牙体牙髓病科

孕妇口腔治疗和药物使用的注意事项 原创： 周莉丽 译 江苏牙体牙髓 2017-09-24 文章发表于：Quintessence Int. 2007 Mar;38(3):e133-42. 译者：周莉丽，武汉大学口腔医学博士（导师：樊明文教授），现就职于江苏省口腔医院牙体牙髓科 编辑：闫明 由于过度担心口腔治疗及临床药物使用的致畸性，口腔医生可能会避免对孕期患者进行必要的治疗。在妊娠期间，如果医生能正确地评估孕妇和胎儿的治疗风险，口腔治疗仍然可以开展，并不需要彻底摒弃。本文指出了孕期产妇的生理变化，并回顾了目前临床上孕期患者的注意事项，包括口腔治疗中药物的安全性、常见的口腔诊疗过程和口腔健康维护的相关建议。 妊娠阶段孕妇的生理变化 怀孕将导致孕妇的所用器官产生显著的变化。口腔医生需要熟悉孕期患者的生理变化，避免将正常的生理改变误诊为病理变化。孕期中最重要的变化是由激素水平变化引起的孕妇心血管系统的改变。孕妇血清中盐皮质激素水平的增高将导致体内的钠储留，从而引起体液总量和血浆容量增加30%-40%。然而，血容量的增幅将超过红细胞容量的增幅，最终会造成稀释性贫血。此种现象被称作“生理性血液稀释”或“妊娠期生理性贫血”。该现象将在妊娠的第30-32周达到峰值。 妊娠期间，所有凝固因子的含量都表现为增加，只有因子XI和因子XIII的水平减低。同时，凝血酶促进的纤维蛋白的生成伴随着凝血因子含量的增加和血细胞压积的提高，引起妊娠过程中孕妇血液的高凝状态。在进行外科手术的过程中，以上这些因素将导致孕妇易发深静脉血栓（DVT）和肺动脉水肿（PE）。目前，未发现口腔治疗会引发孕妇DVT和PE的相关报道。 妊娠期间，产妇的心脏会代偿血容量的增加，表现为心输出量增加30%-50%、心率变快20%-30%及20%-50%的每搏输出量的增加。以上指标的增加主要出现在妊娠的第10周，并持续到妊娠的第24周，然后进入平台期。在怀孕的第3到第6个月，当孕妇处于仰卧位时，其血压和心输出量将出现降低。由于孕期子宫压迫下腔静脉，孕妇的静脉回心血量减低，最终造成心输出量减少14%。这种状态被称作“孕期低血压综合征”，表现为头晕，低血压，心动过速和晕厥。当以上症状出现时，需要采取以下急救措施：翻转孕妇，使其左卧位，解除子宫对下腔静脉的压迫；吸取100%纯氧。为了防止孕妇低血压综合征的发生，建议妊娠期妇女治疗时采取半坐位。文献证明，孕妇在牙椅上适用左侧卧位，同时应将其右侧臀部和髋部抬高15度。 除了心血管系统外，孕妇的呼吸系统在妊娠期间同样发生改变。毛细血管的扩张导致孕妇的呼吸道和上气道黏膜的水肿。同时，由于子宫的压迫，孕妇的横膈膜被抬高，功能性残气量降低20%，最终造成氧储备能力的下降和耗氧量的增加。 妊娠过程的临床用药 由于大部分药物可以通过扩散作用进入胎盘，孕期药物使用的最大问题是防止药物的致畸性。因此，口腔医生在开具处方前必须全面评估药物的优缺点，从而选用最有利于孕妇健康，同时具有最小潜在毒性的药物。除此以外，药物种类、使用剂量和妊娠时间也需要认真评估。 孕妇最后一次月经后的第2到第4周是胚胎预分化的时间。在此期间，胎儿对于致畸物有一定的抵抗力。对于该段时间的胎儿来说，最大的致畸风险发生于预分化期的结尾（孕妇最后一次月经后的第10周），并可能影响胎儿的器官形成。 为了评估妊娠过程中不同药物的使用风险，美国食品药物监督局（FDA）根据药物作用于胎儿的风险程度将药品进行分类（表1）。根据表1，类别A和类别B中的药物被认定为安全药物，而类别C中的药物只有在使用优点多于缺点时才可以使用。除了某些特殊情况下，类别D中的药物要尽量避免使用；同时，类别X的药物被严格禁止用于治疗孕妇。 表1 FDA孕期风险因素分类 当孕妇进行局部麻醉时，临床医生需要考虑到妊娠可能会影响孕妇的神经对于局部麻醉剂的敏感性。在局部使用布比卡因后，比较妊娠组和非妊娠组实验动物的A，B，C型迷走神经的动作电位下降一半数值的时间后发现：传导阻滞的开始时间在妊娠组动物中均快于非妊娠组动物的同类型神经；同时，组间差异具有统计学意义。预实验发现神经传导速度在妊娠期间会发生进行性下降。 鉴于个体差异，利多卡因，丙胺卡因和依替卡因被FDA认定为B类药物，从而成为局部麻醉剂中最安全的一类药物。所有患者，包括孕妇的药物使用剂量都必须低于推荐的最大剂量。当局麻药和血管收缩剂同时使用时，它们的推荐使用剂量如下：利多卡因 500mg，丙胺卡因 600mg，阿替卡因 500mg,布比卡因 90mg,依替卡因 400mg。 口腔治疗过程中，医生经常使用局部麻醉剂，血管收缩药，镇痛药，抗生素和镇静剂。当药物避免血管内注射时，局部麻醉药和血管收缩剂对于孕妇或哺乳期妇女来说是安全的。局部麻醉的使用还可以限定作用部位，并减轻治疗过程中的疼痛，因而避免了全麻和抗生素使用导致的较长的药物作用时间。 对于孕妇而言，青霉素和阿莫西林是抗生素中最安全且最常用的。克林霉素，红霉素和甲硝唑对于孕妇也是较安全的，可能引起淤胆型肝炎的依托红霉素除外。由于四环素类药物能够沉积于处于钙化阶段的胎儿的牙齿内，并引起牙齿着色，因此其被禁止在妊娠期间使用。 镇痛药中，对乙酰氨基酚被证实没有致畸性，而被广泛地运用于孕妇的临床治疗过程中。同时，在正常剂量下，该种药物的吸收和排泄并不会因为妊娠过程而发生改变。不同于阿司匹林，对乙酰氨基酚不会延长出血时间，对新生儿也没有毒性。非甾体类消炎药（NSAIDS）不适用于孕妇，因为此类药物将抑制分娩，并延长妊娠时间。尽管没有致畸性，但是水杨酸类药物（ASA）可以引起孕妇和胎儿出血；如果在分娩前给药，该类药物将会延长生产过程。在妊娠的第一个和最后一个三个月内，需要避免使用阿司匹林，特别是长期或间歇性的大剂量给药方式。 表2 用于孕妇或哺乳期口腔患者的药物 第一类指的是是妊娠的第1-3月和第4-6月；第二类指的是妊娠的第7-9月。 产前使用氟剂 尽管儿童饮食中补充氟剂已经被证明可以有效预防龋齿的形成，但是产前使用氟剂的有效性仍然存在争议。理论上，孕妇可以通过服用氟补充剂提高胎儿的抗龋能力。另一方面，尽管氟可以透过胎盘，但是胎儿可吸收的及胎儿骨骼中沉积的量仍未可知。目前为止的唯一的一篇口腔医学的文献中证实，在妊娠的后半段时间内，孕妇每天摄入1mg氟剂后分娩的新生儿并不比对照组具有更好的抗龋能力。由于缺乏相关证据支持，产前使用氟剂在上世纪60年代晚期被美国政府放弃。另外，目前为止，仍然没有相关实验研究产前氟剂补充的潜在致畸性。由于氟剂补充并不能有效地防龋，并缺乏科学基础证明其安全性，因此不推荐孕妇妊娠期间补充氟剂。 常规口腔治疗 1.最佳治疗时间 尽管孕妇并不是禁止一切口腔治疗，但是口腔临床医生在治疗前必须咨询孕妇的内科主治医生，以确定患者的个人情况，特别是在妊娠的第1-3月间。