普外科

胆囊结石的处理现状及治疗新策略 胆囊结石是普通外科常见的疾病之一，欧美发达国家胆囊结石发病率为10％一15％，美国约有630万男性和1420万女性胆囊结石患者，医疗花费逐年递增，每年耗资40亿一62亿美元。亚洲发展中国家发病率也逐年增高。我国20世纪90年代胆囊结石发病率约为3．5％，而2009年我国女性与男性患病率分别为11．6％和9．9％，平均患病率为10．7％～。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的(2009中国卫生统计年鉴》资料显示，省部级医院每例胆囊切除患者所耗费的医疗费用约为1．2万元，我国人口基数大，胆囊结石患者长期体检、并发症处理等相关卫生经济耗资巨大。 近年来，我们发现胆囊结石已不是独立存在的疾病，其形成及进展常伴随其他多种代谢性疾病，如肥胖症、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症及代谢综合征等。胆囊结石的病理生理机制和病程发展的预防、控制、治疗需要多学科协作和转化医学的贡献和实施。我们就当前对这一外科基本问题的认识和治疗面临的新挑战阐述如下。 1 胆囊结石的分类及病因 胆囊结石分为胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石指以胆固醇为主(95％以上)的结石，占75％。胆色素结石指富含胆红素钙的结石，可再分为黑色胆色素结石(20％)和棕色胆色素结石(4．5％)。一般认为，胆囊结石的发生受遗传及环境因素的双重影响。女性、高龄、种族／家族史是胆囊结石的高发因素。在胆囊结石的病理形成过程中主要有5种复合因素参与：(1)已在小鼠和人类中证实，多种胆囊结石相关基因(LITH genes)缺失与胆囊结石形成密切相关；(2)肝细胞过度分泌胆固醇；(3)胆囊收缩功能下降；(4)多种黏蛋白过分泌使得胆囊腔内黏蛋白胶聚集；(5)肠道因素改变，包括NPCILl信号通路改变使肠道胆固醇吸收增加、肠肝循环时间缩短、小肠神经内分泌激素和菌群改变等。 近年来，人们对胆囊胆汁成分及胆囊内结石形成的机制有了更多了解。胆汁由超过90％的水及水溶性的胆酸盐和非水溶性的胆固醇和磷脂组成。胆酸盐在超过临界胶粒浓度(1—3 mm)后形成简单胶粒并与胆固醇结合，增加了胆固醇的水溶性。磷脂在水中可自身形成双链载体，容纳简单胶粒及胆固醇并形成复合胶粒。共同存在于胆汁的简单胶粒、复合胶粒及磷脂双链载体数量决定了胆固醇的溶解性。当胆固醇溶解度下降时，胆固醇首先形成固体板样晶体，然后在胆汁黏蛋白的参与下形成肉眼可见的结石旧J。肥胖、代谢综合征、短期内体重下降、高胆固醇饮食、雌激素和口服避孕药、妊娠及胰岛素抵抗均可加速上述改变HJ。其中胰岛素抵抗可同时改变胆汁环境并损害胆囊收缩，是胆囊结石形成的重要因素。 2 胆囊结石的自然病程及主要并发症处理 大多数意外发现胆囊结石的患者不会出现症状(症状的年发病率仅1％～4％)，在随访lo～15年期间，15％～25％的患者会出现症状。主要表现为胆绞痛，典型者位于右上腹、中上腹，少数位于胸骨下的强烈钝痛，常放射至右侧肩胛区域，常伴有出汗、恶心呕吐，通常持续30—60 min后开始消退¨1。大多数患者症状轻微或不典型。但一旦出现症状，就可能反复发作。有胆绞痛病史的患者70％在2年内症状复发，出现并发症的风险也相应增加。但总体而言，胆囊结石并发症年发病率为1％～2％E71。常见的并发症包括急、慢性胆囊炎，胆总管结石，胆源性胰腺炎和胆囊癌等。 2．1急性胆囊炎 胆囊结石常因嵌顿并阻塞胆囊管而引起急性胆囊炎，如不及时处理，可进一步进展至化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。如果继发胆囊穿孔，可随之形成胆囊周围脓肿、急性腹膜炎、胆肠内瘘或胆石性肠梗阻，总体致死风险

结、直肠癌统称大肠癌，是高危害的消化道恶性肿瘤，仅次于肺、胃、肝癌，发病率已占到常见肿瘤的第四位。据统计，我国发病的上升速度远远超过2%的国际水平，直逼5%，每年新发病例高达40万。更值得注意的是，这一过去专属于中老年人的疾病，正逐渐年轻化20多岁的病例已不罕见。 在世界范围内，大肠癌占男性全部恶性肿瘤发病的9.4%，女性10.1%。全球每年大约有102万新发病例，53万死亡病例，其中我国每年新发病人数约40万人，死亡为7.35/10万。大肠癌在经济发达地区和国家十分常见，而在我国大肠癌的高发区主要集中在长江三角洲地区、珠江三角洲地区等，其中以苏浙沪三地为最高发区，这一发病率已接近西方发达国家。由于大肠癌早期症状容易与其他疾病相混淆，往往会延误治疗，等到发现时已是晚期了，预后很差。如何早期诊断、早期治疗是提高大肠癌病人生存率的关键。大肠癌常见症状有： 1、便血。这是所有大肠癌的早期症状之一，但不同部位大肠癌其出现的时间和性质有所不同。直肠癌患者早期可出现便血，可以为鲜血，常与痔疮相混淆。其余部位肿瘤出血有时由于血量少，或在体内停留时间长，肉眼不能觉察，但做大便隐血试验呈阳性，时间长甚至可以出现严重贫血。 2、大便习惯改变。包括大便时间、次数的改变，以及便秘或不明原因的腹泻。直肠癌的患者大便次数可增多，但每次排便不多，可以排出一些粘冻样液体，且有排便不尽的感觉。部分患者可以出现反复交替的便秘与腹泻。 3、大便形状异常。正常的粪便呈圆柱形，如果癌肿突出在直肠腔内，压迫粪便，则排出时往往变细，也可呈扁形，有时还附着有血痕。 4、反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻。肿瘤生长不断出血、营养消耗所致。 5、反复出现不明原因的肚子胀痛。大肠肠腔内的肿瘤生长阻塞管腔时，可以出现腹痛、腹胀、恶心呕吐，完全堵塞肠腔时甚至出现停止排便排气等肠梗阻表现。所以出现上述可疑症状应及时专科就诊，早期诊断、早期治疗，切不可麻痹大意错过治疗的时机。