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2023年04月27日
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朱家源主任医师 中山一院 烧伤与创面修复外科 判断白斑是否是白癜风，包括以下几个方面：1、排除色素减退斑：要看一下出现白斑之前，该处皮肤有没有受过外伤或者有过其他皮肤病，有可能是外伤或者是炎症后色素减退斑，这种一般可以逐渐恢复。2、观察白斑性状：如果身体皮肤没有任何异样，突然出现白斑，并且白斑颜色逐渐变白，边界比较清楚，而且白斑周围出现一定的色素沉着带，随着时间延长，白斑范围以及形状逐渐增大，这种情况下，白癜风的可能性比较大。3、完善辅助检查：如果不好自行判断是不是白癜风，建议到医院皮肤科进一步检查，可以做伍德灯检查或者皮肤CT检查，可以进一步判断是不是白癜风，如果发现白癜风，建议尽早、及时的治疗，早期白癜风治愈率比较高。2022年11月11日1687
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张海龙副主任医师 西京医院 皮肤科 白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，全球范围内的发病率约为0.5％～2％。儿童白癜风是指发病年龄早于12岁的白癜风，部分流行病学研究显示，儿童白癜风患者约占总白癜风患者的32％～40％。与成人白癜风相比，儿童白癜风在流行病学、发病部位、皮损类型、疾病活动性及伴发疾病等方面存在差异。白癜风皮损不仅影响患儿的生活质量，还可以导致患儿出现抑郁、焦虑等精神症状，因此及时发现皮损并进行早期干预非常重要。尽管儿童白癜风与成人白癜风本质上是一种疾病，但二者在很多方面都有所不同。在流行病学方面，儿童白癜风患者约占总白癜风患者的32％～40％，其男女比例大致相同，但发病年龄差别较大，平均发病年龄为4～8岁，大约25％的白癜风患者在10岁前发病。部分研究认为儿童白癜风患者中有白癜风家族史的比例高于成人，同时认为有家族史的患者发病年龄更早。在临床表现方面，白癜风可分为节段型和非节段型，在儿童白癜风中，节段型约占5％～33％，占比高于成人白癜风；另外，儿童白癜风的皮损通常起始于头颈部，而很少累及上肢。在伴发疾病方面，儿童白癜风中晕痣和自身免疫性疾病的发生率较成人高。一项在我国进行的基于792例儿童白癜风患者的临床分析显示晕痣在伴发疾病中占比最高，有52例(6.57％)患者同时伴发晕痣，提示晕痣是儿童白癜风的危险因素之一。此外，不同于成人白癜风常伴发甲状腺疾病，过敏性疾病和特应性皮炎在儿童白癜风的伴发疾病中更为常见。综上，有观点认为儿童白癜风是白癜风的一种特殊类型，而不是成人白癜风的一个子集。1、激素治疗：因为糖皮质激素同时具有免疫抑制、抗增殖和抗炎作用，在包括儿童白癜风在内的多种自身免疫相关儿童皮肤病的治疗中发挥重要作用，目前推荐外用糖皮质激素作为儿童非面部局限型白癜风皮损的首选治疗。我国白癜风诊疗共识推荐＜2岁的儿童间歇外用中效激素，＞2岁的儿童外用中强效或强效激素治疗。部分研究提出外用糖皮质激素治疗儿童白癜风的时间维持在２～3月为宜，并有观点认为糠酸莫米松乳膏可用于儿童白癜风的长期治疗。局部使用糖皮质激素制剂的副作用包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、痤疮等，若全身吸收可表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，干扰正常的代谢并增加感染风险，甚至影响儿童的生长发育。因此临床上可与其他药物、光疗等联用，减少激素使用剂量及使用频率，增加治疗的安全性及有效性。