考虑到对胎儿的潜在危害，临床上建议在妊娠的第1-3月内推迟非必需的口腔治疗。 妊娠的第4-6月是进行口腔治疗的相对安全期，但是，建议在这三个月的后期进行必须的治疗。长时间的口腔修复治疗，例如，全冠和局部可摘义齿的制备，应尽量避免在妊娠期间进行。 2.口腔X线检查. 在现代X线拍摄装置，例如高速胶片，过滤器，校准仪和铅防护板的帮助下，口腔X线检查对于患者已经相当安全了。然而，在对孕妇进行口腔X线检查时，仍需要临床医生特别注意。当孕妇必须进行检查时，X线片的辐射剂量和患者的妊娠时间必须考虑进去。相关动物和临床试验证实，当辐射剂量在0.05至1Gy时，先天性畸形的总发病率并没有明显增高。口腔X线检查的辐射剂量必须低于拍摄阈值。18张口内X线片的辐剂量（使用D胶片和铅防护板时）只相当于0.0000001Gy。因此，不能因为妊娠就禁止一切合理正当的口腔X线检查。妊娠的第4-6月是口腔X线检查的最佳时间，同时需要在铅防护板的保护之下进行。 3.银汞充填 由于银汞充填物释放的汞具有致畸性，所以对于孕妇是否可以采用此种材料作为充填物仍存在争议。近期的研究表明，银汞充填物中释放的汞蒸气约为1-3μg/天,远远低于毒性剂量；同时，此剂量不足以产生致畸性。尽管没有明确的证据证实银汞材料和胎儿畸形或死胎存在相关性，但口腔医生需要谨慎使用银汞。 怀孕的口腔临床医生和口腔助理长期暴露于工作环境中的汞蒸气。如果卫生条件达标，并且能够及时的处理银汞废料，妊娠期的口腔科医护人员并不用担心会有过量的汞蒸气接触到她们的胎儿。除此以外，强化处理步骤和卫生监管，使用防护措施，例如，橡皮障，可以将潜在的汞接触降到最低。 4.笑气麻醉 孕期中是否使用一氧化氮进行镇静治疗存在争议，且问题主要集中于长期接触笑气可能导致的副作用。对于是否在单次治疗中使用一氧化氮气体进行镇静治疗存在疑问。动物实验中发现，一氧化氮可以抑制蛋氨酸的合成，从而影响DNA的合成过程，并最终导致畸胎的产生。然而，人体试验的结果表明此种结论并不适用于人类；并且证实一氧化氮相关的致畸性可能是多因素影响而发生的。因为短期的一氧化氮接触并不会造成任何副作用，因此孕妇可以在治疗过程中使用笑气。除非必须使用一氧化氮，一般情况下，口腔医生应尽量避免使用笑气。建议最好在妊娠的第4-9个月期间使用一氧化氮，除了上述时间内，妊娠期的患者在使用笑气时，应尽量保证时长控制在30分钟以内，并同时进行吸氧（氧含量不低于50%）。 另一个需要考虑的问题是长期接触一氧化氮后导致的问题，包括不孕，自发性流产和先天性畸形。孕期口腔医护人员必须注意以上副作用，并做好防范措施。为了避免口腔医护人员长期接触诊疗环境中的一氧化氮气体，必须时时监控空气中的一氧化氮水平。推荐的正常阈值是50ppm。可以使用空气净化器，并检测所有设备的笑气泄露，以确保正常的空气流通，防止口腔医护人员长期暴露于一氧化氮气体中。 5.牙周系统的健康 根据以往的研究表明，孕妇的牙龈将在妊娠的第二个月产生明显的变化，并在第八个月达到峰值。临床上表现为原有龈炎的加重和局部肿胀（妊娠期龈瘤）的进展。 妊娠期龈炎表现为牙龈红肿，水肿，易出血的炎症状态。以上临床症状的发生是体内孕酮水平的上升所引起的微血管系统的通透性增加。雌二醇和孕酮可以通过刺激孕妇牙龈中前列腺素的合成来促进炎症的进展。同时，这两种激素可以作为中间普氏菌的生长因素，而这种细菌被证明在孕妇的龈下菌斑中大量存在。 妊娠期龈瘤是一种常发于妊娠期妇女的牙周疾病。临床特征是牙间长有有蒂，质软，红色的增生物，多发于下颌前牙的颊侧黏膜上。研究发现孕酮抑制胶原酶的活性，从而导致胶原的聚积和血管的扩张。妊娠期龈瘤多发于妊娠的第4-6月，可快速增长，但直径一般小于2cm。病变区域的覆盖上皮较薄，同时出现纤维蛋白渗出，并覆盖在溃疡表面。组织学上表现为血管周围的大片易碎的结缔组织基质。局部较大体积的病变若引起功能或美学问题后可以在局麻下进行切除。然而，血管通透性的增加可能会引起术中的大量出血。患者必须了解妊娠期龈瘤会出现复发，但是生产后病症会消失。 除了激素和生理变化，孕妇的牙周情况与其他因素也存在相关性，比如，教育水平和以往的牙周健康情况。某些孕妇因为缺乏叶酸，导致对炎症的抵抗力降低，也会诱发龈炎的发生和牙龈角化程度的降低。 近期的文献证明孕妇的牙周健康同胎儿早产和低体重新生儿具有密切关系。相比于牙周健康的孕妇，具有明显的牙龈附着丧失的产妇更容易产出低体重的新生儿。尽管牙周疾病导致早产儿和低体重新生儿的机制仍然未被阐明，但是研究发现牙周疾病的致病菌可以发生远处种植，并引起孕妇的尿道感染。患有牙周疾病的孕妇，其体内的牙周病致病菌可以产生内毒素，并通过激活外周血和蜕膜中的单核巨噬细胞系统来诱发孕妇的早产。同时，孕妇的牙周健康同社会经济因素的关系，以及产前的口腔卫生咨询也需要得到重视。 6.产前口腔卫生咨询 早发牙齿龋坏的患儿口腔中都可以发现变形链球菌（MS）。近期研究表明，母婴传播是变形链球菌的常见的传播途径。减少孕妇口腔中的牙菌斑的形成可以有效地减低新生儿的龋病发生率。对于唾液中检出较高水平MS的孕妇，应该建议她们在生产后使用氯己定漱口液和木糖醇。另一方面，产前的龋病预防工作同样重要。Brambilla等研究者在33位孕妇中开展了龋病的预防工作，包括饮食咨询，专业预防，口腔卫生指导，并在孕期的第6月末对受试孕妇使用全身性的氟剂，以及日常使用0.05%氟化钠和0.12%的氯己定漱口液。最终结果显示，参加预防计划的孕妇，其唾液中的MS水平显著减低。除此以外，她们孩子的MS的定植时间将延后至4个月。 建立一个健康的口腔卫生环境是孕妇口腔保健计划中最重要的目标。该目标可以通过菌斑控制，刷牙，使用牙线和专业的预防工作达成。美国妇产协会鼓励女性在妊娠早期进行口腔检查，并坚持刷牙和使用牙线。产前的口腔咨询的主要目标是教育父母形成正确的口腔卫生理念，并养成确保胎儿口腔健康的行为习惯。 结论 在咨询产妇的内科医生，并评估了孕期口腔治疗的潜在风险后，口腔医生应该推迟必需的口腔治疗和药物使用。治疗前的评估，预防和孕妇相关知识的普及对于避免孕期口腔疾病的产生具有很大的帮助。口腔临床医生和口腔保健医生通过产前口腔咨询承担着保证孕妇妊娠期间口腔卫生健康的重要责任。

