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张冬主治医师 北京积水潭医院 胸外科 SAPHO 综合征是一种少见疾病。它是根据如下单词的首字母组合而命名： synovitis：滑膜炎 acne：痤疮 pustulosis：脓疱病 hyperostosis：骨质增生 osteitis：骨炎 该综合征最早是由 Chamot AM, Benhamou CL 在 1987、1988 年发表的系列病例讨论所描述。 在过去还曾有：胸骨锁骨骨质增生，痤疮相关脊柱关节病，脓疱性骨关节炎等命名。而 SAPHO 能相对直观且全面反映疾病特征而成为主流命名。 病理与流行病学 现在对 SAPHO 综合征的病因仍不够清楚。目前明了的有： 特定基因背景人群易罹患， 痤疮角质杆菌等感染可能参与发病 SAPHO 综合征是多因素下最终引发了炎症通路异常的疾病。 根据发病机制，慢性炎症性关节病在大体上可以分为两个大类： 跟 B 细胞产生自身抗体相关的类风湿关节炎 无抗体的自身炎症异常疾病，即脊柱关节炎 脊柱关节炎是一个谱系性疾病组合。除无自身抗体，它还有大关节、中轴关节受累；受累关节整体不对称等特征。 SAPHO 综合征是罕见病。在高加索人群里的患病率约为万分之一；但非洲裔、亚裔人（包括中国人）也有报道。由于我们没有做流行病学调研，所以中国人群的患病率是不清楚的。 该病罕见，但好发年龄段并非儿童。国外的研究证实，30 岁～50 岁是好发年龄。但 30 岁以下，50 岁以上并不少见。相对男性，女性更易罹患，这点在 30 岁以下人群更突出。 女性相对易患，尤其是 30 岁前 临床特征 SAPHO 综合征的核心要点是骨关节表现。超 60% 的病人会有皮肤改变，不少病人同时还有其他改变。 骨关节表现 骨关节病变往往累及 中轴关节：骶髂关节、脊柱关节、前胸壁 外周关节：髋关节、膝关节、踝关节 中轴关节是主要的；65%～90% 有前胸壁受累，尤其是胸骨、胸锁关节以及肋锁关节。这被认为是 SAPHO 的特征性表现之一。 不到 30% 有外周大关节受累，下肢比上肢常见。 其表现形式有骨骼、关节的疼痛、肿胀、压痛是特征。往往是多个部位，慢性或反复出现。 滑膜炎：通常为非侵蚀性的 骨炎：骨皮质、骨髓腔的炎症、水肿等 骨质增生：疾病进展后出现骨小梁、骨皮质增生，骨髓腔狭窄等，可伴骨溶解现象 医生查体时可以看到相关关节皮肤软组织的红斑、肿胀；受累骨骼、关节有压痛。 骨 X 光平片检查可看到骨质增生（骨膜、皮质和骨膜增厚）、硬化性病变、骨溶解、骨膜反应、骨增殖（即伴有附着点的骨赘的形成）。不过在起病之初可能未必有典型表现。 （ A 为肱骨 X 线片；B 为冠状位 T1W MRI 图像。其显示骨质增生和骨炎，有溶解和硬化。 ） 放射性核素骨扫描可显示多个受累部位的摄取增加。当有胸锁关节受累时，在骨扫描成像上出现所谓的「牛头状」改变，这是 SAPHO 综合征的特征之一。骨扫描是最有助于快速测量整个骨骼的「典型」位置，作为更有针对性的平片检查的辅助手段。 （ A 为骨扫描的牛头状改变，B 和 C 是胸锁关节 CT 表现）诊断治疗。 临床表现 皮肤改变 SAPHO 综合征的皮肤可表现为各种形式的痤疮、嗜中性粒细胞皮肤病。虽然关节改变、皮肤改变出现的间隔时间通常不超 2 年。但，骨关节改变跟皮肤活动性病变并不平行。 SAPHO 综合征的皮肤病变有： 掌跖脓疱病 脓疱性银屑病 Sneddon-Wilinson 病（角层下脓皮病） 银屑病 毛囊闭锁三联征：聚合性痤疮、化脓性汗腺炎 爆发性痤疮 线状 IgA 大疱性皮病 白塞病 Sweet 综合征 坏疽性脓皮病 从命名上可知，脓疱病和痤疮改变最常见。比如 60% 的皮肤改变者有掌跖脓疱病。 掌跖脓疱病，表现为手掌多发性无菌性脓疱混合黄棕色斑点 胸部皮肤受累的结节痤疮 好发于腋窝等的聚合性痤疮 其他系统表现 除骨骼关节病变、皮肤病变外，SAPHO 综合征还有其他脏器表现： 静脉血栓形成，最常影响锁骨下静脉 肥厚性厚膜脑膜炎 眼葡萄膜炎 坐骨神经痛（可能是由于软组织受累和侵犯脊髓神经所致） AA 淀粉样变性伴相关肾损害 胸膜异常，包括实质和胸膜改变 坐骨神经痛 诊断与鉴别诊断 SAPHO 综合征的诊断颇具有挑战性。一方面该病少见。另一方面是医生常常没能把关节症状与皮肤病变联系在一起。 对于有前胸壁、骶髂关节、脊柱的炎症性关节病变，并有嗜中性粒细胞皮肤病、痤疮样皮疹时都应该考虑 SAPHO 综合征可能。应再三强调，皮疹的活动性跟关节病变不平行。 正确的诊断的前提是良好的鉴别诊断。 对于骨关节病变，应跟细菌性骨髓炎、原发性骨肿瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等鉴别。 银屑病关节炎、肠病性关节炎容易跟 SAPHO 综合征混淆。因为不少皮肤病专家认为掌跖脓疱病也属于广义上的银屑病。但也有不少皮肤病专家持否定态度。 还需要跟很多遗传性的炎症性病变鉴别： DIRA（白介素-1 受体拮抗剂缺陷）：新生儿发病，类似脓疱型银屑病、熔骨性改变 DITRA (白介素-36 受体拮抗剂缺陷）：儿童及成年早期发病，泛发性脓疱型银屑病改变。 