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2023年07月28日 19 0 1
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黄睿副主任医师 南方医科大学珠江医院 血液科 患者,女性,64岁。2022年2月因头晕就诊,经过骨穿,诊断为急性混合细胞白血病。骨髓涂片:急性白血病。流式:急性混合细胞白血病(髓系+B系)。染色体:-7。基因突变:DNMT3A,EZH2,IDH2,RUNX1突变,融合基因阴性。考虑到患者年龄较大,采用不含化疗的诱导方案:阿扎胞苷联合维奈克拉。1疗程即达血液学完全缓解,诱导期间未出现任何并发症。继续巩固2疗程后,流式微小残留病灶阴性。患者有三个高危因素:混合白血病、高危染色体-7、高危基因突变EZH2、RUNX1,建议患者尽早进行移植。2022年5月12日患者进行移植,预处理方案为塞替哌1天+白舒非2天,考虑到患者年龄大于60岁,强度进行了调整,供者为女儿,单倍体移植。移植过程顺利。高危白血病即使进行移植,移植后复发风险较大。因此,为患者安排移植后维持治疗。移植后+93天,患者病情稳定,骨髓缓解,无排异反应,无感染。开始进行维持治疗。移植后+184天开始,出现口腔溃疡,考虑为慢性排异,当程度较重时,予以糖皮质激素+免疫抑制剂治疗,口腔溃疡好转。随访至2023年6月,移植后1年余,疾病缓解,存在口腔溃疡中度,无其他并发症。作者点评:患者为老年,有较多复发的高危因素。靶向诱导治疗安全有效,缓解后尽早移植,是获得长期生存的关键。患者移植后出现中度慢性排异,慢性排异可以减少移植后复发,我们适度采用免疫抑制剂,避免发展为重度,而轻度的排异有助于减少复发。2023年06月05日 79 0 1
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徐艳秋医师 连云港市第二人民医院 血液科 病友都知道,化疗后进入骨髓抑制期以及长期口服抗肿瘤药物均会使白细胞降低,而白细胞降低后引起感染、发热,往往后果严重,因此化疗过程中需要十分注意白细胞水平,在合适时机启动升白细胞治疗。什么时候启动升白治疗呢?我们需要注意两个关键节点:一是中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L,二是白细胞计数低于3.0×109/L(也就是Ⅱ度与Ⅲ度分界线)。它们是这两项指标的警戒线,是需要给予干预的指征。如果白细胞只是稍微降低,在骨髓抑制Ⅱ度之前,可以吃一些升白药物,比如芪胶升白胶囊、利可君、地榆升白片等。若是骨髓抑制到了Ⅱ度及以下,这会儿就该打升白针了。短效升白针(重组人粒细胞集落刺激因子等)效果维持时间短,需要每2-3天复查血常规,如果白细胞仍低需要继续打升白针,直至正常或接近正常。所以它的缺点就是麻烦一些,需要密切监测血常规,优点是较长效升白针便宜。长效升白针(聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子、硫培非格司亭等)可以在化疗的第二天或第三天使用,维持效力长达两周,仅需注射一次,并且不需要频繁复查血常规,在下次化疗前复查即可。刚上市时长效升白针的缺点是需要自费,花费较高。但目前已经进医保,报销后费用便宜。总的来说,长效升白针与短效升白针各有优缺点,需要临床医生根据病人具体情况进行选择。2023年05月22日 289 0 1