对于进展期儿童白癜风，系统应用激素可作为一种治疗选择，有助于抑制疾病进展及诱导皮损复色，为避免潜在的副作用，通常采取短期治疗或微脉冲口服激素疗法(Oralminipulseofsteroids,OMP)。我国白癜风诊疗共识提出小剂量激素冲击疗法可用于儿童进展期白癜风，推荐用法用量为口服泼尼松5～10ｍg/d，连续２～３周，必要时可在４～6周后重复治疗。2、钙调磷酸酶抑制剂：钙调磷酸酶抑制剂可以阻止促炎因子的转录，影响白细胞和肥大细胞的功能，从而产生免疫抑制作用。我国白癜风诊疗共识提出他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风的治疗。因其不会产生皮肤萎缩的风险，英国白癜风治疗指南建议外用钙调磷酸酶抑制剂(topicalcalcineurininhibitors,TCIs)可作为儿童白癜风的一线治疗。另外，临床上观察到联合微磨削疗法及光疗等可增加TCIs的疗效。TCIs疗法的副作用有皮肤烧灼感、瘙痒和红斑等，常见于首次应用初期，后大多可自行消退。尽管近期一项小样本开放临床试验提示TCIs治疗婴幼儿白癜风的有效性及安全性，但考虑目前研究尚未阐明TCIs治疗是否会增加光致癌性，仍不建议2岁以下儿童应用TCIs疗法。3、维生素D3衍生物：4、光疗：研究表明，光疗治疗儿童白癜风的疗效优于成人，可作为儿童泛发型白癜风的一线治疗方案，也可作为局部药物治疗不佳的局限型白癜风的二线治疗。因儿童配合度欠佳，英国白癜风诊疗指南建议光疗应用于5岁以上的儿童。考虑到很难估计儿童的最小红斑量(minimaler-ythemadose,Med)，光疗的能量选择应个体化，一般使用频率为2～3次/周，治疗后约40％～75％的皮损可复色。有观点认为儿童白癜风的中波紫外线光疗可持续12个月，若光疗6个月后皮损仍未见改善，应停止治疗。目前用于儿童白癜风的光疗方法主要有窄谱中波紫外线(Narrow-bandultravioletB,NB-UVB)、308nm准分子光及308nm准分子激光、UVA1联合UVB治疗等。因不良反应局限，有观点推荐308nｍ准分子光作为儿童白癜风的治疗选择，但关于紫外线治疗的安全性尚缺乏长期临床数据支持，故仍应谨慎在儿童中使用紫外线光疗。另外，308nm准分子激光的光源可集中于皮损处从而减少对正常皮肤的影响，适用于面积较小的皮损，在患儿的治疗中相对安全、有效。临床上常采用光疗联合药物等治疗白癜风，NB⁃UVB可以与局部外用药物、系统应用药物及手术等联合治疗，联合治疗不仅可以增加患者的复色率，抑制疾病进展，还减低了治疗相关不良反应风险。多项研究显示308nm准分子激光联合局部药物(如糠酸莫米松软膏、他克莫司乳膏等)治疗儿童白癜风的疗效优于单一光疗或单一局部治疗。因此，有观点推荐在儿童白癜风中使用光疗联合治疗。近年来，家庭光疗因其便捷性逐渐被应用于儿童白癜风的治疗中，我国NB-UVB家庭光疗指南提出，家庭光疗联合药物治疗可增加复色率，减少光疗剂量。另外，鉴于表皮屏障的存在限制了外用药物治疗白癜风的疗效，激光辅助给药技术(laser-assisteddrugdelivery,LADD)逐渐在白癜风的治疗中发挥重要作用。一项包括儿童白癜风患者在内的回顾性研究(n=684)显示激光辅助局部糖皮质激素治疗可有效诱导患者皮损复色，提示光疗辅助疗法在儿童白癜风中的作用。5、外科治疗：外科治疗适用于稳定期节段型白癜风、对传统治疗反应不佳的稳定期白癜风及肢端部位的稳定期白癜风。目前，治疗白癜风的外科方法主要包括手术切除、皮肤磨削及自体皮肤移植等。有观点认为负压吸疱表皮移植术是治疗儿童白癜风的最佳手术方法，相关临床试验显示经其治疗后80%以上患者的皮损达到大于75%的复色。手术治疗副作用包括色素斑块不均、鹅卵石样瘢痕、多次手术可能等。由于儿童处于特殊的生长发育阶段，且配合度低，手术疗法的安全性尚无足够的临床试验数据支持，故目前并不建议外科治疗作为儿童白癜风的常规治疗方法。