);积极应对与子宫内膜及内膜下血流的FI具有相关性(r3=0.210,r4=0.242,P<0.05);生活事件与子宫内膜下VFI具有相关性(r5=-0.191,P<0.05);且FPI的相关系数大于心理压力的相关系数。结论:FPI和积极应对与子宫内膜及内膜下血流的FI存在相关性,要重点关注不孕女性的生育压力。关键词:不孕不育;压力;三维能量多普勒;内膜下血流辅助生殖技术(ART)给不孕不育患者带来了巨大的福音,但其治疗也造成了患者情感和心理上的压力。国内外的研究已证实,不孕不育带来的压力会影响妊娠结局。具体心理压力是如何影响妊娠结局却鲜有报道。2004年Cwikel等提出,心理压力可能通过影响子宫血流而影响妊娠结局,但具体没有分析。而子宫内膜血流参数是评价子宫内膜及内膜下血流的可靠指标,并能预测妊娠结局。另外,主观感知到的压力并不等于生育压力事件本身。对于生育压力的知觉需要在特定的情境中根据个体压力反应和应对方式的不同而评估。所以本研究试图综合生育压力和心理压力来评估其对子宫内膜及内膜下血流的影响,以期为临床上有重点地进行心理沟通和心理干预提供科学依据。1资料与方法1.1研究对象选取本院生殖医学中心门诊2015.09~2016.01期间初诊的不孕女性。纳入标准:①年龄20~40岁;②不孕原因为单纯输卵管因素、男方因素和不明原因;③月经周期规律且子宫内膜处于增生期;④体质量指数(BMI)正常;⑤无严重躯体和精神疾病者。排除标准:①输卵管积水;②近3个月有服用激素类药物史;③既往有盆腔手术史;④子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫畸形、染色体异常及卵巢囊肿、卵巢早衰。1.2调查工具1.2.1生育压力量表(FPI)FPI是1999年由加拿大Newton等编制,该量表从社会关注(10项)、夫妻关注(10项)、父母角色的需要(10项)、性关注(8项)、有无子女生活方式的取舍(8项)5个方面综合地评价了与不孕相关的生育压力。按照1~6级评分,“1”代表“完全不认同”,“6”代表“完全认同”,分数越高,生育压力越大。Cronbath抯a系0.77~0.93。此调查评估工具在国外已应用广泛,但在国内尚无常规模型。1.2.2心理压力①压力反应问卷(SRQ):该问卷是根据心理应激理论的情绪反应(12项)、行为反应(9项)和生理反应(7项)3个方面进行编制。共包括28个条目,按1~5等级计分,“1~5”分别是“不是、有点是、中等是、基本是、是”。②特质应对问卷(copingstylequestionnaire,CSQ):分为积极应对(10项)和消极应对(10项)2个分量表。按1~5等级计分,“1~5”分别是“不是、有点是、中等是、基本是、是”。③生活事件量表(lifeeventscale,LES):根据事件对不孕患者的实际影响程度以“极小、小、中等、大、极大”计分,分别为1~5分,无此事件记为0分。生活事件总分为对各个事件的评分之和。1.3子宫内膜及内膜下血流的测量由本中心门诊同一位专业医师采用三维超声系统(VolusonE8,美国GE公司)和阴道容积探头(RC15-9-D,美国GE公司)对患者进行子宫内膜及内膜下血流的测量。按照仪器内预定义设置的扫描参数:扫描角度120°,频率低,脉冲重复频率0.9KHz,滤波低档1,进行扫描并保存图像。选取“VOCAL”功能、15°旋转切面,手动描记子宫内膜轮廓,一旦一个轮廓平面的图像被定义,计算机辅助程序自动生成子宫内膜容积,子宫内膜容积被定义后,选取“Histogram”键,超声仪内的血流直方图软件将自动计算出子宫内膜的血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)。每个研究对象测量3次,取平均值进行统计分析。子宫内膜下血流的测量采用同样的方法;测量和分析数据采用盲法进行。1.4统计学方法应用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,计数资料以百分率(%)表示,生育压力和心理压力与子宫内膜血流的相关性分析采用Pearson(正态)相关性分析;P<0.05为差异有统计学意义。2结果共纳入115例不孕女性,平均年龄为27.1±5.1(20~40)岁;不孕时间为1~10年;原发性不孕82例,继发性不孕33例。2.1不孕女性的相关指标生育压力的总分为173.4±31.1分,其5个维度平均得分分别为社会关注35.1±9.2分、关系关注34.0±8.9分、父母角色的需要48.2±7.5分、有子女的生活方式32.7±8.3分、性关注23.7±7.7分。心理压力的平均得分:情绪反应28.6±12.8分、生理反应22.9±9.9分、行为反应14.6±6.1分、压力反应65.3±27.2分、积极应对32.6±10.6分、消极应对26.9±9.8分、生活事件9.3±13.5分。