俗话说，牙疼不是病，疼起来真要命。那么最常引起的疾病是什么呢？这就是我要给大家介绍的，慢性牙髓炎急性发作。龋病、牙周病和其他牙体慢性损伤如隐裂、楔形缺损等慢性疾病都能引起牙髓的慢性炎症，这在前面我们已经介绍过了。顾名思义，慢性牙髓炎急性发作就是由于外界刺激加强，全身抵抗力减弱或局部引流受阻等因素而导致的急性发作。其病理特点是在原有慢性牙髓炎病理的基础上，局部血管明显扩张、充血、滲出和水肿，中性多形核白细胞等急性炎症细胞的侵润明显增多。并且由于牙髓组织的解剖生理特点，髓腔压力明显增高。这是我们用内毒素脂多糖诱导的SD大鼠急性牙髓炎动物模型，可见牙髓组织中血管明显扩张、充血，大量中性粒细胞侵润。慢性牙髓炎急性发作的临床表现符合一般急性炎症的规律，即红、肿、热、痛、功能障碍，但是由于牙髓组织所处的特殊解剖环境，周围都被牙体硬组织围绕，因此有其独特的临床表现。首先红、肿、热由于牙本质和牙釉质的因素表现很不明显，其临床表现主要以独特的疼痛为主，并由此影响正常饮食，甚至睡眠，导致功能障碍。其疼痛特点为：自发性疼痛、疼痛剧烈、并可向同侧放散、患者常常不能明确指出患牙、冷热酸甜刺激加重疼痛。急性发作开始时，有突发的尖锐和跳动性疼痛，发作时间短，刺激后疼痛明显；随着炎症的发展，疼痛时间逐渐延长，刺激去除后也能持续很长时间，疼痛间隔时间缩短，程度逐渐加重，直至由阵发性疼痛转为持续性疼痛，并且夜间疼痛明显，患者常常坐立不安，并不断地用手按摩疼痛部位，即使睡着后也可痛醒，同时疼痛表现为沿着同侧三叉神经放散，如上颌牙痛放散至耳颞部，下颌牙痛放散至耳下、耳后和下颌区域，这样患者往往不能明确指明患牙，或者指明的痛牙不是患牙，给诊断带来困难。关于牙痛的机理，目前主要有三种学说。成牙本质细胞学说认为，成牙本质细胞及其细胞突起着神经感受器的作用，刺激通过细胞突直接传至与它相连的神经纤维，使其兴奋从而产生痛觉。牙本质神经学说认为，刺激可直接作用于牙本质小管的神经而激发冲动的传入，引起痛觉。然而近几年的研究表明：牙髓内未能发现细胞突触，牙髓神经末梢终止于前期牙本质和牙本质内层1／3的牙本质小管内；成牙本质细胞突也同样没有全部贯穿牙本质小管，仅有很少一部分贯穿，形成釉梭结构。因此越来越多的学者倾向于液体动力学说，该学说认为成牙本质细胞和牙本质神经不是直接接受刺激的痛觉感受器，而是有害刺激引起了牙本质小管内液体的流动，从而间接地兴奋了牙髓或牙本质小管内的游离神经末梢，产生痛觉。牙髓神经纤维根据其功能、直径大小和传导速度分为A、B、C三型，牙髓内的神经主要是A-δ纤维和C纤维这两种传导痛觉的神经纤维。其中A-δ纤维是有髓鞘纤维，主要分布在牙髓牙本质交界区，较低的刺激阈即可引起兴奋，它的疼痛特点为尖锐性疼痛；而C纤维是无髓鞘纤维，遍布于整个牙髓，较高的刺激阈才能引起兴奋，引起的疼痛程度剧烈，难以忍受。牙髓血管壁较薄，并在成牙本质细胞下层形成毛细血管丛，因此炎症时血管易于扩张、充血和渗出。同时由于牙髓组织位于髓腔内，周围被牙本质、牙骨质和牙釉质等硬组织围绕，炎症时的大量渗出和水肿，容易引起髓腔高压，压迫神经纤维或引起牙本质小管内液体的流动，产生剧痛。此外炎性渗出中多种化学物质如5－羟色胺、组织胺、缓激肽和前列腺素等，可以降低牙髓神经感受器的痛阈，从而使得较低的刺激就能使C纤维兴奋，产生剧痛。慢性牙髓炎急性发作的诊断并不难，通过详细的询问病史，一般均可以根据牙痛的特点来明确诊断，同时在口腔检查中一般都可以发现患牙有龋病、牙周病、其他牙体慢性损伤或牙体治疗的情况，此外还可以通过必要的辅助检查，如X线、牙髓电活力测试等方法来帮助确诊。在诊断中存在问题较多的往往是患牙的确定。前面我们介绍过慢性牙髓炎急性发作的患者往往不能明确指出患牙，甚至有时所指明的痛牙并不是患牙，因此我们不能单纯依靠患者的主诉，必须全面进行分析判断，这就需要正确的临床思维方法和一定的经验。首先我们应当详细追问病史，尤其是注意发病初期的情况和患者的牙病治疗史，这是因为慢性牙髓炎在急性发作前一般患者都能指明患牙，而一些不良的牙体治疗尽管在牙体表面不能发现异常，但往往会引起急性发作。第二在口腔检查中必须按部就班，细致而不遗漏，尤其是在患侧没有发现明确的病源牙时，不要忘记检查对合牙、甚至对侧牙齿的情况；很多时候在疼痛区域往往发现多个牙齿有龋病、牙周病或其他牙体慢性损伤，这就要求仔细探查，判断每个牙齿病情的发展阶段，进行综合分析。由于慢性牙髓炎急性发作时，患牙的刺激阈降低，因此牙髓活力试验不仅可以排除牙髓坏死的牙齿，也对诊断有一定的参考。X线检查可以观察牙齿邻面的龋坏、牙周病的程度，也可以分析牙体治疗过的牙齿的情况。最后对于上述方法仍不能明确患牙的患者，必要时可以采用单个牙齿局麻封闭，从而确定患牙。总之，在治疗前必须明确患牙，以免误诊误治！慢性牙髓炎急性发作还需要与以下疾病进行鉴别。急性牙髓炎在症状上与慢性牙髓炎急性发作没有明显区别，但是急性牙髓炎没有龋病、牙周病或其他牙体慢性损伤病史，往往有外伤史或近期牙体治疗史。急性尖周炎的疼痛一般为持续性疼痛，程度相对较轻，冷热酸甜刺激不能诱发或加重疼痛，但是患牙咬合时疼痛明显，检查时探诊疼痛不明显，而叩诊疼痛明显，患牙可有上下浮动或轻微松动，X线检查患牙根尖有骨质稀疏区，活力检查患牙多为死髓牙。三叉神经痛的疼痛也较为剧烈，但多有较为明确的扳机点，冷热酸甜刺激不能加重或诱发疼痛，且疼痛发作时间短暂，一般不超过5分钟，夜间痛较少，此外卡马西平等药物一般能有效地治疗或缓解症状，而慢性牙髓炎急性发作则一般都要进行专科处理。慢性牙髓炎急性发作的治疗原则是：缓解疼痛、保存患牙、恢复功能。这也是三个阶段治疗的目标。慢性牙髓炎急性发作患者以剧烈的疼痛为特点，因此首先必须通过应急处理以解除患者难以忍受的痛苦。最有效的应急处理方法是局麻下开髓引流，降低髓腔高压，并采用丁香油酚等药物进行安抚，同时可以辅助其他一些止痛方法。开髓时应该在局麻下，用锋利的小球钻在最接近牙髓的部位（如洞底）磨穿牙髓，使炎症渗出物溢出；有时在没有条件的情况下，也可以用锋利的挖匙或尖锐的探针来代替。开髓安抚1－3天后，一般急性症状都可以缓解，这时可以采用去髓术或干髓术作进一步治疗，从而达到保存患牙、恢复功能的目的。此外由于患者就诊时疼痛剧烈，我们必须在诊治过程中更加耐心细致，牢固树立爱伤观念，以高尚的医德和精湛的技术解除患者的病痛。

在牙科急症中，牙齿疼痛和口腔颌面部肿胀是牙髓急症的主要原因，据统计，急性牙痛占同期急诊总数的56.67%，颌面部炎症、外伤等急诊患者占42.99%，其它病例占0.34%,现将引起牙科急症的常见疾病归纳如下：一、牙源性疼痛“牙疼不是病，疼起来要人命”，民间的这一说法可以较为形象地说明了牙疼的剧烈程度以及处理方面的消极态度。实际的理解应该是牙疼虽然不是那种威胁生命的“大病”，但疼痛剧烈，可以达到痛不欲生的程度。因此如何鉴别各类原因引起的牙疼，如何能够快速有效地解除患者的症状等就尤为显得重要。（一）急性牙髓炎急性牙髓炎作为不可复性牙髓炎的一种病变形式,是引起牙科急性炎症的常见病因,其临床特点是发病急,疼痛剧烈.临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现,以龋源性损害较为显著.无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下。