1、Janus激酶抑制剂:Janus激酶(Januskinase,JAK)抑制剂，如JAK1/3抑制剂托法替尼、JAK1/2抑制剂鲁索替尼等，可以通过抑制Janus激酶的活性从而抑制IFN-γ⁃CXCL-10轴的激活，进而减少自身免疫导致的黑素细胞破坏，产生治疗白癜风的作用。长期口服JAK抑制剂有诱发感染及肿瘤的风险，为减少不良反应，通常使用JAK抑制剂的外用制剂联合光疗治疗白癜风。Olamiju等报道其应用2％的托法替尼乳膏联合家庭光疗治疗1例4岁患儿的面颈部白癜风皮损，联合治疗6个月后皮损完全复色，无明显不良反应，提示JAK抑制剂治疗儿童白癜风的可能性。尽管如此，JAK抑制剂在儿童群体中应用的安全性和有效性仍待后续临床试验评估。2、α⁃黑素细胞刺激素的类似物:阿法诺肽是α⁃黑素细胞刺激素的类似物，对黑素皮质素受体-1的亲和力更强且半衰期长，可促进黑素的产生及转移，并参与调节细胞因子的平衡。阿法诺肽通过皮下植入给药，疗效约维持2个月。一项多中心研究(n=55)发现，皮下植入阿法诺肽联合ＮB-UVB治疗的疗效强于单一NB-UVB光疗。一项汇总分析发现，皮下植入阿法诺肽联合NB⁃UVB光疗在治疗亚洲非节段型白癜风患者时显示出良好的有效性和短期安全性。但目前该疗法在儿童群体中应用的临床数据尚缺乏，仍需谨慎使用。3、前列腺素F2α类似物:比马前列素是一种合成的前列腺素F2α类似物，既往用于治疗开角型青光眼和睫毛发育不全，因有诱导皮肤色素沉着的作用，所以将其用于白癜风的治疗中。有研究报道比马前列素诱导的眼周色素沉着是由于黑素生成增加引起，且该过程不伴有黑素细胞增殖及炎症反应的发生。Kanokrungsee等发现治疗12周时，比马前列腺素组有20%的面部非节段型白癜风患者达到>50%的复色率，疗效与外用0.1%他克莫司软膏相当，提示比马前列素可作为面部白癜风的替代治疗方法。比马前列素在眼科应用的副作用有眼部瘙痒、虹膜色素改变、眶周色素沉着、多毛症等，其治疗儿童白癜风的安全性及有效性仍需进一步观察。4、低剂量药物治疗:研究发现，调节黑素细胞及角质形成细胞间交流的信号因子，如生长因子、细胞因子等的失衡参与白癜风的发病过程。应用低剂量激活的IL-４、IL-10和抗IL-1抗体可以恢复Th1-Th17细胞/Th2-Treg细胞间的平衡，从而减轻炎症反应、自身免疫过度活化及氧化应激反应，而碱性成纤维细胞生长因子可以通过上调跨膜受体促进黑素的生成。部分研究观察到口服低剂量药物(lowdosemedi-cine,LDM)联合传统疗法(如外用激素类药物和/或光疗等)可以提高患者的复色率。因此，口服LDM包括特异性低剂量细胞因子和抗体(如IL-4、IL-10和抗IL-1抗体)及碱性成纤维细胞生长因子有望成为儿童白癜风的一个治疗选择。儿童白癜风是白癜风的一种特殊类型，为减少疾病对儿童身心健康造成的影响，早期发现皮损并选择合适的治疗方案非常关键。目前有多种治疗方法，临床医生可根据儿童皮损部位、分期、年龄、配合程度等情况个性化选择治疗方案。参考文献：[1]李秀珍,徐秀莲.儿童白癜风的特点及治疗进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2022,29(3):275-279.2022年11月04日1413
