骨科

本文中开放手术特指两种情况1.腰椎骨折行椎弓根螺钉固定手术患者。2.腰椎管狭窄等腰椎融合固定患者。注意事项包括1.切口情况：如出院后出现切口局部渗出、红肿、疼痛等不适症状及时与手术医生联系，不建议自行或周围诊所处置，以免延误病情。一般拆线后一周可洗澡，建议淋浴，不建议泡澡。2.下地活动时间：脊柱是人体的中轴线，当我们卧床时，脊柱处于横位，不承受身体的重力，当我们站立或坐立时，脊柱处于竖立状态，会承受身体的重量，越是下方的脊柱，承受的重量越大，颈椎处于脊柱的上方，只需要承受头部的重量，因此承受的重量最小。因此过早过多的下地可能会导致复位的骨折再次压缩。脊柱手术后下地活动时间常因病而异，因人而异。对于骨折患者而言，骨质疏松、术前压缩严重、爆裂骨折患者一般下地时间会延迟。对于骨质疏松患者，螺钉把持力及支撑力较正常骨质差，我常给患者举例就像在朽木或者泡沫板上打钉子，螺钉支撑力量肯定会下降，这样我们就需要减少或者延迟下地时间，让骨折的地方生长一段时间，骨折部分稳定后再逐渐增加下床活动时间。对于爆裂骨折患者，术前骨折变形严重，手术复位了骨折，就像把破碎的蛋壳复位了一样，蛋壳还是没有承重能力，主要是靠螺钉通过骨折椎体的上下椎体来承受身体的重量，过早过多的下地，有可能出现复位骨折的塌陷，甚至出现断钉断棒的情况。所以下地时间务必根据手术医生要求，切勿自行做主。另外就是下地活动要遵循逐渐增加的原则，因为随着骨质生长，周围软组织愈合，稳定性也会逐渐增加。有的患者会问，在床上一定要平躺吗？这个是不需要的，因为不管是平卧，侧卧还是俯卧，脊柱都不会承受重量，但是不建议扭转身体，翻身时最好整体翻身。3.下地活动姿势：当身体处于前倾位置时，骨折的椎体会承受挤压的力量，承受的力量较大，因此，在开始下地活动的时候，尽量让身体处于直立的姿势，这也是建议下地初期戴支具或腰围的原因。4.功能锻炼：功能锻炼非常非常重要，我常给我的患者朋友举例，就算你没有手术，没有生病，让你卧床几个月，你的身体机能、肌肉力量都会快速下降，何况你还受了伤，做了手术。当骨折愈合后，你想恢复正常的工作生活，你会发现自己腰酸背痛，很难恢复受伤前或手术前的状态。这样就会非常影响自己战胜疾病的信心，甚至会怀疑医生手术把自己做坏了。有的患者朋友会担心，锻炼会不会把手术的地方练坏了？这个完全不需要，在我们锻炼的时候，所有的动作主要是在床上进行，并不会给让脊柱承受重量，所以不会对脊柱有多少损伤。具体的锻炼方法，请参见下一篇文章“脊柱术后锻炼方法”。

李存笑 杜建伟扬州大学附属医院骨科杜建伟1.疼痛类型腰椎间盘的患者腰痛表现为隐隐作痛，原因是椎间盘突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。腰肌劳损则是酸痛胀感性疼痛，甚至是剧烈疼痛。2.腰部活动是否受限腰肌劳损对患者腰部活动的影响不大，晨起时或者久坐久站时痛感明显，容易出现“晨僵”，只要活动开了，后腰背痛明显缓解。对于腰间盘突出患者:几乎所有患者都有不同程度的腰部活动受限，其中以前驱受限最明显，是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。往往出现向某个方向活动弯腰困难。3.有无腿痛症状腰间盘突出患者，绝大部分有腰痛，腰痛可出现在腿痛之前，亦可在腿痛同时或之后出现。约95%腰间盘突出发于腰4-5、腰5-骶1间隙，而坐骨神经正是来自腰4-5、骶1-3神经根，所以腰间盘突出多有坐骨神经痛，坐骨神经痛多为逐渐发生，疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足背及足底外侧和足趾的疼痛。 然而，腰肌劳损只有腰痛，所以鉴别两者通常看是否有腿痛。4. 压痛点大部分患者在病变间隙的棘突隙间有压痛，按压椎体旁1cm出有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。然而对于腰肌劳损的患者在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击，疼痛反而减轻。5.影像学检查用X光检查，腰椎间盘突出患者的腰椎正侧位X片往往在侧位片可见生理前凸减少或消失，相应椎间隙变窄，正位片可见腰椎侧弯两侧不等宽，在平片上还可以看到纤维环钙化，骨质增生等。 腰背肌劳损指腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜的慢性损伤性炎症，多无异常，少数或可有骨质增生或脊柱畸形，检查脊柱外形一切正常。 CT和核磁共振能清楚地显示出人体解剖图像，对腰椎间盘突出有极大诊断帮助，可全面观察各椎间盘退变情况。一图秒懂

范思行 杜建伟1.休息的时间及功能锻炼扬州大学附属医院骨科杜建伟严格的进行卧床休息保护，这才是病人骨折愈合最好的条件。一般时间要求3个月，伴有骨质疏松症的病人一般需要的时间更长，应根据复查结果确定具体时间。然而长时间不活动就会引起双侧下肢关节的僵硬，肌肉的萎缩，以及下肢静脉血栓的形成所以进行功能锻炼非常关键。比如需要在床上进行股四头肌的收缩功能训练，进行伸腿勾脚进行锻炼，抬腿锻炼，也可以局部肌肉进行按摩。另外，热敷以后进行髋关节，膝关节，踝关节的屈伸功能锻炼，来恢复病人正常关节活动度就完全可以的。2. 治疗药物的选择术后仍有疼痛的患者可以继续选择阵痛药物进行治疗，如塞莱昔布（西乐葆）等。同时需要进行促骨质生长的治疗。首先需要补充钙剂和维生素d，如碳酸钙D3片，也叫钙尔奇。另外，就是减少钙盐流失的药物如双磷酸盐类的药物，比较常用的是阿仑膦酸钠片，唑来膦酸注射液。还有降钙素的药物，如鲑降钙素注射液。另外有促骨质生长的药物是特立帕泰。当然，所有的这些药物都一定要保证维生素d，以及钙剂使用的前提下再应用。3. 腰围的选择术后腰围需佩戴3个月左右，在腰部受力时均需佩戴，即：无论是坐位或站位都需佩戴。腰围的佩戴可以帮助病人更好的维持脊柱的稳定性并实现早期的生活自理能力。选择腰围时，一般要求腰围的高度超过30cm，并且背后需要钢板的支持。希望大家可以遵循医嘱，有效的进行术后的恢复治疗，祝大家早日康复。