〔临床表现〕 ：急性牙髓炎的主要症状是剧烈疼痛，其疼痛的性质及临床表现具有特异性：1.自发性和阵发性的剧烈跳痛 患者在无外界刺激因素的情况下,可突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛,疼痛呈阵发性发作或阵发性加重状态,可分作持续过程和缓解过程.在炎症的早期,疼痛持续时间较短,缓解时间相对较长,到炎症晚期,则疼痛的持续时间延长,可持续数小时甚至一整天,疼痛间歇期甚至消失.如果感染牙髓出现化脓症状,患者可有搏动性跳痛主诉。2. 不能准确定位 患者在疼痛发作时,往往不能准确的指出患牙所在的准确位置,这是由牙髓的神经分布特点所造成的.牙髓感觉神经末梢为游离的神经末梢,仅有疼痛感受器,而无本体感受器,由于这些特点的存在,使急性牙髓炎患者很难向医生指出其患牙所在。3.放散痛和牵涉痛急性牙髓炎患者就诊时往往不能准确的指出疼痛患牙所在，但常常出现耳、颞前部或耳后、耳下及下颌部疼痛的症状，这主要是由于牙髓神经分布的复杂性所造成的，疼痛常常会沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下頜牙或头、颞、面部。具体表现为上颌牙痛放散至耳、颞前部疼痛，下颌牙痛放散至耳后、耳下及下颌部疼痛，但这种放散痛绝不会发生到患牙的对侧区域。4.热刺激敏感，冷刺激可以缓解在临床上常可见到患者含漱冷水进行暂时止痛的现象，在患牙的疼痛发作期，温度刺激可加剧患者的疼痛，冷热刺激均可激发患牙的剧烈疼痛，但若牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现为“热痛冷缓解”现象。因为冷空气或凉水可使牙髓病变产物中所产生的气体体积收缩，可减小髓腔压力而使疼痛缓解。5.体位变化可加剧疼痛大多数患者疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈，这主要是由于体位变化引起的疼痛加剧，病人平卧时，因牙髓腔内压力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛难以入眠，或从睡眠中痛醒。6.有服用止痛药史，但效果不一 急性牙髓炎患者在就诊前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛药物的病史，但由于个体差异及病变程度的不同，患者个人取得的效果也不尽相同。〔临床检查〕 1.可见牙体缺损或牙周深盲袋急性牙髓炎在临床上多常见于慢性牙髓炎急性发作，当患者出现典型的急性症状时，慢性炎症其实常已存在了相当长的时间，通常患牙可查及极近髓腔的深龋或牙体硬组织疾患，也可见牙冠有充填体存在，或可查到患牙有深牙周袋。2. 电活力无反应或高度敏感 在临床上对患牙进行牙髓电活力测验时，患牙的牙髓若处于早期炎症阶段，其反应可为敏感；若处于晚期炎症，则表现为迟钝或无反应。3. 部分患牙可有叩痛 当牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适，但处于晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外围区已波及根尖的牙周膜，可出现垂直方向的轻度叩痛。4. 确定牙位可用热刺激实验 温度测验时，患牙的反应及其敏感或表现为激发痛，尤其对于热刺激相当敏感，可用以确定患牙的牙位。〔诊断要点〕1. 典型的急性牙髓炎疼痛症状2. 患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。3. 牙髓活力测验，尤其是热刺激测验结果及叩诊反应可用以帮助定位患牙。〔急诊处理 〕1.局麻下开髓引流，减压止痛因为急性牙髓炎所致疼痛主要由于髓腔内压力过高压迫神经所致，所以应及时开髓引流以减轻髓腔压力，缓解患牙疼痛，为进一步缓解患者痛苦，通常在局麻下施行无痛技术，常用麻醉剂为2％普鲁卡因或2％利多卡因，麻醉方法可视牙位和麻醉效果而定。2.丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物如果由于时间和条件所限无法进行彻底的治疗，可以丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物，丁香油具有良好的止痛安抚作用，皮质类固醇类药物具有良好的止血消炎止痛作用。3. 时间和条件允许时可在局麻下去除牙髓，常规根管治疗。 彻底治疗急性牙髓炎的方法是去除感染源，进行有效的根管治疗，杜绝再感染，在时间和条件允许的条件下，可将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和病源刺激物全部清除，消除感染并使根管清洁成形，进行根管充填。4. 消除咬合创伤 对于患牙，应调頜磨改使其降低咬合、减轻功能，得以休息，通过磨改，牙髓症状有可能消除。5. 必要时口服止痛药或局部注射长效麻醉剂 一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部注射长效麻醉剂进行止痛。 （二）急性根尖周炎 急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，是一个病变程度由轻到重、病变范围由小到大的连续过程。在病程发展到高峰时，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还可导致颌骨骨髓炎。〔临床表现〕 1.长时间的钝痛，咬合痛 病变初期，患牙只有轻微钝痛，有时患牙可诉有咬紧患牙而稍感舒服的症状，当根尖周组织病变未得到及时控制时，根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高，出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不仅不能缓解症状，反而因咬合压力增加了根尖部组织的负担，刺激了神经，引起更为剧烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以患者能够指明患牙，疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。2．患牙可有伸长感由于根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高，患者可感到患牙有明显的伸长感，感到患牙与对颌牙早接触。3．颊侧黏膜肿胀当患者急性根尖周炎由浆液期向化脓期发展时，由于根尖区牙周血管扩张、浆液渗出、组织水肿，根尖周膜的组织细胞坏死溶解液化，形成脓液。