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崔慧娟主任医师 中日医院 中西医结合肿瘤内科 腰背疼痛是临床常见的情况，可以发生在椎间盘突出、慢性肌肉劳损、压缩性骨折、炎性关节炎、内脏疾病等，甚至有可能与肿瘤有关。所以腰背疼痛不能简单以为就是劳累所致，如果新发疼痛或疼痛渐重，可能需找寻诱因，层层分析，只有准确诊断，方能对症治疗。最近我们收治了一典型案例： 一、病例报告 一名69岁的男性患者，多年前曾腰部扭伤，因当时医疗条件限制，不曾规范诊治，多年来一直忍受着腰背疼痛，未加重视。2021年3月出现腰背部范围扩大，腰背、胁肋下及前胸大片区域均出现疼痛，且程度较从前加重，4月出现右侧胸壁轻微压痛，患者自以为是劳累导致，尝试在疼痛处贴止痛膏药，但并未缓解。之后患者就诊于当地医院理疗科，接受机械按摩理疗治疗3次后，疼痛反而更加剧烈，有时阵发剧痛，无法直立，同时右侧胸壁胁肋部出现一片手掌大小的隆起肿物，伴有压痛。 患者及家属意识到问题的严重性，赶紧前往医院检查。胸壁皮下肿物超声显示肿物恶性倾向。胸部CT显示左肺上叶尖后段支气管旁有一肿物，大小2.7*5.0*5.3cm，伴肺内有多处磨玻璃结节；右侧第7肋骨骨质破坏伴软组织肿块，右侧第10肋、第9胸椎、 第1、2腰椎椎体骨质破坏，考虑转移。检查结果超出患者及家属意料，本以为久痛只是腰背部肌肉劳损，没想到竟查出是可能有大问题！ 胸部CT：可见胸壁肿物 胸部CT：左肺可见肿物占位，恶性可能 为明确肺部及胸壁肿物性质，寻求进一步治疗，2021年9月15日患者就诊于中日友好医院中西医结合肿瘤内科崔慧娟主任门诊。崔主任看过检查报告后，认为该患者肺部肿物恶性可能较大，并伴有全身多处骨转移，胸壁处肿物应为肺部肿瘤的胸壁转移灶，建议患者行穿刺取病理活检明确性质。 考虑到胸壁肿物穿刺活检更为方便，对患者的损伤风险较小，9月17日患者接受CT引导下胸壁肿物穿刺，穿刺针取完病理后，发现胸壁肿物大量出血，注射器抽吸出50mL皮下血肿积液后，肿物体积缩小。穿刺结束后第二天，床旁查看，患者皮下出血，右侧胸壁大片青紫色淤斑，右侧胸壁胁肋部仍可见隆起肿物。 病理结果显示，胸壁处肿物来源为肺腺癌。患者肺内肿物确诊为恶性肿瘤。 二、病例讨论 梳理患者病史，患者男，69岁，既往体健，无咳嗽、咳血、发热等临床表现。曾有25年吸烟史，年轻时曾从事木材加工工作，否认家族遗传病史。查体心肺腹未见明显异常，右侧胸壁胁肋部肿物，触痛明显，无皮温增高。肺癌胸壁及骨转移灶引发疼痛，但患者以为是慢性腰背痛，未加重视，经按摩理疗后，胸壁转移癌受挤压后出血形成血肿，隆起于皮肤表面，并引起疼痛加剧。 不仅是肺癌，腰背疼痛和许多肿瘤都有关联，常常会出现误诊。首先，如果腰背痛伴随蜘蛛痣、黄疸等症状，应考虑肝癌不除外；如果平卧时，腹部酸痛感加重，可能预示胰腺肿瘤，因为胰腺位于腹膜后方，紧邻脊柱，当肿瘤侵犯或压迫腹腔神经丛时，可能引起腰背剧烈疼痛。如果伴随运动及感觉障碍、间歇发作如刀割针刺样的神经根性疼痛，可能由椎管内肿瘤引起。还有资料显示，消化系统、女性的子宫及卵巢、泌尿系统肿瘤等均可能造成腰背疼痛。 疼痛是恶性肿瘤的一大信号。有时在颈肩、腰背等处看似由于软组织损伤所引起的慢性疼痛，可能源于身体的某一脏器或某一部位潜藏着的恶性肿瘤。肿瘤引起的疼痛有它自己的特点，往往表现为没有过量活动、不良姿势等诱因，疼痛持续天数更久，夜间入睡期间反而更痛，经休息及一般治疗无法缓解。因此，对中年以上的病人，出现一些不明原因的身体部位疼痛，应警惕处理，切忌盲目乱投医，考虑通过血检、超声、骨扫描、CT或者核磁检查，以尽早诊断，明确病因，早期诊治，避免耽误病情，错过最佳治疗时间。 同时，恶性肿瘤是按摩理疗的禁忌症，按摩可能破坏肿瘤的体表及骨转移灶，甚至促使癌细胞转移。另外，肿瘤局部也不适合艾灸、刮痧或者拔罐。针对癌症转移及癌痛，可以综合运用药物、放疗、微创介入、开放手术等治疗手段。并根据疼痛评分，按照阶梯给予患者镇痛药物，切实提高患者的生存质量。同时，也可以结合中医药辨证施治、中药外敷、穴位治疗等，减少放化疗的毒副作用，提高抗病能力。2021年12月16日
