中国人民解放军海军特色医学中心

一.骨转移的症状与危害 1.疼痛 局部疼痛是大多数骨转移癌患者的首发症状。根据转移部位的不同，相应的症状也不同。如果是四肢部位的转移，通常会表现为肢体的局限性疼痛，容易与运动损伤导致的疼痛相混淆；转移到脊柱时，会导致颈肩部或腰背部的疼痛，此时容易与颈椎病、腰椎间盘突出症之类的退变性疾病相混淆；转移到肋骨时，则引起胸壁固定部位的疼痛与压痛，又容易与肋软骨炎等疾病相混淆。从以上的描述可以看出，肿瘤导致的疼痛常常因误判而延误治疗。其实，肿瘤导致的疼痛是有一些特异性的表现的。例如夜间痛，部分患者会表现为在睡梦中痛醒。还有部分脊柱转移的患者会出现躯体姿势改变时疼痛加重，例如翻身、起床过程中出现疼痛或疼痛加重。总之，有肿瘤病史，并出现相关症状的患者应高度重视，及早前往医院检查。 2.病理性骨折 恶性肿瘤骨转移所造成的骨的改变通常可以分为溶骨性改变、成骨性改变以及混合型。但是，溶骨性改变是最常见的，而且相当多的成骨性改变最终会演变为溶骨性改变。一旦出现溶骨性改变，早期表现为疼痛，而一旦肿瘤的破坏骨骼所能承受的极限，骨折也就来了，伴随的是剧烈的疼痛和相应部位的功能障碍。肿瘤导致的病理性骨折与外伤性骨折所带来的危害是完全不同的。肿瘤导致的病理性骨折通常会造成较大的骨缺损，外伤性骨折常用的手法复位、外固定等技术通常对于病理性骨折是无济于事的，手术常常难以避免。即使进行手术治疗，常规的植骨也难以让骨折断端愈合，常常要用到假体置换，不仅手术创伤大，而且会给患者造成较大的经济压力。因此，肿瘤骨破坏的早期处理对于预防病理性骨折是极为关键的。 3.高钙血症 恶性肿瘤转移到骨，造成溶骨性破坏，会将骨骼中的钙释放出来，造成血清中钙离子浓度大于2.75mmol/L。高钙血症不仅会在检查单中表现，也有可能引起厌食、恶心、乏力、肌肉疲劳等症状。 4.神经压迫 脊柱是恶性肿瘤骨转移的常见部位之一。脊柱作为人体的中轴骨，不仅有支撑躯干的功能，而且其形成的坚硬的骨性管道保护着脆弱的脊髓和脊神经。因此，肿瘤发生脊柱转移后容易引起神经压迫症状。脊神经压迫产生的症状与颈椎病、腰椎间盘突出引起的神经根压迫相似，多表现为相应肢体的放射痛、感觉麻木、肢体无力、肌肉萎缩等。脊髓作为中枢神经，一旦出现压迫，则表现为相应损伤节段下方的躯干及肢体的运动感觉障碍、大小便失禁、性功能障碍甚至瘫痪。患者一旦出现瘫痪，相关的并发症就接踵而至了，例如压疮、坠积性肺炎、膀胱炎、下肢静脉血栓等，相当多的患者最终是由于瘫痪后的并发症而走掉的。除了生理上带来的痛苦外，患者一旦出现瘫痪，就基本丧失了自理能力、连走出家门晒晒太阳、甚至控制大小便都成为奢望，同时也为患者的家庭带来了沉重的负担。所幸的是，恶性肿瘤脊柱转移带来的脊髓损伤通常是进展相对较为缓慢的过程，在这一过程中，脊髓会有调整和耐受的过程，不少患者在MRI诊断中发现有脊髓压迫时，并未出现相应的明显症状，如果能及时发现并采取合理的干预手段，可以避免部分患者最终出现瘫痪。但是，患者一旦出现双下肢无力、麻木、大小便难解，就说明脊髓压迫已经比较严重，如果近期不进行及时处理，则会出现不可逆的瘫痪。 三. 骨转移的治疗手段 随着医学技术的进步，对于骨转移的不同病理类型、不同部位、不同分期、不同症状，都有不同的治疗策略。 1.原发病灶治疗 针对原发病灶的治疗始终是恶性肿瘤骨转移治疗的基础，通过综合治疗的手段降低原发病灶活性、抑制肿瘤细胞的迁移侵袭能力、减轻肿瘤负荷才能避免头痛医头脚痛医脚、转移病灶不断出现的窘境。 