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陈斯泽主任医师 广东药科大学附属第一医院 肿瘤科 对于白血病,大家其实真正了解多少?白血病俗称血癌,是一类暴血干细胞异常的克隆性恶性疾病,很多人虽然身边可能并没有出现过白血病的患者,也没有真正见过白血病的患者,但只要一听说白血病这三个字,就会觉得没救了,那个白血病就死定了。为什么会这样?因为电视剧看多了,特别是那些日记和韩剧,一统计过超过一零千部电视集和电影里面的毒酒都是10亿白血病,我也不知道最早是哪一个编剧,接着又把男女酒酒挟死的话,就非得患上白血病,导致后面一个个编辑都按这个套来写,最后就搞得大家对白血病的认知发生了很大的偏差。事实上,根据统计数据,白血病其实是癌症里面治疗效果相对比较好的一个。现在白血病的五年生存率已经。 超过70%,对于某一些亚新的白变,甚至还超过了90%,特别是他T细胞治留的出现,在治疗血液系统恶性肿瘤,包括一些难治性、复发性的白血病取得了重大突破,例如急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、挥花经淋巴瘤、毒性骨髓瘤等等,这由血法都非常好,所以白血病对治好症的治愈的概率都是非常高的,大家要对白血病重新有一个正确的认识。 嗯。2023年03月29日 32 0 1
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 对于白血病患者来说,个体有差异,治疗方案不是千篇一律。尤其是对于老年白血病患者来说,受年龄、体能状态、脏器功能等多种因素的影响,相较于年轻患者来说,在治疗强度、治疗方案的选择上会有诸多差别,更需要进行个性化治疗以达到最大的获益。1、化疗不缓解怎么办?并且有一些并发症比如脾大、骨髓长时间抑制,怎么处理?如果白血病不缓解,白血病细胞会抑制正常的血细胞生长,这也是为什么不缓解的患者治疗之后血象老不涨的主要原因之一。最根本的解决办法就是设法缓解,如果用化疗不能缓解,能不能尝试用新药、靶向的抗体或者CAR-T帮助缓解。一旦缓解,血象就容易涨起来,脾脏也就缩回去了。所以如果原发病不能得到控制,其他的这些问题都比较难解决,比如输血也就能管几天,不是能维持住的。2、中危髓系老年患者(55+或60+)移植or不移植?特别高龄的患者(例如70+),在化疗、靶向治疗、自体移植和异基因移植上,如何个性化治疗以达到最大获益?中危、高危的老年急性髓系白血病的患者,如果缓解以后具备条件,应该选择有治愈希望的减低强度的异基因移植,有百分之五六十的机会能治愈。如果脏器功能不允许的话,想要选择自体移植,那前提是残留一定要是阴性才可以;如果带着残留做自体移植是要复发的,就没有意义。所以,能选择减低强度的异基因移植是首选,患者如果不能耐受、残留又是阴性,也有自体移植这个选项。移植前要尽量使疾病达到完全缓解,这样可以降低移植后的复发风险,可以先通过化疗、靶向治疗等使疾病达到完全缓解再接受移植。3、不移植的老年白血病患者如果发生脑白,多发生于什么阶段?其实脑白在疾病的各个阶段都可能会发生,比如患者发病时白细胞特别高的那种,那么起病时就容易有脑白,特别是急性淋巴细胞白血病或者急性单核细胞白血病,脑白发生的机会更高。还有就是虽然给做了一些治疗,但是有些药物如果剂量不够高,或者药物不容易透过血脑屏障,到不了脑子里面,虽然骨髓缓解了,但仍然可能有残存的白血病细胞在脑子里,有的人慢慢就会有症状,然后发现脑白。所以为了预防脑白,我们在诱导治疗缓解以后,要给患者做预防性的腰穿,鞘注打药,来减少脑白的发生。比如急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病等,这些我们都是要做这种预防性鞘注的。4、老年急性淋巴细胞白血病患者的治疗方案,在CAR-T、单双抗、自体移植和异基因移植中怎么选?其实对急性淋巴细胞白血病患者来说,年龄因素是个特别重要的危险因素,比如说老年的急淋,如果大于55岁,这一条就是高危的,化疗是很难治愈的;即使达到完全缓解,也是缓解一段时间,容易复发。如果患者经过治疗能够达到残留阴性的完全缓解,且能够耐受减低强度的异基因移植,那么应该首选异基因移植,这样是治愈率最高的。