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 随着诊疗技术的不断进步， 恶性肿瘤患者存活期得到延长，癌性疼痛日趋成为中晚期肿瘤患者最重要的问题之一、最恐惧的症状之一。疼痛就像一道“魔咒”，令肿瘤患者感到不适，并严重干扰饮食、睡眠，极大地影响生活质量，被深深困扰。为什么癌症会带来疼痛呢？①肿瘤生长，牵拉组织器官、侵犯血管、刺激神经引起疼痛。②手术、放疗、其他医疗操作所引起的治疗相关性疼痛。③其他合并症以及社会心理因素等非肿瘤因素造成疼痛。 癌痛并非天下无敌，面对癌痛不能一味忍让，只要选用合适的方法，90%的癌痛都可以得到有效缓解。癌痛患者应积极向医生寻求帮助，向医生描述疼痛的部位、疼痛时间、疼痛性质、疼痛严重程度、缓解方式等。如何评估自己到底有多痛呢？您可以试一试以下方法：①主诉疼痛程度分级法：轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。②数字分级法：将疼痛程度用0-10个数字来表示，0表示不痛，10表示你所能想到的最剧烈的疼痛，由你选择相应的数字来描述对应的疼痛。根据数字可分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）。③面部表情量表由六张不同表情的面部图像组成。适用于儿童、老人、存在语言差异或沟通困难的患者。知道了疼痛的程度，那缓解的办法有哪些呢？药物止痛 WHO 推荐的三阶梯治疗方案：第一阶梯，轻度疼痛给予非甾类抗炎药或联合辅助止痛药。第二阶梯，中度疼痛给予弱阿片类或联合非甾类抗炎药和辅助止痛药。第三阶梯，重度疼痛给予阿片类或联合非甾类抗炎药和辅助止痛药。 其中，第二阶梯治疗无效的中度疼痛患者及重度疼痛患者应采用阿片类药物规范化滴定治疗。止痛药物会不会副作用特别大？①常用的止痛药物分为阿片类镇痛药物（如可待因、曲马多、吗啡）和非阿片类镇痛药物（阿司匹林、布洛芬），当然还包括一些辅助性药物（如激素、镇定药物等）。②镇痛药物的不良反应是存在的，但是同时也是可控的，比如，使用阿片类镇痛药物，出现的恶心呕吐、便秘等副反应，其中恶心呕吐等反应大多是暂时性的或者说是可以接受的，而便秘则可以通过服用一些缓泻剂进行预防。当用药过程遵循定时、按阶梯给药、个体化给药等准则，并做好不良反应的预防后，止痛药物的副作用是可以被它带来的获益程度掩盖的。止痛药物经常服用会不会上瘾？会不会越吃越多？首先要区分对毒品成瘾和对镇痛药物的生理依赖性。①对毒品成瘾是健康人群为了追求精神上的快感而对化学物品的滥用。②对镇痛药物的生理依赖性，是一种正常的药理学反应，是合理依赖。当肿瘤患者的7,8级疼痛得到缓解，可以安然入睡，这是对正常生活的一种追求。而医生在镇痛药物的使用上，也是遵循了适量原则，按时给药，当疼痛因病情缓解控制时，也会逐步减量。③当患者感觉服用当前镇痛药物不能达到理想的镇痛效果时，应该主动告知主管医生，不要擅自增减药物或是联合使用多种镇痛药物，这可能会增加不良反应的出现风险。遵医嘱服药，才能更好地发挥药物的疗效。出现癌痛不可怕，硬杠才可怕。发生癌痛要及时报告医生，勇敢说出不适。良好的止痛可以改善生活质量，提高抵抗力和抗癌的信心，抗癌之路才能走的更长更远。编写 左丹妮审核 赵慧华内容来源：复旦大学中山医院肿瘤防治中心本文转自北京乳腺病防治学会2021年06月12日1295