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周亦农主任医师 广东省第二中医院 皮肤科 手背和手臂上长了一些白色的白斑，然后皮肤表面是光滑，也没有皮层的，比较后发在一些褶皱的部位，就想问一下这种情况的话，是白时们还是说像跟其他情况相鉴别，手上出现白斑，如果是边界很清楚，颜色呢，比正常肤色减退，那首先要考虑白癜风，但是不是所有的白斑都是白癜风，白白斑有好几种病，我们要注意一下鉴别，最常见的一个是贫血，痣，晕滞，老年性白斑，老年性白斑最常见的它是一个点状的白斑，还有就是外伤以后引起的色素减退，那么白斑还要与那个花斑癣的渐变，所以说你刚刚讲的手上出现的白斑，根据它的个描述，首先考虑是白癜风，如果典型的白癜风，我们可以照五德登或者是做病理检查啊，病理检查是金标准是最好可以确诊，五德登也可以看到边界很清楚，它的光跟正常的复身光是不一样的，再个结合他的病史，也可以判断它是不是白癜风，它是不痛不痒的，没有感觉的，所以一般临床。 但整顿起来还是比较容易。2022年10月05日99
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周亦农主任医师 广东省第二中医院 皮肤科 白癜风的症状主要在身上出现了边界清楚的无症状的白斑，它不痛又不痒，但是呢，要注意白癜风跟其他的色素减退斑要进行区别开来。我们常见的较区别的第一个就是单纯糠疹，也叫白色糠疹，这种病很常见，它主要表现为是有一些邻先这个小孩比较多见。第二个就是花斑癣，花斑癣呢是一种真菌感染，它是在这时减胎斑上呢，也有一些脱屑，甚至有一些出汗就瘙痒，这个也是比较常见的。第三一个要易鉴别的就是老年性的色素减椎斑，叫点状白斑，这个是在四肢上出现一些点状的白斑，不痛又不痒。还有一个就是白发病，这个呢比较罕见，特点是全身的白斑啊，毛发都白的。另外还有一些也要跟白癜风相鉴别的，比如贫血痣、晕渍、色素检测痣，这三个呢都是先天性的白斑，随着年龄的增大，随着增高增大，白斑有点扩大，这个呢也不是属于白癜风。2022年09月27日80
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李辉副主任医师 日照市人民医院 皮肤性病科 老公，儿子脸上怎么长白斑了，是不是得白癜风呀，怎么办呀？不要怕，你们孩子不是白癜风，而单纯糠疹，单纯糠疹呢，是好发育，面部的白色斑片，表面有细小的鳞屑，常见于儿童和青少年，这种白斑呢，色素减退，而不是白癜风，这种色素脱失斑，也就是说呢，它没有白癜风那么白哦，是不是就是虫斑呀，应该打虫斑，呃，医学上呢，是称为虫斑啊，因为儿童多患有肠道寄生虫病啊，认为这种白斑呢，可能和寄生虫的感染有关系，其实呢，是缺乏充分的临床证据的，目前医学认为呢，风黑日晒，呃，微量元素缺乏可能是诱发的因素，部分患者呢，皮肤往往比较干燥啊，可以是特异性皮炎的部分表现，那我们要怎么治疗呢？呃，一般是不需要特殊处理的啊，但是我们要注意避免风吹日晒，平时要多护肤保湿啊，不要使用碱性的肥皂，注意饮食健康，就。 可以了，然后慢慢就可以恢复了。2022年09月15日385
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陈杰主治医师 空军特色医学中心 皮肤科 我们知道白癜风的主要症状是白斑，但是有白斑不一定是白癜风，许多有白斑的疾病很容易与白癜风混淆，今天我就给大家讲一下白癜风与单纯糠疹的区别。单纯糠疹也叫白色糠疹或者叫面部干性糠疹，它是皮肤科临床上常见的一种皮肤病，该病在形态上与白癜风有很多相似之处，因此在诊断时要注意区分。以免造成误诊，耽误治疗。它的病因目前还没有明确，一些皮肤干燥者，经强烈阳光照射后可患上单纯糠疹。部分学者认为与感染因素有关，但均未能培养或分离出细菌、真菌或病毒，亦有学者认为本病的发生与特应性体质有关。本病发病多见于儿童及青少年，没有性别差异，春季多发，部分患者夏、秋后可自行消退。典型皮损表现为色素减退性圆形或椭圆形斑片，大小不等，边界清楚，边缘可微高起，上覆少量细小鳞屑，常发于面部，也可多见于上臂、颈、肩部等部位。一般无自觉症状，部分病人可有轻度瘙痒症状。病理显示：棘层肥厚，轻度水肿，中度角化过度及斑片状角化不全，黑素减少。白癜风白斑颜色较明显，边界清楚，边界有色素加深，白斑表面光滑无鳞屑，白斑部毛发变白，无一定好发部位且组织病理显示黑素细胞减少或消失。因此在诊断及治疗时要注意区分，特别是二者的用药差异性较大。2022年08月01日993