子宫内膜血流的容积得分为2.3±0.9分,VI12.5±9.8分、FI16.7±4.0分、VFI2.4±2.3分;子宫内膜下血流容积得分为25.6±8.2分,VI27.6±15.7分、FI22.43±4.1分、VFI6.3±4.6分。2.2不孕女性生育压力与子宫内膜及内膜下血流的相关性不孕女性的社会关注、关系关注、性关注和生育压力总分与子宫内膜FI呈负相关(P<0.05);社会关注、有子女的生活方式、性关注和生育压力总分与子宫内膜下FI呈负相关(P<0.05);其他指标与生育压力无相关性(p>0.05),详见表1。2.3不孕女性心理压力与子宫内膜及内膜下血流的相关性不孕女性的积极应对与子宫内膜容积、子宫内膜及内膜下FI呈正相关(P<0.05);生活事件与子宫内膜VFI呈负相关(P<0.05);压力反应和消极应对与子宫内膜即内膜下血流指标无相关性(p>0.05),详见表2。3讨论不孕不育症虽非致命性疾病,但由于治疗的复杂性和侵入性及治疗结局的不确定性,给患者造成了不同程度的生育压力和心理压力。子宫内膜血流参数是预测子宫内膜容受性的可靠指标,影响体外受精成功率的子宫内膜容受性因素占31%~64%。本研究中不孕女性的生育压力的总分、社会关注、关系关注、性关注、父母角色的需要和有子女的生活方式与Newton等的结果基本一致。子宫内膜及内膜下血流的VI、FI、VFI得分较高,这可能与选择测量的日期不同和本研究纳入的是既往无盆腔手术史的对象有关。本研究通过严格纳入研究对象排除了影响子宫内膜及内膜下血流的其他因素。Ng等也证明,子宫内膜及内膜下血流与不孕患者的年龄、吸烟史、不孕类型、产次、不孕原因无关。本研究的结果表明,子宫内膜及内膜下FI与生育压力总分呈负相关,即生育压力越大,子宫内膜及内膜下血流的平均密度越小Schild等提出,子宫内膜下FI是最能预测妊娠结局的因子。Kupesic等也认为,胚胎移植日妊娠组中的子宫内膜下FI明显高于非妊娠组。积极应对与子宫内膜及内膜下血流呈正相关,这可能是因为积极应对的患者具备乐观的人格特质,能够从家人、朋友中得到支持,也愿意向别人倾诉自己内心的感受。生活事件与子宫内膜VFI呈负相关,2009年,Ebbesen等指出,某些应激性生活事件对心血管疾病有重要作用,影响重大。消极的生活事件可能通过影响卵母细胞的质量而影响妊娠结局,但生活事件与子宫内膜血流的相关研究较少。压力反应与子宫内膜血流无关,这可能是因为不孕不育都使不孕女性有不同程度的情绪、生理和行为方面的改变。此外,生育压力与子宫内膜血流的关系更大,有子女的生活方式是影响子宫内膜血流的主要因素。这可能是因为无子女会造成患者父母角色的缺失,夫妻之间矛盾增加,所以对生育方面的需求更加迫切。我们应该在鼓励患者积极应对的同时重点关注不孕女性的生育压力。然而,目前国内外关于不孕不育患者压力与子宫内膜血流的相关研究尚较少。在压力状态下,神经内分泌和免疫系统之间通过各类神经递质、激素和免疫因子相互调控作用。在压力反应的初期主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和交感神经-肾上腺髓质系统的兴奋,机体内血清肾上腺糖皮质激素和儿茶酚胺的增高。肾上腺糖皮质激素是主要的应激激素之一,儿茶酚胺兴奋血管的a受体,使小动脉和小静脉收缩。同时,HPA轴的各个环节可从各个水平抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)。促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)是应激抑制生殖内分泌的重要成分,它不仅抑制垂体促性腺激素分泌,还可直接抑制卵巢合成雌激素。子宫内膜是雌激素和孕激素直接作用的靶器官,供应子宫内膜血流的子宫基底动脉和螺旋动脉的收缩受雌、孕激素的调控。增生期雌激素水平升高,血流分布增加,子宫动脉及其分支扩张血流阻力指数降低。相反,雌激素水平降低,检测不到血流信号,血流阻力指数升高。压力还可引起持续性内皮细胞功能受损,使子宫内膜血管通透性增加,前列腺素释放减少,导致血管舒张,减弱收缩增强。Bematowa等进一步对动物进行实验提出,压力会影响大鼠一氧化氮(NO)、乙酰胆碱、5-羟色胺等神经递质的代谢,最终导致子宫内膜血流量减少。综上所述,我们在寻求提高技术水平的同时,也要重视不孕患者的生育压力。医务人员要提高服务意识,针对不孕不育患者开展辅助生殖技术知识的宣教,使其充分了解关于不孕不育方面的医疗信息,并开展电话语音咨询服务,建立信息化的服务平台,帮助患者调整心态,解决问题,从而减轻患者的生育压力。然而,压力影响血流的作用机制复杂，以后我们将在生育和心理压力影响子宫内膜及内膜下血流的机制方面做更深入的研究。参考文献(略)作者单位：郑州大学第一附属医院生殖医学中心