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 乳腺癌已成为我国女性最常见的癌症之一。目前,针对乳腺癌最为有效的治疗手段仍是各种类型的乳房切除术, 也正是由于手术等原因不可避免地产生了术后慢性神经性疼痛。研究表明13%~53%乳腺癌患者术后存在慢性神经性疼痛。该类乳房切除术后持续性疼痛最早是由Wood在1978年报道的,从那时起,这一现象被命名为乳房切除术后疼痛综合征 (PMPS)。疼痛综合征作为乳腺癌术后常见并发症之一，长期持续性疼痛使患者身心严重受创，影响日常生活和工作。因此，识别并明确乳腺癌术后疼痛的危险因素,并对其进行预防性干预，很有必要。如何判断疼痛综合征？早在1986年，国际疼痛研究协会(IASP)将PMPS定义为：在乳房切除术或乳腺肿瘤切除术后三个月以及更长的时间，依然存在于前胸、腋窝和/或上臂内侧的一种慢性持续性疼痛。综合考究,目前针对PMPS较完善且认可度较高的一种诊断标准为:(1)发生于任何乳腺癌手术方式后的一种综合症状；(2)表现为轻中度疼痛程度；(3)具备神经病理性质；(4)定位于手术同侧的乳腺或胸壁、腋窝以及前臂内侧等部位；(5)持续至少6个月；(6)症状发作至少占据50%的日常时间(每周至少4d,每天至少12h以上)；(7)疼痛有肩胛带恶性牵涉或转移的可能。哪些因素导致了PMPS？乳腺癌术后疼痛综合征的发生率较高,大部分患者的疼痛存在同侧腋窝、胸壁等多个部位, 出现麻木、受力后加重的特点。已有研究认为，患者年龄、癌体位置、心理因素、身体质量指数、腋窝淋巴清扫术及术后放疗是PMPS发生的独立危险因素。1年龄因素从国内外对乳腺癌术后疼痛综合征的研究发现，年龄因素是乳腺癌患者中不可忽视的一个因素，特别是小于35岁的低龄女性是一个重要的危险因素。2身体质量指数因素身体质量指数即BMI，是国际上通用地衡量人体健康的一个公认指标公式。国外一项对200名女性乳腺癌术后患者的回顾性研究发现，BMI与PMPS具有一定的关联性。乳腺癌患者的脂肪组织多，BMI升高，会增加辨别术区周围神经的难度及术中神经损伤的发生率，进而增加PMPS发生率。3术后急性疼痛经早期研究证实, 乳房切除术前存在的乳腺疼痛可以作为依据来推断术后3周会发生乳房幻觉疼痛, 并且其中多数患者术后1年仍会存在乳房幻觉疼痛。同样, 后续以Bokhari等为代表的部分学者研究发现, 较大程度的急性术后疼痛和术后镇痛药物的使用也与乳腺癌PMPS的发生密不可分。4心理因素心理学专家认为，心理因素可增加PMPS，因此说乳腺癌患者的心理因素与PMPS息息相关。通过对乳腺癌患者的术前心理研究和术后疼痛症状的评估发现，在手术前，患者如果心存焦虑，抑郁症状明显，其术后急性疼痛程度会明显增加，进而发展为慢性疼痛。5手术类型因素不同的手术类型或方式、辅助治疗以及术后的腋窝血肿或积液等, 均会由于其过程本身或其不良反应而直接或间接导致PMPS的发生。研究发现，保留乳房手术比乳腺癌根治术患者PMPS的发生率高，这可能和术后放疗影响有关。在女性的外科手术中，通过对乳房缩小术、乳房切除与重建手术、乳房丰胸术及乳房切除术四种手术的调查中，其中乳房切除与重建手术的疼痛发生率高居榜首，其比例达到被调查的50%，比单纯切除手术高达18个百分点。这种疼痛特征，在手臂、腋窝淋巴结清扫方面的症状更容易引起PMPS，特别是腋窝淋巴结清扫可能引发神经损伤，可能会引发长期的疼痛。