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陈杰主治医师 空军特色医学中心 皮肤科 【摘要】白癜风是一种常见色素性皮肤病之一，严重影响患者的身心健康。中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组在2018版白癜风治疗共识的基础上复习近3年白癜风的研究进展，同时结合专家的临床经验，对白癜风的维持治疗和糖皮质激素干预应用进行修订，展望JAK抑制剂治疗，最终达成本共识。【关键词】白癜风；治疗；糖皮质激素类；光疗法；钙调神经磷酸酶抑制剂；专家共识本版白癜风治疗共识以中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制订的白癜风诊疗共识（2018版）为基础，结合近3年白癜风的研究进展及专家的临床实践，经中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组、中华医学会皮肤科分会白癜风研究中心、中国医师协会皮肤科医师分会色素病专委会部分专家及国内相关专家讨论制定。修订内容包括在“治疗目标”中增加了“维持治疗防止再脱色”；在“系统用糖皮质激素”部分增补了“激素的早期干预”和“每周5d间歇疗法（oralmini⁃pulsetherapy）”的给药方法；在“展望”中，对JAK抑制剂系统或外用治疗白癜风有效性进行了补充。白癜风治疗的目标：控制皮损发展，促进白斑复色，维持治疗防止再脱色。一、选择治疗措施时主要考虑因素（一）病期分为进展期和稳定期。进展期判定：参考白癜风疾病活动度评分（VIDA）、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果。VIDA积分：近6周内出现新皮损或原皮损扩大计“+4分”，近3个月出现新皮损或原皮损扩大计“+3分”，近6个月出现新皮损或原皮损扩大计“+2分”，近1年出现新皮损或原皮损扩大计“+1分”，至少稳定1年计“0分”，至少稳定1年且有自发色素再生计“-1分”。VIDA总分>1分即为进展期，≥4分为快速进展期。出现皮损边缘模糊、炎性白癜风（包括瘙痒、红斑等）、三色白癜风、纸屑样白斑或色素减退斑等临床表现时可判定为进展期白癜风。同形反应即皮肤损伤部位1年内出现白斑，损伤可以是物理性（创伤、切割伤、抓伤、机械摩擦、持久压迫、热灼伤、冷冻伤）、化学性、过敏性（变应性接触性皮炎）或其他炎症性皮肤病、刺激性反应（接种疫苗、文身等）、治疗（放射治疗、光疗）等。Wood灯显示皮损颜色呈灰白色，边界欠清，Wood灯下皮损面积＞目测面积，提示是进展期。上述VIDA积分、临床特征、同形反应、Wood灯检查结果中符合任何1条即可考虑病情进展。稳定期判定：①VIDA积分为0分；②临床特征：白斑呈瓷白色，边缘清晰或色素沉着；③无同形反应（≥1年）；④Wood灯：皮损颜色呈白色，边界清晰，Wood灯下皮损面积≤目测面积，符合以上条件提示稳定期。可同时参考激光共聚焦扫描显微镜（简称皮肤CT）和皮肤镜的图像改变，辅以诊断。（二）白癜风严重程度评级手掌面积约为体表面积1%。1级为轻度，白斑<1％体表面积；2级为中度，白斑占1％～5％体表面积；3级为中重度，白斑占6％～50％体表面积；4级为重度，白斑>50％体表面积。对于白斑面积<1％体表面积的皮损，可参考手掌指节单位评定，1个手掌面积分为32个指节单位，掌心面积为18个指节占0.54%，1个指节占0.03%。白斑面积也可按白癜风面积评分指数（vitiligoareascoringindex，VASI）来评判。VASI=∑（身体各部位占手掌单元数）×该区域色素脱失所占百分比，VASI值范围0~100。