生殖中心

最近碰到很多病人上来就问我需不需要全套的免疫系统疾病筛查，一夕之间，好像所有人的不孕都和这个发病率本身并不太高的系统产生了联系，仿佛所有以往解释不了的不孕或胎停都找到了解决问题的出口，更有甚者拿着那万儿八千的化验单让我给她个合理的解释。老实说，我脾气好，但不是没脾气。对于那些自己要求来个“大全套”，不差钱的患者，我无话可说，你可以花钱去买个心安。我只希望那些经历过胚胎停育或移植失败，拿不定主意做什么检查合适的病人，不要过度检查，更不要过度医疗，因为你一旦怀孕，所有的用药都应该只有一个原则，那就是安全。下面就一些常见的关于流产相关检查的问题这里统一回答。 问题一、我之前自然流产或胎停一次，医生告诉我说是优胜劣汰，但是我很害怕下次还会这样，我需要做什么检查可以避免吗？ 答：单次的胎停/自然流产，首先除外是否有外界因素的影响，如用药、外伤、劳累等，其次明确胚胎染色体情况； 如果胚胎染色体异常，需要进一步检查夫妻双方的染色体，确定胚胎的染色体异常是来自于遗传还是基因突变。 如果胚胎染色体正常，可初步筛查女方是否存在引发流产的内分泌及子宫内膜容受性相关因素。 　　如果胚胎染色体未查，我们姑且认为是优胜劣汰，因为一次胎停/自然流产，染色体异常的情况占到半数以上。 　问题二、我胎停了，是什么原因？ 　　答：每次遇到这个问题作为医生的我都很头痛，怎么回答？ 　　胎停实际上是自然流产的一种，其背后可能有150多种病因，需要检查才能查出，这还是我们目前已知的，最直接也是具有决定性意义的检查就是对流产的胚胎进行染色体分析，如果染色体异常或者你未查，都可以归结为胚胎自身问题；如果胚胎染色体正常，恐怕问题就在孕妇身上了。当然，某些胚胎染色体异常的情况也是由怀孕的夫妇双方身体因素引起的，这也不能一概而论。所以又回到问题一，你只有一次的胎停/自然流产，需要去做这么多的检查排除这所有的原因吗。 　　问题三、如果我再次发生胎停/自然流产了，你说我该做复发性流产的相关检查了，既然要检查了，那应该在胎停后什么时候去检查？ 　　答：两次胎停/自然流产的概率在5%左右，这个小概率事件如果发生在你身上就该引起重视了。我的建议是，在除外胚胎染色体异常的原因之后，尽快检查，因为凝血、代谢、免疫方面的异常都有可能随着时间的推移而逐步隐匿，所以应该在胎停后尽快检查。 　　问题四、胎停后马上就检查，那要注意月经期吗？应该安排在月经第几天？ 　　答：流产原因检查，主要是免疫学、遗传学、血液学、代谢等方面的检测，这些检查与月经周期无关。 　　而与月经周期有关的主要是性激素测定和子宫内膜检查。性激素检查在月经第2-4天，空腹。 　　宫腔镜检查一般安排在月经干净后3-4天。 　　测定内膜下血流需要在排卵前测量。

作为一个在生殖中心工作了10+年的临床医生，最近一段时间我的感觉是：我越来越不会看病了，尤其是保胎方面。咋回事呢，且听我给大家念叨念叨： 病例一：一个因为输卵管因素在我这里做IVF的患者，第一次新鲜移植完生化妊娠了，还有冻胚，按照流程我告诉她说，鲜胚移植的成功多少会受到激素波动的影响，你这次也着床了，说明子宫内膜容受性可以，别灰心，等到第二次月经过来准备解冻就可以了。这个病人事后微信我说：我这次生化妊娠是什么原因？需要查免疫吗？我想做个全面的检查以防止下次还出现这样的情况。我回答她一次生化妊娠的概率大概在15%作用，主要考虑胚胎本身的问题多些，暂时不需要检查免疫方面的问题。而且不孕方面的检查大都是排除性的，没有所谓的全面的检查，目前也没有必要。过来找我解冻移植的时候我才知道，她依然去做了所谓的“全套检查”，花了很多钱不说，还开了一堆的“保胎药”，一些我甚至没有见过，问她用药依据，她说医生也没讲。我很无奈，告诉她在这里解冻，就要按照我的医嘱用药，否则出了问题我没办法负责，而且我看过她的化验单，没看到太大的问题，后来自然周期解冻，没有用什么额外的药物，一次就成功了。可是我觉得累，以往的我仅仅需要为自己的用药方案解释，现在，我还要去解释为什么不用别人的药。其次，这是听了我的意见的，怀孕的，那些不听的呢？那些听了我的没有怀的呢？我还得一顿解释。 病例二：一个在别的医院做了2次IVF失败的39岁患者，卵巢功能差，每次都是胚胎质量差，来找我做试管之前，也去做了很多免疫方面的检查，也是开了一堆的指导用药，我告诉她，这个岁数，胚胎质量差是因为卵子的问题更多些，所以成功率也一定会受影响，她却信心满满的说，专家说了，我是不典型的APS，用了药这次一定怀！我只能呵呵，遂进周期，胚胎依然不好，移植，遵“专家”医嘱用药，未孕。有的人看到这里会说，你该高兴呀，说明专家不灵了，下次她该听你的了。老实说，我一点也高兴不起来，换作你是病人，当一个“专家”的话都这么不可信的时候，你又怎么能奢望病人会相信你的医嘱？而同样作为医生的我，也不能理解这世上哪里有那么多包治百病的神药存在。 除了以上这两例以外，还有怀了孕因为我用的药少去外面保胎的，还有一上来就告诉我她需要用某某药保胎的，还有用了外面的保胎药流血了血肿了来问我怎么回事怎么办的等等。 确实，我得承认，作为目前大热的有关复发性流产的问题因为涉及到免疫，分子生物学，药理学等多学科知识，我在这个方面造诣很浅，所以即使用药，也是慎之又慎。但是，这个问题在不孕人群的比例也远远达不到像感冒发烧这样普及，需要人人筛查，人人用药的地步。本来生殖科的用药就应当非常谨慎，保胎更是如此，因为面对的不是辛苦的备孕妈妈就是怀有珍贵儿的孕妈，不知道从什么时候开始保胎用药已经“百无禁忌”，“多多益善”的。 具体问题出在哪里，我想不光是病人病急乱投医，还有一部分来自于同样作为临床医生的各种保胎神药的大量使用。 后面我会陆续给大家介绍一些内容，包括什么样的情况建议进行免疫学检查以及近年来开始用来保胎的新药们，它们的适应症和禁忌症。