由于患牙颊侧组织结构较薄弱，脓液可突破骨膜，流注于黏膜下，可见患牙颊侧黏膜肿胀。4.伴有发热、不适等全身症状由于组织胺、血清素等化学物质的释放，血管通透性增加，炎细胞渗出，患牙根尖水肿、压痛，所属淋巴结肿大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又没有及时引流，就容易引起发热、不适等全身症状。5.服用止痛药可部分缓解疼痛对于急性根尖周炎引起的疼痛，由于是因为根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高，牙周膜神经受到炎症刺激而引起的，所以在没有及时开髓引流的情况下，服用止痛药只能部分的缓解疼痛，要彻底缓解疼痛，就必须开髓引流。[临床检查] 1.患牙多数已变为黑灰色，尤其牙颈临床上常可见到患牙呈黑灰色，这是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已经坏死，牙髓组织坏死后红细胞破裂致使血红蛋白分解产物进入牙本质小管，致使患牙多数变为黑灰色，尤其牙颈部釉牙骨质交界处结构较薄弱，变色现象更为明显。2.根尖部压痛，患牙触痛在临床对患牙进行叩诊和触诊检查时，患牙可出现根尖部压痛和患牙的触痛，这是由于因为根尖周膜内渗出物淤积，牙周间隙内压力升高的原因。3.颊侧根尖部扩散性或波动性肿胀当急性根尖周炎没有进行及时的开放引流时，根尖周组织的浆液性炎症继续发展，发生化脓性变化，根尖周膜的组织细胞坏死溶解液化，形成脓液。由于患牙颊侧组织结构较薄弱，故患牙颊侧可出现根尖部扩散性或波动性肿胀。4. 活力测试多数为阴性 由于多数患急性根尖周炎的患牙牙髓已经坏死，故对患牙的活力测试多数为阴性。5.牙周膜腔增宽，尖周阴影 对患者患牙行X线检查可发现患牙牙周膜腔增宽，根尖周可出现不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区，呈现尖周阴影。[急诊处理 ]1.重点在建立通过根管系统的引流通道 对于急性根尖周炎，首要的是缓解疼痛，患牙浆液期死髓及化脓期，主要矛盾集中在根尖部渗出物或脓液的聚积与扩散，理想的引流方式是人工开通髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出物及脓液通过根管得以引流，缓解根尖部压力，解除疼痛。应急处理时应注意：A局部浸润麻醉要避开肿胀部位，最好行阻滞麻醉。B正确开髓，通过固定患牙减轻患牙疼痛。C用过氧化氢液和次氯酸钠交替冲洗，所产生的泡沫可带走堵塞根管的分泌物。D可在髓室内置一无菌棉球开放髓腔，待急性炎症消退后再作常规治疗。一般在开放引流2-3天后复诊。2.颊侧已形成脓肿的可切开排脓急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。时机的掌握应该是在急性炎症的第4-5天，局部有较为明确的波动感。当不易判断时，可行穿刺检查，当脓肿位置较深时，可适当扩大切口，放置引流条，每日更换一次，直至基本无脓时撤出。通常髓腔开放可与切开排脓同时进行，切开时机的掌握要视患牙的具体情况所定，不能单纯受时间的限制。3.常规调合以减轻患牙的咬合不适 急性根尖周炎浆液期活髓多由外伤引起，应调合磨改使其减少负担，得以休息。必要时可行局部封闭或理疗。通过磨改，牙髓及根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调合磨改，除缓解症状外，还可以减少纵折的机会。4.操作过程中应注意固定患牙 在操作过程中，为减轻患牙疼痛及保护患牙，应尽量减少钻磨震动，并可用手或印模胶固定患牙。 5. 安抚治疗对于根管外伤和化学药物刺激，应取出刺激物，反复冲洗根管，重行封药，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，应检查根管充填情况。超出根尖孔者，可去除根充料，封药安抚，以后再行充填。6.口服抗生素3d 在临床治疗中，通常采用口服的途径给予患者抗生素类药物以促进根尖部炎症的消退，减轻全身的不适症状。7.必要时口服止痛药。 在由于条件限制不能立即对患牙进行开髓引流治疗时，可先予以患者口服止痛药，缓解疼痛。 8.急性期拔牙 无保留价值的急性根尖周炎患牙，应把握时机，立即进行急性炎症期拔牙，经牙槽窝引流，以迅速缓解病人疼痛。为了防止炎症扩散，必须同时采用全身用药，如已形成骨膜下脓肿，以引流为目的的拔牙就非急需，可待急性症状消退后再进行，因为这时尖周部的引流已属次要。（三）牙髓治疗术间痛 随着根管治疗术在急性牙髓炎及急性根尖周炎治疗中的广泛应用，在牙髓治疗过程中出现术间痛的情况也日益增多，成为急性牙痛的又一常见类型。[病因]1.去髓术后有残留牙髓 在对急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外伤后患牙实施去髓术治疗时，可由于术者操作技术欠佳、根管治疗器械欠缺及根管解剖形态复杂多样等原因导致在对患牙实施去髓术后，根管内仍有残留活髓存在，导致牙髓治疗术间痛的发生。2.器械超出根尖孔损伤尖周组织 在实施根管治疗术过程中，运用手动器械或机用器械进行根管预备时，由于对待预备根管工作长度不清或操作不当时，都有将器械超出根尖孔的可能，往往会导致根尖周组织的损伤，造成治疗过程中或治疗后的疼痛。3.将坏死根髓组织推出根尖孔 对于牙髓坏死的患牙进行根管治疗时，可由于根管预备方法不当，根管器械在根管内的“活塞”作用，将坏死物质推出根尖孔，同时，根管解剖形态相对简单的坏死牙髓组织比较容易拔除，对于解剖形态较复杂及变异的根管，根髓组织的拔除相对较困难，用力过大或操作不当将有可能将坏死根髓组织推出根尖孔，造成患牙根尖周组织炎症，引起术间患牙的疼痛。4.根充材料超出根尖孔 在根管充填过程中，由于对根管工作长度的判断失误或操作不当，可造成根管充填物的超填，当固体类根管充填材料和具有刺激性的糊剂类充填材料超填时，将引起患牙根尖周组织的急性炎症，引起术间疼痛。5.牙齿治疗后遗留明显的创伤合在完成牙髓治疗后，对于患牙进行暂时性或永久性修复时，由于修复体充填过高造成牙合早接触，没有进行及时有效的调合，会形成明显的创伤合，导致术间疼痛的发生。[临床表现] 1.术间或术后患牙持续性的钝痛、咬合痛 由于上述原因造成的残髓炎及根尖周急性炎症，可使患牙在术间或术后出现持续性的钝痛或咬合痛。2.部分患者可出现患牙局部相邻组织的肿胀 由于器械超出根尖孔损伤尖周组织或将坏死根髓组织推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎症，如果根尖周的急性炎症没有得到有效的治疗，部分患者可能患牙局部相邻组织的肿胀。 [急诊处理 ] 对于牙髓治疗术间出现的疼痛，要针对发病原因及时有效的采取治疗，减轻患者的痛苦。1.残留牙髓引起疼痛的处理首先在局麻下有效的去除残髓，彻底冲洗消毒根管，可在根管内封入.丁香油纸尖安抚镇痛，同时可在局部注射长效麻醉药止痛。 2.根管预备、封药后引起疼痛的处理根管预备、封药后的疼痛主要是由于器械或超填药物对患牙根尖周组织的损害形成的急性根尖周炎造成的，应首先彻底冲洗根管并开放引流，对由于炎症增生已形成硬的反应性肿块的可用热水漱口以促进肿块消散，由于治疗不及时已形成波动性脓肿的可行切开引流，必要时可口服抗菌素和止痛药促进炎症减退，缓解疼痛。 3. 根充材料超填引起疼痛的处理对于根充材料轻度超填的患者，由于疼痛症状不甚明显，可予以降合，使患牙休息，减少对患牙根尖部的压力刺激，同时可口服抗菌素和皮质类固醇类药物，减少炎症反应，缓解疼痛。对于明显超填的患者，必须去除根充材料，冲洗、开放根管，封药，对于形成根尖周炎症的患者视病情程度采取相应治疗措施，同时予以磨改调合，降低患牙高度，使患牙休息，促进愈合。（四）急性牙周脓肿 急性牙周脓肿并非独立的疾病，而是牙周炎发展到晚期，出现深牙周袋后的一个常见的伴发状况。它是位于牙周袋壁或深部牙周组织的局限性化脓性炎症，一般为急性过程。 [发病因素] 1.深牙周袋内壁的化脓性炎症向深部结缔组织扩散，而脓液不得向袋内排出时，即形成袋壁软组织内的脓肿。 2.迂回曲折的、涉及多个牙面的深牙周袋，脓性渗出物不能顺利引流，特别是累及根分叉区时。 3.洁治或刮治时，动作粗暴，将牙石碎片推入牙周袋深部组织，或损伤牙龈组织。 4.深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，并得不到引流。5.有牙周炎的患牙遭受创伤，或牙髓治疗时根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等，有时也可引起牙周脓肿。 6.机体抵抗力下降或有严重全身疾患，如糖尿病等，易发生牙周脓肿。 [临床表现] 1.明显的胀痛 急性牙周脓肿发病突然，脓肿的早期，炎症浸润广泛，使组织张力较大，疼痛较剧烈，，可有胀痛感及搏动性疼痛。2.咬合痛 因牙周膜水肿而使患牙有“浮起感”，叩痛及咬合痛明显 3.局部肿胀在患牙的唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿，表面光亮。 [临床检查] 1.局部牙周组织脓肿对患者行口腔临床检查时，可发现患牙局部牙周组织肿胀。2.牙齿松动、叩痛因患牙牙周膜水肿而使患牙有“浮起感”，牙齿松动明显，叩痛。 3.温度刺激敏感，电活力测试多数患牙有活力急性牙周脓肿是源于牙周袋内的病原物，其病变范围首先局限在牙周部位，故多数患牙牙髓可不受到损害或轻微损害，故患牙冷热刺激较敏感，电活力测试多数患牙有活力[急诊处理] 急性牙周脓肿的治疗原则是止痛、防止感染扩散以及脓液引流。对于急性牙周脓肿的应急处理，可根据患牙牙髓的病变情况可采取以下三种治疗措施。1. 牙髓活力正常 当经温度测试和电活力测试证明牙髓活力正常时，说明病变范围局限在患牙牙周部位，可对患牙牙周袋刮治，冲洗，对脓肿予以切开排脓2. 牙髓受累 当患者除具有急性牙周脓肿的表现，同时出现牙髓和根尖周的病变时，说明牙周脓肿的感染已经逆行引起了牙髓感染， 在治疗牙周脓舯的同时，应进行去髓处理，当经测试，牙髓已坏死时，需彻底清理根管并行根管开放，进行根管治疗。二、非牙源性疼痛（一）三叉神经痛 三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇期无症状，可放射到骨和牙齿。在临床上，有不少三叉神经痛患者误认为牙痛而就诊，需认真加以鉴别。 [临床表现] 1.多发生于中年以上的女性 2.发作时会产生剧烈的“牙痛” 3.疼痛一般局限于一侧 4.疼痛沿神经分布走行[疼痛特点]三叉神经痛发作时有其自身的疼痛特点，可与牙源性疾病引起的牙痛相鉴别。 1.发作一般有“扳机点”引起。所谓“扳机点”，是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从“扳机点”开始，然后迅速扩散至整个神经分支。“扳机点”可能是一个，但也可能为两个以上，一般取决于所患分支的数目。 2.疼痛性质为电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛。突发，短暂，突然停止之后有隐约的烧灼感或痛感。发作时病员为了减轻疼痛而作出各种特殊动作。 3.发作多在白天，很少在夜间发作。4.发作时间短暂，每次一般持续数秒数十秒或1-2分钟后又骤然停止。5.疼痛呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期。 [鉴别诊断]：1. 依据三叉神经痛自身的疼痛的特点2.一般检查不出可能引起牙髓炎的牙体疾病，对冷热刺激不敏感。3. 间隙缓解期无温度刺激痛和根尖周炎症症状4. 可采取卡马西平诊断性治疗，卡马西平是目前治疗三叉神经痛的最有效药物。（二）心肌痛 临床上有相当一部分患有心脏疾患的患者常以牙痛为主诉前来就诊，故应对患者机体做整体考虑，防止误诊及意外事故的发生。[临床特点]由于心脏疾患所引起的牙齿疼痛常有以下特点：1.心源性颌骨疼痛冠状血管动脉粥样斑块的聚集引起血管痉挛而致心绞痛，往往表现为起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牵涉痛，偶尔疼痛牵涉到颈部左下颌角，部分心脏疾患可以出现颌面部牵涉痛 2.部分心肌梗死患者在发病前，在无任何口腔刺激的情况下。可出现突然、严重的牙齿疼痛， 3.慢性心绞痛，冠状动脉疾病可出现牙齿中度疼痛，其往往与情绪或体力活动有关，与口腔刺激无关。 [鉴别诊断]1.颌面部牵涉痛常常出现在左侧 2. 阵发性的胸前压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，可伴有肩、背、颈部的间接痛 3.疼痛与劳累有关。 4.心电图和心脏负荷试验有助于鉴别。 5.未查到病患牙。6.可出现焦虑、烦躁、呼吸困难、休克等全身不适症状。（三） 上颌窦炎临床上常见到非牙源性慢性上颌窦炎引起的同侧上颌后牙痛，也有相当一部分的急性上颌窦炎。患有上颌窦炎时，患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状。因为上颌后牙根尖区的解剖部位恰与上颌窦底相邻接，且分布于该区域牙髓的神经是先经过上颌窦侧壁或窦底后再进入根尖孔内的，因此上颌窦内的急性炎症可牵涉到相应上颌后牙的牙髓神经而引发“牙痛”，此时疼痛也可放散至头面部而易被误诊。[临床表现]1.