白斑面积还可借助白癜风严重程度评分系统（vitiligoextentscore，VES）（http：//www.vitiligo⁃calculator.com/）在线评分或者进行图表比对判定。（三）分型根据2012年白癜风全球问题共识大会及专家讨论，分为节段型、寻常型、混合型及未定类型。1.节段型白癜风（segmentalvitiligo）：通常指沿某一皮神经节段分布（完全或部分匹配皮肤节段）的单侧不对称白癜风。少数可双侧多节段分布。2.非节段（寻常）型白癜风［non⁃segmentalvitiligo，（vitiligovulgaris）］：包括散发型、泛发型、面颈型、肢端型和黏膜型。散发型指白斑≥2片，面积1-3级；泛发型指白斑面积4级（>50%）；面颈型、肢端型、黏膜型均有发展为泛发型的可能。3.混合型白癜风：节段型与非节段型并存。4.未定类型白癜风（原局限型）：指单片皮损，面积为1级，就诊时尚不能确定为节段或非节段型。（四）其他因素皮损部位、发病年龄、病程、既往用药史、家族史、自身免疫病史等。二、治疗原则（一）进展期白癜风1.未定类型：可外用糖皮质激素（简称激素）或钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）等，也可外用低浓度光敏药（如浓度<0.1％的甲氧沙林及含补骨脂的制剂）或维生素D3衍生物；可选308nm准分子激光、准分子光或局部窄谱中波紫外线（NB⁃UVB）。快速进展期可考虑系统使用激素早期干预。2.非节段型与混合型：VIDA积分>3分系统用激素早期干预，此外中医中药、NB⁃UVB、308nm准分子激光和准分子光也可选用。快速进展期采用光疗时宜用正常起始量的1/2-1/3，可联合系统用激素或抗氧化剂，避免光疗引起氧化应激而导致皮损扩大。局部外用药治疗参考进展期未定类型。3.节段型：参考进展期未定类型治疗。（二）稳定期白癜风1.未定类型：外用光敏剂、激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期未定类型白癜风。2.非节段型与混合型：光疗如NB⁃UVB、308nm准分子激光和准分子光等，中医中药、自体表皮移植或黑素细胞移植（暴露部位或患者要求治疗的部位）。局部外用药治疗参考稳定期未定类型白癜风。3.节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植（至少稳定6个月以上），包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期未定类型白癜风治疗。三、治疗细则（一）激素治疗1.局部外用激素：适用于白斑累及面积<3％体表面积的进展期皮损，选择（超）强效激素。在专科医师指导下使用，面、皱折及细嫩部位皮肤用1个月后更换为钙调神经磷酸酶抑制剂，肢端可持续使用。激素避免用于眼周。如果连续外用激素治疗3～4个月无复色，则表明疗效差，需更换或者联合其他局部治疗方法。2.系统用激素：对于VIDA>3分的白癜风患者，尽早使用激素可以使进展期白癜风趋于稳定。成人进展期白癜风，可小剂量口服泼尼松0.3mg·kg·d，连服1～3个月，无效中止；见效后每2-4周递减5mg，至隔日5mg，维持3个月。或复方倍他米松注射液1ml肌内注射，每20-30天1次，可用1-4次或根据病情酌情使用，或者每周5d间歇疗法：如上述常规系统使用激素仍不能控制白斑进展，可以口服地塞米松（2.5mg/d）、甲泼尼龙（0.5mg·kg·d），每周连服2d停用5d，疗程3-6个月。对于系统应用激素禁忌证患者，可考虑酌情使用其他免疫抑制剂。（二）光疗1.局部光疗：NB⁃UVB每周治疗2-3次，根据不同部位选取不同的初始治疗剂量，或者在治疗前测定最小红斑量（MED），起始剂量为70％MED。