2.抑制骨溶解治疗 根据目前的研究结果，无论是否有症状，一旦影像学证实存在肿瘤骨转移，那么抑制骨溶解的药物就必须抓紧时间使用了。目前抑制骨溶解的药物主要有两大类，一类是双膦酸盐类药物，包括唑来膦酸、伊班膦酸、因卡膦酸等药物，另外一类是2018年入选第一批临床急需境外新药名单的狄诺塞麦。这类药物可以抑制肿瘤对骨骼的破坏，延长骨转移病灶发生症状（骨相关事件）的时间，对于部分患者还会减轻骨转移导致的疼痛。 3.外科治疗 对于已经或即将发生病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫的患者以及保守治疗无法缓解症状的患者，就必须要采取外科手术治疗了。外科治疗无疑是缓解症状、解除神经压迫、恢复骨骼稳定、减轻肿瘤负荷最为直接、有效的措施。对于肿瘤孤立性转移的患者，采取根治性的手术治疗，将转移灶完整切除甚至可以延长患者生存期。除此之外，外科手术对于进一步诊断和指导下一步治疗也有重要意义。众所周知，恶性肿瘤在人体内也会随着时间的延长而发生变化，这些变化会让肿瘤细胞对之前的化疗以及靶向治疗产生耐药和抵抗。而外科医生可以获取到足量的最新的肿瘤组织，通过进一步病理学检查以及基因检测等手段，为之后的治疗提供方向和依据。以往，大家都会担心手术本身对患者身体的打击，现在，随着手术技术的进步，微创化成为脊柱转移性肿瘤手术的发展趋势，经皮穿刺活检、经皮椎体成形、经皮内固定、射频消融、微波消融、分离手术等技术和术式都是骨肿瘤外科医生的武器。外科医生会在充分评估患者全身状况的前提下，采取最适合的手术方案。 4.外照射治疗 近些年，放疗技术取得了突飞猛进的发展，以往一些传统认识上对放疗不敏感的肿瘤类型，在SBRT、SRS等放疗技术出现后，也能够取得不错的治疗效果。尤其是对于无病理性骨折的疼痛缓解效果较好。 5.内照射治疗 对于广泛骨转移并引起多发疼痛的患者，以往除了镇痛药物，医生就束手无策了。目前，通过注射放射性核素进行内照射治疗可以取得良好的效果。例如，较为常用的锶-89，对肿瘤骨转移产生的广泛性骨痛效果良好，并且能够维持数月到半年的时间，改善患者生存质量。 6.放射性粒子植入 顾名思义，这一治疗方式就是将带有放射性的粒子植入到转移灶周围，持续的发出射线，杀伤肿瘤，也是目前经常采用的治疗方式之一。 四. 骨转移患者生活中有什么治疗手段 首先，要想战胜敌人，就要了解敌人，我们也要做到战略上藐视敌人，战术上重视敌人。对于骨转移的发生不必产生过多的心理负担，但是，仍然要重视自身平时发生的一些变化，对于一些早期的症状要及时发现，及时检查，及时处理，积极配合医生进行治疗。 骨转移患者一般处于癌症晚期，身体消耗大，要保证足够的饮食营养摄入，改善患者一般状况，提高机体抵抗力。比如肉类、蛋类、牛奶等高蛋白的食物，由于患者行动不便长期卧床，要多吃菠菜、胡萝卜等粗纤维食物以促进肠蠕动防止便秘。对于在使用双磷酸盐或狄诺塞麦的患者，适量补钙、补充维生素D、多晒太阳都有助于促进骨质的重构，补充骨钙的流失。 发生骨转移后，如果骨质破坏比较明显，即将或已经发生病理性骨折，则必须避免剧烈活动、长时间持重，必要时应用外固定支具进行制动。 正确的对待疼痛，遵医嘱服用镇痛药物，减少心理压力和负担，保持抗癌信心。积极配合医生的治疗，可以控制症状发展，提高生活质量，延长生存时间。