如果能达到缓解,但是残留总是不能转阴,那么移植后复发的风险就会增加。如果患者原发耐药,怎样治疗都不容易缓解,我们就要选择其他的方法先让疾病缓解,可选择的方法就是CAR-T和抗体治疗。二者相比较来说,抗体治疗的缓解率低于CAR-T,而且抗体比CAR-T作用时间短,经过抗体治疗达到缓解后还需要后续治疗,否则也不容易根治;而CAR-T如果在体内持续作用时间比较长,疾病能达到残留阴性的完全缓解,那么即使不桥接移植,仍有1/3的患者可能通过CAR-T治愈。所以这两个还是有区别的。如果说低-中危的急性髓系白血病,化疗能够达到残留阴性的完全缓解,没有特别好的靶向药,也可以考虑自体移植。5、不同移植中心对于移植预处理和后续的方案有差异,比如有些中心不加TBI,有些中心移植后不巩固,是否会影响复发率?如果是急性髓系白血病,用放疗还是不放疗的方案,其实是没有明显差别的,但是对急性淋巴细胞白血病是有显著性差别的。急淋的患者如果完全缓解期做移植,预处理采用全身放疗的方案,复发率约10%-15%;而采用非全身放疗的方案,复发率约30%。像那些中-高危的急性白血病,比如FLT3-ITD阳性,异基因移植之后用索拉非尼做预防比不预防的复发率是明显降低的;比如BCR-ABL1阳性的急性髓系白血病,移植后用伊马替尼/达沙替尼/普纳替尼做预防,比不预防的复发率也是明显降低的。特别对那些高危的或者是没有缓解做挽救性移植的患者,移植后更要重点预防复发,这样的患者还是建议做维持治疗。如果没有特别的靶点做维持治疗,就可以用去甲基化的药物加维奈克拉这种通用的、广谱的方案。6、相较于年轻人,老年白血病患者移植后在排异上有什么特点和差异?老年患者的移植多采用减低强度预处理,比如说65岁以上(65到75岁)的患者,有的甚至是用非清髓的预处理,会比用标准清髓预处理方案的患者排异的发生率、严重程度都低很多7、新药的应用方面博仁一直走在各大中心的前面,能否分享一下这方面的临床用药经验,比如很多血液肿瘤患友都很关注的XPO1抑制剂塞利尼索、CD38/CD33单抗、双特异性免疫抗体新药贝林妥欧单抗、IDH1抑制剂艾伏尼布、ADC药物奥加伊妥珠单抗。我们用这些靶向药用的多,主要是因为面对的患者群体大部分是难治复发的,他们有的是传统治疗已经失败了,有的是曾经有效又复发,再用就无效了,或者说原发耐药对治疗没有反应。这种情况下,我们肯定要想尽各种办法让患者的疾病得到控制,然后就会做深度测序查基因突变,根据基因突变还有融合基因、流式的分析,看白血病细胞表达什么样的抗原和有哪些基因突变来选择治疗方案。也就是说,患者用细胞毒性药物不好用,是不是可以换特异性更强一点儿的药治疗。给患者做基因突变,会提示临床医生还能选哪些靶向药进行治疗。XPO1抑制剂塞利尼索,实际上批准的是难治复发的多发性骨髓瘤和难治复发的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗,但是现在也有人在难治复发的急性髓系白血病做临床研究,发现它也有30%~50%的反应率。其实,这就是“异病同治”的理念。如果XPO1太多了,导致肿瘤细胞对治疗不敏感,那么用了抑制剂以后,这种肿瘤细胞就容易死亡。它可能在骨髓瘤、淋巴瘤有这种表现,在一些难治复发的急性白血病可能也有这个机制,所以也可以用它来治疗。比如说T急淋,本来CD38单抗设计的是给骨髓瘤的患者使用,但是我们发现在绝大多数T急淋的患者,CD38的表达是非常高的,那么我们对于这种难治复发的T急淋,就可以用CD38单抗联用比如维奈克拉或其他药物治疗,发现有80%的患者是有不同程度疗效的。CD33单抗,是一个针对髓系白血病的单抗,它是一个单抗联接了一个抗肿瘤的化疗药,因为髓系白血病细胞绝大多数都是表达CD33的,因此是可以选用的。但CD33单抗还没有在中国大陆上市,据以往的使用经验,它的有效率在30%多。