下一次照射剂量视前次照射后出现红斑反应情况而定：若未出现红斑，或红斑持续时间<24h，治疗剂量提高10％～20％，直至单次照射剂量达到3.0J/cm2（III型、IV型皮肤）。如果红斑持续超过72h或出现水疱，治疗时间应推后至症状消失，下次治疗剂量降低20％～50％。如果红斑持续24～72h，应维持原剂量继续治疗。308nm准分子光、308nm准分子激光：每周治疗2-3次，治疗起始剂量及下一次治疗剂量调整可参考NB⁃UVB使用指南。2.全身NB⁃UVB治疗：适用于皮损散发或泛发全身的非节段型或混合型白癜风的治疗。每周治疗2-3次，初始剂量及下一次治疗剂量调整与局部NB⁃UVB类同。疗效不一定随NB⁃UVB光疗治疗次数、频率、红斑量和累积剂量的增加而增加，而且，累积剂量越大，皮肤干燥、瘙痒、光老化等不良反应的发生概率越高。治疗次数、频率、红斑量和累积剂量与光耐受（平台期）的出现有关。平台期指光疗持续照射超过20次后，连续照射色素恢复不再增加，如出现平台期应停止治疗，休息3-6个月，起始剂量以最小红斑量开始（区别于初次治疗的70%MED）；治疗3个月无效，应考虑停止治疗；只要有持续复色，光疗通常可继续；快速进展期光疗剂量宜从100mJ/cm2起始，联合系统用激素治疗，可避免光疗诱发的同形反应。病程短、非节段型白癜风的疗效优于病程长、节段型白癜风；面颈、躯干部白癜风的疗效优于肢端白癜风。全身NB⁃UVB治疗可有效阻止疾病发展，同时诱导复色。3.光疗的联合治疗：光疗联合疗法效果优于单一疗法。光疗联合治疗方案主要包括：联合口服或外用激素、外用钙调神经磷酸酶抑制剂、口服中药制剂、外用维生素D3衍生物、外用光敏剂、移植治疗、口服抗氧化剂、点阵激光治疗、皮肤磨削术、点阵激光导入激素治疗等。（三）钙调神经磷酸酶抑制剂外用钙调神经磷酸酶抑制剂包括他克莫司软膏及吡美莫司乳膏。治疗时间为3-6个月，间歇应用可更长。面部和颈部复色效果最好。特殊部位如眶周应首选应用，口唇黏膜和生殖器部位也可以使用。此类药物无激素引起的一些不良反应，但仍可引起或加重局部感染如毛囊炎、痤疮、单纯疱疹等。（四）维生素D3衍生物外用卡泊三醇软膏及他卡西醇软膏可用于治疗白癜风，每日2次外涂。维生素D3衍生物可与NB⁃UVB、308nm准分子激光等联合治疗。也可与外用激素和钙调神经磷酸酶抑制剂联合治疗。局部外用卡泊三醇软膏或他卡西醇软膏可增强NB⁃UVB治疗白癜风的疗效。（五）中医中药辨病结合辨证：分为进展期和稳定期2个阶段，形成与之相对应的4个主要证型（风湿郁热证、肝郁气滞证、肝肾不足证、瘀血阻络证）。进展期表现为风湿郁热证、肝郁气滞证，稳定期表现为肝肾不足证、瘀血阻络证。儿童常表现为脾胃虚弱。治疗上进展期以驱邪为主，疏风清热利湿，疏肝解郁；稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主，根据部位选择相应引经药。（六）脱色治疗主要适用于白斑累及>95％体表面积的患者。已经证实对复色治疗的各种方法抵抗，在患者要求下可接受皮肤脱色。脱色后需严格防晒，以避免日光损伤及复色。1.脱色剂治疗：外用20%莫诺苯腙（氢醌单苯醚）每日2次，连用3-6个月；也可用20％4⁃甲氧基苯酚乳膏（对苯二酚单甲醚），开始用10％浓度，以后每1-2个月逐渐增加浓度。每天2次外用，先脱色曝光部位再脱色非曝光部位，1-3个月出现临床疗效。注意减少皮肤对脱色剂的吸收，搽药后2～3h禁止接触他人皮肤。2.激光治疗：可选Q755nm、Q694nm、Q532nm激光。（七）遮盖疗法用于暴露部位皮损，采用含染料的物理或者化学遮盖剂涂搽白斑，使颜色接近周围正常肤色。（八）移植治疗适用于稳定期白癜风（稳定1年以上），尤其适用于节段型及未定类型白癜风，其他型别白癜风的暴露部位皮损也可以采用。治疗需考虑白斑的部位和面积，进展期白癜风及瘢痕体质患者禁用移植治疗。