还有研究显示，腋窝淋巴结清扫的患者比接受前哨淋巴结活检及未经腋窝手术的患者疼痛程度更重、PMPS发生率更高。6术后放疗与化疗因素乳腺癌患者在化疗后，会时常出现臂丛神经病变，表现为上肢疼痛、乏力、感觉减退与麻痹等症状。同时，化疗所致周围神经病变是化疗药物常见的不良反应之一，紫杉醇类和顺铂是治疗乳腺癌的常用药物，其导致人群周围神经病变发生率为 60%，使患者在治疗周期中出现麻木、疼痛和手足感觉异常。放疗是治疗乳腺癌的常用方法，通过放疗，射线在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对周围正常细胞造成一定的损伤，因此放疗是一把“双刃剑”，这也是目前对肿瘤患者较为有效的治疗方法，乳腺癌的放疗会可导致神经周围组织纤维化及神经受压与缺血，也会加剧 PMPS 的恶化。7其它危险因素造成乳腺癌术后疼痛综合征的其它危险因素还包括:遗传敏感性、婚姻、就业、吸烟、存在围手术期疼痛、较大的肿瘤、手术后并发症等因素，这些其他危险因素在 PMPS中的作用也应引起人们的重视。疼痛综合征该如何防治？疼痛综合征为乳腺癌术后常见的并发症，其慢性疼痛可长达数年之久，不仅消磨患者治疗依从性，对康复也有较大阻碍。迄今为止,针对乳腺癌患者术后PMPS尚无规范化的治疗方案。因此找出术后疼痛的影响因素，早期做好预防措施至关重要因近年来乳腺癌发病率有年轻化趋势，年轻患者神经敏感性较高，对于术后创伤更加敏感，且目前年轻患者易出现负面情绪，围手术期多种负面情绪易降低疼痛阈值，使患者对疼痛敏感度上升，以此恶性循环，疼痛可长期持续，故对于年轻患者应做好心理疏导，缓解其心理焦虑。手术方式也可影响术后疼痛程度，全乳切除创伤面积广，且大多患者因全乳切除后产生心理阴影，亦会产生负面情绪，故对于全乳切除的患者更应加强心理干预。当肿瘤位于上象限时，距离手臂、腋窝较近，术后患者功能锻炼受限，导致关节活动恢复不理想，故患者受力后疼痛感上升，出现疼痛综合征。腋窝淋巴清除虽可彻底清除病灶，同时也易损伤邻近神经组织，致术后疼痛范围增加，出现疼痛综合征，对于此类情况应于术前进行淋巴结活检，降低清扫比例，减轻术后疼痛。因放疗易造成皮肤肿胀和神经损伤，且手术创伤易使肿胀加重，继而出现疼痛综合征，故围手术期应做好全方面检查，确定放疗可行性和必要性。总之，针对以上相关危险因素，临床应早期加强诊断，在围手术期做好对应预防措施，以便降低术后疼痛程度，控制疼痛综合征发生率，促进患者早期康复。我们也相信，随着更多专家对PMPS的重视与研究的不断深入,辅以心理疏导以及社会关怀等多种途径的综合性、规范化治疗方案,会更大限度地为乳腺癌患者PMPS的治疗带来福音。参考资料[1]俞金芳.试述乳腺癌术后综合征的危险因素[J].现代养生,2018(18):83-84.[2]徐磊,徐卫国.乳房切除术后疼痛综合征的研究进展[J].河北医科大学学报,2017,38(11):1356-1360.[3]胡海北,权广前,陈强,丁思勤.乳腺癌术后疼痛综合征的发生情况及其危险因素分析[J].癌症进展,2019,17(04):445-448.[4]黄艳芳,雷银富,李世珍,邓丽,孙鸿燕.乳腺癌术后疼痛综合征发生情况及影响因素分析[J].西南医科大学学报,2019,42(03):280-283.[5]代维平.乳腺癌患者术后疼痛综合征发生现状及影响因素分析[J].中国疗养医学,2021,30(04):413-415.本文章来源于 UC浏览器珍乳网2021年05月25日6999