受累牙齿呈持续的钝痛到中度疼痛2.面部相应皮肤可出现肿胀3.表面皮肤感觉较敏感4.当躺下或屈身时疼痛可加重5.疼痛可向头皮或鼻部扩散[临床检查]1. 相邻的牙齿通常牙髓是正常的由于牙源性的急性上颌窦炎较少见，故当发生上颌窦炎时，其相邻的牙齿通常牙髓是正常的2. 一般患者牙痛剧烈，但无冷热刺激痛。3. 患牙有触痛，叩痛，以上颌第一、第二磨牙较明显，但检查牙齿本身并无病变。4.进食时疼痛增加鉴别诊断： 当牙齿存在根尖周病变时，极有可能造成上颌窦衬里感染，引发上颌窦炎症，此时认真检查牙体组织及X线检查，明确诊断，应同时治疗根尖周炎症治疗和上颌窦炎治疗应同时进行。（四）急性牙龈乳头炎 急性龈乳头炎是指病损局限于个别牙间乳头的急性非特异性炎症，是一种较为常见的急性病损，临床上患者常以牙痛为主诉而前来就诊，易与牙髓炎相混淆。 [病因]主要是由于牙间乳头受到机械或化学的刺激，而引发的急性炎症。1.食物嵌塞 2.牙签及其他剔牙器具损伤牙龈组织。 3.充填体、不良修复体、活动义齿的刺激。[临床表现]1.牙间乳头发红肿胀，探触和吸吮时易出血。 2.有自发性的胀痛和明显的探触痛，有时可表现为中等度的冷热刺激痛。 3.女性患者常因在月经期而疼痛加重。 [临床检查] 1.龈乳头鲜红肿胀，探触痛明显，易出血。 2.牙齿可有轻度叩痛。[治疗]1. 去除局部刺激因素2. 消除急性炎症3. 局部使用抗菌消炎药物加过氧化氢液冲洗。4. 彻底去除病因。（五）智齿冠周炎 智齿冠周炎是指智齿（第三磨牙）萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症，临床上以下颌智齿冠周炎多见，由于发病位置在口腔深部，患者不易发现牙周病变，常以牙痛主诉就诊。[病因] 由于颌骨长度与牙列所需长度的不协调可致牙齿萌出位置不足，导致不同程度的阻生。阻生智齿及智齿萌出过程中，牙冠可部分或全部为龈瓣覆盖，龈瓣与牙冠之间形成较深的盲袋，食物及细菌极易嵌塞于盲袋内，加之冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡。当全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时可引起冠周炎的急性发作，可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染。[临床表现]1. 初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重。2. 局部可呈自发性跳痛或耳颞神经分布区放射性痛。3. 可出现不同程度的张口受限，甚至出现“牙关紧闭”。4. 可有畏寒、发热头痛等全身症状。[临床检查]1.多数可见智齿萌出不全，可用探针在龈瓣下查出未全萌出的智齿或阻生牙。2.智齿周围软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，炎性肿胀可波及腭舌弓和咽侧壁。3.龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液。4.相邻的第二磨牙可有叩击痛。[治疗]1.局部冲洗可用生理盐水、过氧化氢溶液等反复冲洗龈袋，清除龈袋内食物碎屑、坏死组织及脓液等，冲洗后可在龈待内放置碘甘油或少量碘酚。2.切开引流 如龈瓣附近形成脓肿，应及时切开，并置引流条。3.冠周龈瓣切除术 对于有足够萌出位置且牙位正常的智齿，可在局麻下切除智齿冠周龈瓣，以消除盲袋。下颌智齿拔除（六）非典型性牙痛非典型性牙痛是指发生在牙体和牙周均健康的牙齿上的难以解释的持续性疼痛现象。其发病机制可能与心理性、血管性、感觉神经受损等因素有关[临床表现]：1.无确定的特征或症状2.疼痛主要表现在牙齿和牙周组织3.疼痛部位可以迁移4.多数患者服用止痛药无效5.身体疲劳、虚弱时疼痛加剧[疼痛特点]1.组织深部呈持续的隐痛、烧灼感2.不能定位具体疼痛牙位3.无明显触发疼痛的扳机点[临床检查]临床检查时可见口腔状况良好，受累牙齿无明显牙体损害，牙髓正常。[主要鉴别点]1.中度持续性痛，也可烧灼样痛或跳痛，不影响睡眠 2.临床和X线检查牙体牙周均无异常 3.常发生于40—50岁女性，病程可持续多年 4.发病机制可能与心理性因素有关，患者常伴有心理功能改变，表现为抑郁症。（七）幻觉性牙痛患者出现幻觉性牙痛往往原因不明，多发生在去髓术、根尖切除术或拔牙术后，在牙髓治疗后的发病率约3％，成人男女均可发生，经临床观察与心理因素无关。[临床表现]：1.持续性深部组织的钝痛。2.偶有自发性锐痛。3.慢性病例常不能确定疼痛牙位。4.临床检查和X线片均呈阴性。5.常被误诊，早期的不当治疗会使病情复杂化。（八）带状疱疹 带状疱疹是由带状疱疹病毒所引起的皮肤粘膜病，以出现单侧带状群集分布的水疱和神经痛为特征。12岁以后发病，随年龄增长而发病率递增，其前期症状为低热、乏力食欲减退等，发疹部位疼痛、烧灼感。在口腔的损害表现为三叉神经带状疱疹，前驱期可出现牙痛,故临床上易将其误诊为牙髓炎。由带状疱疹引起牙齿疼痛的临床表现为：1.可以表现出牙髓炎的前兆症状。部分带状疱疹患者发病前可突感患牙疼痛,呈阵发性,自发性夜间疼,并可伴有左面颊部肿胀烧灼痛，易被误疹为急性牙髓炎。2.牙痛局限于单侧。3.可定位于一个或多个牙上。4.疼痛呈锐痛，跳痛，有间隙期。 [临床检查]：1.牙齿完整，无龋，无新近创伤史 2．面颊、下颌部可出现皮肤肿胀,触疼并散在有片状红斑和密集成簇大小不等的呈条索带状淡黄色透明疱疹。[鉴别诊断]：带状疱疹疼痛虽与牙髓炎疼痛相似却无热刺激疼,这是与牙髓炎的唯一区别,因此临床医师要仔细询问病史,认真检查,以免误诊延误治疗。同时研究表明，重度牙髓症状可以引起不良的牙髓反应，甚至出现坏死，早期进行牙髓治疗可以缓解严重的牙髓疼痛。 （九）肿瘤性疾病引起的牙痛口腔颌面部肿瘤可由于其自身的发病特点及发病部位而出现相应的牙齿疼痛症状。肿瘤性疾病引起的牙齿疼痛一般出现在肿瘤性疾病的发病早期，一部分由于癌细胞向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛，另一部分可由于肿物压迫神经，导致神经分布的牙区致痛。上颌窦癌的患者早期即可有上颌磨牙的广泛性、持续性、放散性钝痛，有时夜间痛较明显，晚期出现牙齿的松动和伸长，可因肿胀压迫眶下神经，出现患侧面颊、上唇和上颌牙麻木感。肿瘤性疾病引起的牙齿疼痛在临床上可有以下的临床表现：1.可以出现和牙痛非常相似的症状，但检查无牙体组织的损害。2.疼痛可以随时间逐步加重。3.疼痛无明显特征，不具有特异性。4.可以形成感觉异常肿瘤性疾病引起的牙齿疼痛具有其自身的特点，但某些疾病有些发病部位隐蔽，常不易发现，故必要时应寻求口腔外科医生或内科医生协助诊断。