常用的移植方法包括自体表皮片移植、微小皮片移植、刃厚皮片移植、自体非培养表皮细胞悬液移植、自体培养黑素细胞移植、单株毛囊移植以及组织工程表皮片移植等。自体表皮片移植操作简单可行，疗效较好。移植治疗与光疗联合治疗可提高临床疗效。（九）儿童白癜风小于2岁的儿童可外用中效激素治疗，采用间歇外用疗法较为安全；>2岁的儿童可外用中强效或强效激素。他克莫司软膏及吡美莫司乳膏可用于儿童白癜风的治疗；基于此类药治疗儿童特应性皮炎的文献和经验，婴儿白癜风也可应用。维生素D3衍生物也可治疗儿童白癜风。儿童快速进展期白癜风可口服小剂量激素治疗，推荐口服泼尼松5-10mg/d，连用2-3周。如有必要，可以在4-6周后再重复治疗1次。儿童白癜风可根据治疗需要接受光疗。（十）辅助治疗重视健康教育，避免不良的心理应激，避免疲劳熬夜，避免局部压迫和摩擦，避免日光曝晒，避免接触酚类化合物，可以食用富含维生素C的蔬菜水果，保持饮食和营养均衡，不能忌口，特别是在进展期。补充维生素B、维生素E、叶酸、钙剂、硒及抗氧化剂等可能有一定帮助。（十一）维持治疗白斑完全恢复正常或者达到患者预期目标后，仍需维持治疗3-6个月。局部外用钙调神经磷酸酶抑制剂，每周2次，持续使用3-6个月，可有效预防复发或脱色现象。中医中药需辨证论治间断内服。也可以参考国外文献在光疗达到最大程度复色后改为维持治疗，第1个月每周2次，第2个月减少为每周1次，并在第3、4个月进一步减少为隔周1次。（十二）展望基于对白癜风免疫发病机制的认识，国外已有小样本临床研究显示，JAK抑制剂（托法替尼、鲁索替尼等）口服或外用治疗白癜风有效，有望成为白癜风治疗的新手段。注意：①遵循本治疗共识并不能保证所有患者取得满意疗效；②本治疗共识并非包括目前所有白癜风的治疗方法；③白癜风治疗应争取确诊后尽早治疗，治疗尽可能采取个性化的综合疗法（中西医相结合，外用内服药物相结合，药物和理疗相结合，药物和理疗及外科手术疗法相结合），治疗应长期坚持，1个疗程至少3个月以上；④某些药物（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏、卡泊三醇软膏、他卡西醇软膏等）的说明书中并未包括对白癜风的治疗，但国内外已有大量文献证明这些药物对白癜风有效（注意：超说明书范围使用时应坚持知情同意原则）。参与共识制定人员名单（以姓氏汉语拼音为序）：高天文（第四军医大学西京皮肤医院）、顾华（昆明医科大学第一附属医院皮肤病医院）、何黎（昆明医科大学第一附属医院皮肤病医院）、雷铁池（武汉大学人民医院）、李春英（第四军医大学西京皮肤医院）、李明（复旦大学附属中山医院）、李铁男（沈阳市第七人民医院）、林彤（中国医学科学院皮肤病医院）、牟宽厚（西安交通大学第一附属医院）、涂彩霞（大连医科大学附属第二医院）、温海（海军军医大学附属长征医院）、吴纪园（武汉市第一医院）、许爱娥（杭州市第三人民医院）、张峻岭（天津市中医药研究院附属医院）、郑志忠（复旦大学附属华山医院）执笔者许爱娥高天文雷铁池利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献［1］中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.白癜风诊疗共识（2018版）［J］.中华皮肤科杂志,中华皮肤科杂志2021年2月第54卷第2期（2）:224⁃229.doi:10.1159/000439563.［12］林洁,樊奇敏,许爱娥.窄谱中波紫外线治疗白癜风平台期相关研究［J］.临床皮肤科杂志,2016,45（6）:465⁃468.7.（收稿日期：2020⁃08⁃06）（本文编辑：尚淑贤）2022年06月27日2312
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