CAMPS (CARD-14 介导的脓疱型拮抗剂）：儿童早期，泛发性脓疱型银屑病。 ADAM17 缺失/新生儿发生的炎症性皮肤病和肠病：新生儿发病，红皮病性银屑病、泛发脓疱、甲沟炎、短发、腹泻（常血性） PAPA 综合征（化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮）：儿童发病，坏疽性脓皮病、严重痤疮、反复的无菌性关节炎 PAPA 患者的坏疽性脓皮病 治疗 对于仅有骨关节症状者，我们会首先尝试单纯的非甾体消炎药治疗。也可以尝试联合柳氮磺吡啶、秋水仙碱治疗。但是，对重症病人还是应联合抗 TNF-a 制剂、甲氨蝶呤。 对于有广泛性掌跖脓疱病的 SAPHO 综合征病人，我们首先口服阿维 a 酸治疗。 对于有中重度痤疮的 SAPHO 患者，应联合四环素、异维 A 酸治疗。异维 A 酸不仅仅可以改善皮肤，也可以改善骨关节病变。 对于初始治疗反应不佳，可以考虑抗白介素-1 制剂、抗白介素 12/23、抗白介素 17 制剂、双磷酸盐。2021年10月05日
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2020年10月24日19438
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边文玉主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 疼痛科 古希腊时期有一位杰出的女诗人名叫萨福(Sappho，公元前7世纪~6世纪)，她的诗温婉典雅，真情率性，诗歌中看不到幽抑和凄凉，不管什么样的意境，多是愉快而乐观的。萨福被柏拉图称作是 “第十位缪斯”， 苏格拉底称她为“唯一的美人”。 在医学领域，也有一种疾病名叫SAPHO综合征。该病是罕见的累及皮肤和骨关节风湿免疫性疾病，它是由滑膜炎（Synovitis）、痤疮（Acne）、脓疱病（Pustulosis）、骨肥厚（Hyperostosis）和骨炎（Osteitis） 组成的一组综合征。由于SAPHO综合征在临床上比较少见，又因它常累及皮肤和骨关节，所以，患者常常初诊于皮肤科、疼痛科、骨科或胸外科，临床医生加强对该病临床表现和诊断标准的认识可减少误诊。 历史 因为对SAPH0综合征的认识不足，它曾有多种命名，如获得性骨肥厚综合征、无菌性骨髓炎、胸锁骨肥厚等。直到1961年，Windom教授等人第一次将骨骼与皮肤症状联系起来。1987年，Chamot教授等人用SAPHO综合征统一了该疾病五种常见表型，分别是滑膜炎(Synovitis)、痤疮(Acne)、脓疱病(Pustulosis)、骨肥厚(Hyperostosis)和骨炎(OsteitiS)。患者多伴有疼痛和骨关节症状，严重影响患者的生活质量，甚至导致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍等。流行病学 该病女性高发，男女比例接近1：2。发病高峰为30-50岁，目前暂无该病发病率的大规模人群调查，文献中报道该病在高加索人群中发病率为1／10000，在日本人群中发病率为0．00144／100000。国外文献报道 SAPHO 综合征的患病率为 0.04%。因为目前临床医生对该病认识不足，其发病率有可能被低估。一般来讲，从出现症状到诊断需要平均需要4年。但是，经验丰富的医生能相对较快的对该病进行诊断。 临床表现 主要为皮肤表现和骨关节表现，具体如下：皮肤表现：最常见为掌跖脓疱病，也可表现为严重的座疮、化脓性汗腺炎、毛囊闭锁三联征。骨关节表现：最常累及前胸壁的胸锁关节，出现关节疼痛，也可表现或合并骶髂关节炎、僵硬的脊柱骨肥厚、外周关节炎、长骨和扁骨受累等。皮肤改变通常先于骨关节表现，但也可发生在疾病的任何阶段，甚至无皮肤改变，如果没有典型的皮肤病变，会增加诊断的难度。 诊断标准 SAPHO容易被误诊，被误诊较高的疾病依次为：掌跖脓疱病、肋软骨炎、关节炎、强直性脊柱炎、肩周炎、骨结核、腰椎间盘突出、慢性骨髓炎等，最新诊断标准为：1：骨关节表现+聚合性痤疮和爆发性痤疮或化脓性汗腺炎；2：骨关节表现+掌跖脓疱病；3：骨肥厚(上胸壁、肢端骨、脊柱)伴或不伴皮肤损害；4：慢性多灶性复发性骨髓炎包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害；满足以上其中一条，便可明确诊断。 治疗 非甾体抗炎药为一线治疗，糖皮质激素和改善病情的抗风湿药物为二线治疗，此外，生物制剂和抑制破骨和炎症的双磷酸盐也有一定疗效。 最后，愿我们的病人，能时常感受到萨福诗里午时阳光的温暖（附萨福的诗“午时”一首） 。 午时 蟋蟀 从它的羽翼下 弹奏出它轻闪甜美的歌 如同神灵 太阳把自己炽热的溪流 倾泻在世间2020年01月13日3000
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