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王永坤副主任医师 聊城市人民医院 乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科 有不少接受了乳腺癌手术的患者发现，即便在伤口愈合之后，康复期间仍然感受到手术区域出现间歇性的刺痛，不由自主地担心这是不是复发的征象，感到焦虑和不安，甚至影响自己的睡眠和日常生活。今天我们就来拨云见日，说一说术后术区疼痛的那些事儿。 由于乳腺及其淋巴引流的生理结构特点，乳腺癌的手术涉及到乳房、胸壁、腋窝，通常术区较大（如改良根治术、单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术等）。但由于切除病灶时，乳腺周围的皮神经在术中被离断且神经生长缓慢，乳腺癌术后术区的感觉一般以麻木为主，通常不会感到剧烈的疼痛。但也有不少患者发现，即使伤口已经愈合良好，术区依旧不时的会隐隐作痛，并担心是不是癌症复发造成的而感到焦虑。 其实，术后疼痛并非由于复发，有可能是因为另外一种叫做“乳腺癌术后疼痛综合征（PMPS)”的并发症。PMPS是乳腺癌术后出现的一种慢性疼痛，一般以术后3个月内疼痛症状最为明显，疼痛最长可持续9年，发生率约为4-56%，严重时可影响患者的生活质量。 PMPS好发于以下人群： （1）年龄处于37~57岁左右的女性 （2）肿瘤位于上象限的患者 （3）进行腋窝淋巴结清扫术的患者 （4）接受化疗及放疗的患者 PMPS常见症状： 由于每个人对疼痛的感受不同，PMPS在每个人身上的表现也各不相同，多以麻木、针刺样、电击样疼痛为主，受力后疼痛多见。可以在疼痛时候为自己进行疼痛评分，以0为无痛，10为承受过的最大疼痛为标准，评估自己每一次疼痛的程度：0-3分为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。程度较重的疼痛还会影响睡眠，引发失眠、焦虑，因此也可针对性的做一些焦虑状态和睡眠情况的评估，作为对疼痛程度的参考，必要时需到医院就诊。 如何缓解疼痛： （1）止痛药：术后可以使用短期止痛药，以缓解急性疼痛症状。 （2）冰敷：冰敷时注意频率和时间，每次20min，每隔6 h进行一次。 （3）按摩：可以按照头、颈、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、双足等顺序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15 min，缓解伤口带来的剧烈疼痛和焦虑感。 （4）锻炼腹式呼吸：由于手术切口恰好位于胸前，习惯胸式呼吸的女性患者可能会出现呼吸之间的皮瓣松离，因此，学会并使用腹式呼吸可减轻呼吸对伤口的影响。 （5）进行动度较大的活动时，提前按压伤口：患者深呼吸或咳嗽之前，可提前轻轻按压伤口，减少震动而引起的疼痛感。 （6）重度疼痛及失眠焦虑严重影响日常生活时，请到医院就诊，进行适当的医学干预。 附录：PMPS的医学分类与临床表现 （1）乳房幻觉疼痛：切除乳房后仍感到乳房存在，且伴有针刺、烧灼或牵拉等痛觉体验。 （2）肋间臂神经痛：乳腺癌术后在患侧上臂内侧、腋窝及前胸壁等区域，出现的疼痛感觉异常变化。 （3）神经瘤性疼痛：在术后患侧乳腺、胸壁或手臂局部叩诊时引起或加剧的疼痛（包括瘢痕痛）。 （4）其他神经损伤性疼痛：在乳腺癌术中与其他神经损伤性质一致，且在在患侧上臂内侧、腋窝及前胸壁等区域以外出现的疼痛（如胸内外侧神经、胸长神经、胸背神经和其他肋间神经损伤导致的疼痛）。2021年05月23日2714
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