CD33单抗最主要的副作用是对血象的抑制比较重,比如说粒缺时间比较长,容易合并感染;另外一个就是肝脏毒性,用过CD33单抗的人再做异基因移植,可能有1/5到1/4的人会出现肝静脉闭塞综合症(VOD),表现为肝脏肿大疼痛、腹水、黄疸,所以如果这类患者准备做异基因移植,用这个抗体的话就要警惕VOD的发生。贝林妥欧单抗就是CD3-CD19双特异性抗体,已经在中国上市,如果有患者残留阳性,用它的话缓解率是非常高的,但是它的持续时间比较短,通常是用来做桥接移植的,不太容易单靠它获得治愈,且对髓外白血病效果不好。IDH1抑制剂也有应用的报道,主要给难治复发急性髓系白血病有IDH1突变的患者使用,也显示出一定的疗效,但这种药可能单药应用还是不行。它有可能帮助患者控制疾病,但是需要桥接移植或其他的治疗。靶向药通常会有这个问题,长时间应用容易耐药。CD22单抗跟CD33单抗类似,是连接了一个抗肿瘤的化疗药,使用之后也容易发生VOD,主要是肝脏毒性。现在有研究报道,减量应用之后可以降低VOD的发生,所以准备做异基因移植的患者,如果前面选这个抗体治疗,那之后用肝毒性药建议要适当减量,还有预处理不要太强。2023年03月16日 329 0 2
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 急性白血病主要包括急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。目前虽然有很多新药和治疗方式问世,但是总体靠药物治疗的治愈率,也就是根治的机会还是只有10~20%。根据国际上的报道,如果60~75岁年龄段的老年人身体是健康的,没有太多慢性病,重要脏器功能是好的,那么做减低强度的异基因移植可以有50%的治愈率。所以大家要知道,在这个年龄段身患急性白血病,如果有条件选择有治愈可能的移植,我们就要创造条件,比如化疗缓解后选择合适的供者去做移植;如果患者的身体状况不太好且无法耐受移植,那么我们的治疗目标主要就是让患者达到完全缓解,从而减轻疾病带来的症状,延长生存期。所以,要根据患者身体健康状况来决定是选择治愈的方式,还是选择尽量缓解疾病以延长生存期。急性髓系白血病近年来最主要的进展就是去甲基化药物和靶向药物的应用,比如说去甲基化药物-阿扎胞苷或者地西他滨联合BCL-2抑制剂维奈克拉,对于新诊断的老年急性髓系白血病完全缓解率可以达到67%,不比传统化疗方案的缓解率低,而且副作用也相对要轻。在过去,传统治疗叫细胞毒性治疗,就是完全靠化疗,副作用比较大,如果减量了还影响疗效。现在维奈克拉联合去甲基化药物作为一线诱导治疗老年急性髓系白血病的研究,2019年就发表在《Blood》杂志取得了这样的结果。而且特别值得一提的是,有一些认为预后很不好、化疗效果差的人群,比如说年龄大于75岁,有预后差的染色体,有继发性白血病(如骨髓纤维化或MDS转成急性白血病,或者原来有实体瘤化疗之后得了白血病),这几类人群原本被认为化疗效果都非常差,但是维奈克拉加上去甲基化药物诱导治疗的缓解率及无病生存率在这些高危人群里仍然是非常不错的。另外,急性髓系白血病还有FLT3抑制剂、BCR-ABL抑制剂,这些药加上低剂量化疗都会提高完全缓解率,延长患者的生存期。急性淋巴细胞白血病最主要的进展,一个是抗体治疗,比如CD3-CD19双特异性抗体药物、CD22单抗、CD20单抗,另外还有CAR-T治疗。在去年的美国血液学年会(ASH)上就报道了一个老年初治急性淋巴细胞白血病治疗的研究,把一线诱导化疗减量,然后加上CD22的抗体治疗,这些患者得到了很高的缓解率,缓解以后就意味着可以延长生存期。但是这些抗体治疗的缺点是作用时间比较短,可能能达到缓解,但还是不太容易治愈,所以这是给那种没有条件做移植但又要控制疾病的患者提供了一些新的治疗手段。总的来说,对于老年急性白血病,有治愈条件的,应该选择减低强度的异基因移植,可以达到50~65%的治愈率;如果没有条件做异基因移植,可以采用这些新的治疗手段来缓解疾病,延长生存期。2022年11月28日 303 0 2