（十）虚构痛所谓虚构痛即在事实上不存在的疼痛，是由患者为了某种目的而详尽描述或创造不存在的或自己编造的疼痛。在临床上主要有以下三种情况：1.无正常意识的精神病患者。精神病患者可以准确的描述口面疼痛史，但是不能被检查和测试所证实，但对患者自身意识来说，疼痛确实存在，因此患者会坚持要求治疗。2. 为达到自身目的的正常人。某些为了寻求病假条或吸毒者常用专业书籍上对疼痛描述的术语详细描述他（她）的疼痛，在检查时，医生有时会发现疼痛可能的原因，但这种情况是自我诱导出的或是“牙医源性的”。此类患者会编造多种理由，旨在获得医生的假条或强力止痛药物。 对于此类患者就要求医生具有敏锐的洞察力，防止出现不必要的医疗事故。（十一）蝶腭神经痛蝶腭神经痛是一种不明原因的急性阵发性痛，呈进行性加重。病理学上认为是周围性血管舒张的结果，典型的疼痛部位在单侧上颌，鼻窦和眶后区，常被误认为上颌后牙的急性牙髓炎或根尖周脓肿。主要鉴别点：1.特有的面部表现—面容红润，常长雀斑。2.对疼痛的描述为象一个火钳插入到上颌骨和眼后，伴鼻塞，畏光和流泪3.疼痛症状几乎在每天傍晚同一时间发作一次，持续30—45分钟。4.未能查出患牙，冷热刺激不激发疼痛。5.疼痛发作时，给氧能缓解疼痛，翼腭管阻滞麻醉可止痛。（十二）涎石症涎石症是当结石发展到一定大小，唾液导管被阻塞，则出现疼痛症状。涎石症多发生于颌下腺导管，疼痛可牵涉到下颌骨，由此引起的疼痛很像下颌后牙的牙髓痛。导管阻塞导致的颌下区肿胀，常被误诊为是下颌后牙牙髓炎症或根尖周炎症而导致的淋巴结炎。主要鉴别点：1.进食时唾液分泌增多疼痛加重。 2.未能查及引起牙髓炎的牙体疾病，而发现颌下导管口充血，肿胀，挤压颌下腺时，无唾液从导管流出。 3.酸胀性痛，并有强烈的牵胀感。 4. X线咬合片发现软组织有钙化影像，即可确诊。（十三）急性中耳炎急性中耳炎常见于儿童，由链球菌引起的化脓性感染。中耳扩散致颌骨疼痛，疼痛从耳部放射到上下颌的后牙。主要鉴别点：1.急性痛，病人有严重的头痛，常伴跳痛。 2.重力因素起协同作用，病人低头时疼痛加重。 3.耳镜检查膜可确诊，鼓膜常发生红肿凸出，用青霉素等抗生素有效。三、口腔颌面部肿胀 口腔颌面部肿胀主要由于口腔颌面部急性感染所致颌面部蜂窝组织炎引起，口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，由于口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温度、湿度均适宜于细菌的寄居、滋生与繁殖，当全身抵抗力下降时，均可导致正常微生物生态失调的内源性或外源性感染的发生。同时颜面及颌骨周围存在较多相互连通的潜在性间隙及丰富的淋巴结，为感染的扩散提供了通道。口腔颌面部感染的途径：1.牙源性 牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。2.腺源性3.损伤性4.血源性5.医源性[临床表现] 1.局部症状 化脓性炎症的急性期，局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状，但其程度因发生的部位、深浅、范围大小和病程早晚而有差异。感染的慢性期，由于病变组织有大量的单核细胞浸润，正常组织破坏后被增生的纤维组织代替，局部可形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。2.全身症状 全身症状因细菌的毒力及机体的抵抗力不同而有差异；其表现也有轻重之分。病情较重而时间长者，由于代谢紊乱、败血症、 脓血症引起多器官功能衰竭，引起死亡。[治疗] 1.局部治疗 注意保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激，防止感染扩散。急性期可外敷中草药或口服抗生素。 2.手术治疗 a.脓肿切开引流术 当炎性病灶已化脓并形成脓肿，或脓肿已自溃而引流不畅时，都应进行切开引流或扩大引流术。局部炎症明显，病情发展迅速，如腐败坏死性蜂窝织炎，或全身有明显中毒症状者，也可早期切开。 b.清除病灶 口腔颌面部由牙源性感染引起的炎症好转后，去除病灶牙是一个重要问题，千万不能忽略。3.全身治疗 口腔颌面部感染并发全身中毒症状如发热、寒战、白细胞计数明显增高或出现中毒颗粒时，都应在局部处理的同时，全身给予支持治疗，维持水电解质平衡，以减轻中毒症状，并及时有针对性的给予抗菌药物。 四、牙外伤（一）牙震荡 牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴牙体组织的缺损。[病因] 由于较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致。[临床表现] 1. 患牙有伸长不适感，轻微松动和叩痛，龈缘可有少量出血。2.牙髓活力测试反应不一，通常受伤后无反应，而在数周或数月后开始恢复。 [治疗] 1.1-2周内应使患牙休息。2.可降低咬合以减轻患牙的负担3.固定松动患牙。4.伤后1、3、6、12个月定期复查。 （二）牙脱位 牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位。根据脱位程度不同可分为不全脱位和全脱位。 [病因] 碰撞是引起牙脱位的最常见原因。[临床表现]1. 根据外力方向，可有脱出、嵌入和唇舌向移位等情况。2. 患牙有疼痛、松动、移位及咬合障碍等症状。3. X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。4. 牙脱位后可出现牙髓坏死、牙髓腔变窄或消失、牙根外吸收等并发症。 [治疗] 1.部分脱位牙可在局麻下复位，再结扎固定4周。术后3、6、12个月进行复查。 2.嵌入性牙脱位在复位后两周做根管治疗术。对年轻恒牙，不可强行拉出复位，可待其自然萌出。 3.对于完全脱位牙，应尽量在半小时内进行再植，对于脱位超过两小时再就诊者，要在体外完成根管治疗术后再植入。（三）牙折 [病因] 外力直接撞击是牙折的常见原因。[临床表现]1. 冠折前牙可分为横折和斜折，后牙可分为斜折和纵折。2. 根折 根折可分为颈1/3、根中1/3和根尖1/3折。3. 冠根联合折 以斜行折多见，牙髓常暴露。 [治疗]1.冠折 牙本质未暴露的冠折可将锐缘磨光。牙本质暴露者，视患牙敏感程度采取相应的治疗保护措施，对于牙髓已暴露的患牙，视患牙情况和牙髓情况采取牙髓摘除术或活髓切断术。2.根折 根折的治疗首先应是促进其自然愈合，即使牙似乎很稳固，也应尽早用夹板固定。以防活动。3.冠根联合折 凡可作根管治疗，又具备桩核冠修复适应症的后牙冠根折，均应尽可能保留。