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2022年11月25日 122 0 1
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严正松副主任医师 浙江省中医院 血液内科 如果再回到从前,所有一切重演,也许将无奈告别人间,想着两个还在读书的儿子……,七尺大汉在诊室哽噎着。他,45岁,两个老人的儿子,一个女人的丈夫,两个孩子的父亲,一个急性髓细胞白血病(AML-M4)患者。在众多患者中,并没有特意关注他以前的治疗细节。只记得当时老师打电话给我,患者化疗后情况不乐观,让我给患者加个号,开点中药试试,看是否能起到一些作用。病史回顾:2018年8月因反复咳嗽、皮肤黏膜黄染、全身瘀斑,诊断为急性髓细胞白血病。第一疗程:2018-08-30HAA方案化疗方案:高三尖杉1mgd1-6,Ara-c25mgq12hd1-6,伊达比星5mgqodd1d3d5)2018-09-14骨髓检查:骨髓象缓解第二疗程:2018-10-13HAA方案化疗化疗方案:高三尖杉1mgivgttd1-6,+Ara-c25mgq12hd1-7,+伊达比星5mgqodd1d3d5)2018-11-22骨髓检查:骨髓象缓解。第三疗程:2018-11-24HAA方案化疗化疗方案:高三尖杉1mgivgttd1-6, +Ara-c25mgq12hd1-7,+伊达比星5mgqodd1d3d52019-2-19 CBFB-MYH11(A)型融合基因比率为2.27%。第四疗程:2019-03-08HAA方案化疗化疗方案:高三尖杉1mgd1,2mgivgttd2-6,+Ara-c 25mgihq12hd1-7,+阿克拉霉素20mgqdd1d3d52019-4-22 CBFB-MYH11(A)型融合基因比率为21.64%,微量残留白血病细胞检测:8.55%已成原始幼稚细胞;第五疗程:2019-04-27 IDA方案化疗 化疗方案:阿糖胞苷80mgq12hd1-5+伊达比星iv15mgqdd1-3骨髓象缓解CBFB-MYH11(A)1.87% 。第六疗程:2019-6-14 地西他滨+IDA方案化疗化疗方案:阿糖胞苷2givgttq12h3天+伊达比星15mgivqd3天2019-09-12骨髓象缓解CBFB-MYH11(A)4.6%,MRD未检测到肿瘤细胞。第七疗程:2019-09-20 FLAG方案化疗化疗方案:福达拉滨50mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-5。第八疗程:2019-12-13 FLAG方案化疗化疗方案:福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.8givgttqdd1-52020-3-24CBFB-MYH11(A)3.908%,较2019-12-11的0.092略有上升,考虑疾病进展。第九疗程:2020-04-02 FLAG方案化疗,化疗方案:福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5而后一直在当地服用中药治疗(具体不详,没有药方)。2020-09-02患者再次就诊,骨髓中见原始+幼稚细胞56.5%(原始41.5%),流式可见原始髓系细胞占有何细胞的37.45%,AML融合基因性分析:CBFβ-MYH11拷贝数/ABL1拷贝数为95.069%,WT1为63.29%,考虑疾病复发。第十疗程:2020-09-08 FLAG方案化疗。化疗方案:福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.5g ivgttqdd1-52021-08-11患者再次就诊,查骨髓原始+幼稚细胞41.5% ,再次复发。第十一疗程:2021-8-17 FLAG方案化疗,化疗方案:福达拉滨45mgivgttqdd1-5,阿糖胞苷1.6givgttqdd1-5。回顾整个治疗过程,治疗过程很规范,也为后期骨髓移植的选择做了准备,但患者属难治复发白血病,存在多次复发并且疾病进展,可供的选择不多,骨髓移植是大家的共识性选择,但患者不愿意做骨髓移植。2021年8月30门诊医案,神疲乏力,舌体胖,血三系低下,输血依赖,舌质淡苔薄腻,脉细。诊断:急性白血病(肝肾阴虚淤血阻滞 )治法:补肾健脾活血利水方药:混沌6号(党参茯苓白术半夏……等) 2周后患者血象出乎意料恢复正常。血象恢复正常后,由于患者已经持续多次复发,所以重点在于防治复发,改用混沌3号,每2周来就诊一次。2022-2-21患者住院检查:AML骨髓象缓解,AML融合基因定性36种报告,全部阴性。此后至今,患者一直坚持服用中药,血象一直正常,和健康人没有差别。按语:1.接受白血病患者的医院,几乎不可能主要使用中医方法来治疗,就算是中西医结合,也是以西医治疗为主,中医只是辅助。即使是真的中医治愈的,也无法证明不是西医方法治愈的,只能说在中医治疗的帮助下,西医的治愈率较高或者康复较快。2.这个难治复发白血病患者治疗,从西医检测,西医治疗,多次复发和疾病进展,并且考虑骨髓移植作为最后选择项,最后在中医药的治疗下,取得显著临床疗效,并且有骨髓形态学和基因检测阴性的证据。整个过程说明西医很强大,中医很伟大。3.关于白血病的治疗,中医讲究的是辨证论治,也就是根据每一个人特定的症状组合来诊断及开药方,不仅要遵循先秦中医的血脉传承,还要关注日月星辰运行对人体的影响,取得天地人三者最大程度的平衡融合,无论面对的是儿童、成人,骨髓移植后的各种疾病状态,都需要要找到重建生命的支撑点,这个说起来很难,完全需要在临床实践中把握。2022年10月27日 1485 0 5
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修冰副主任医师 上海市同济医院 血液内科 性生活是人的正常生理需求,是夫妻生活的重要组成部分,也是人类生存和繁衍的需要,因此血液肿瘤患者同样可以过正常人的性生活。 但血液肿瘤患者在疾病尚未得到控制、化疗期间以及化疗后骨髓抑制期尽量暂缓性生活。因为这段期间患者免疫力低下,部分患者会合并感染及出血等症状。性生活是一个消耗体力的运动,这期间的性生活可能会加重感染和出血,严重的还会引起生命危险。 血常规大致正常的血液肿瘤患者的化疗间歇期,长期口服靶向药物且疾病处于稳定状态的慢性血液肿瘤患者可以有适当的性生活,但是需要注意以下三点: (1)量力而行,需要根据身体情况适度进行,不能过于疲劳。 (2)注意卫生,避免感染。 (3)注意合理避孕。应用外用避孕工具为佳。2022年12月31日 514 0 0
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陈恩主治医师 赣州市人民医院 普外科 白血病又称血癌,由于白血病患者骨髓造血过程发生障 碍,不能产生足量的白细胞或是产生大量幼稚的、功能不全的 白细胞,致使人体的抗病能力大大下降。正常情况下,白细胞在人体内承担着防御细菌、病毒等有 害因素侵袭的功能。不难想像,失去或减弱了这个防御功能 后,人体患病的机会自然会大大增加,而且在治疗白血病的过 程中,使用大量的化学抗癌药物和免疫抑制剂,又加重了人体 防卫能力的损害,使人体免疫功能受到抑制。肛门是人体排 泄大便的出口,由于粪便在此停留和通过时的挤压和侵蚀,使肛管齿线旁的肛窦、肛隐窝感染发生炎症的机会增加,如果此 时患者发生便秘、腹泻、感冒,或者患者本来就有肛裂、痔疮, 就很容易发生肛门部感染,以至出现肛门脓肿。白血病病人一旦发现肛旁肿痛,伴有全身发热、恶寒等症 时,千万不能掉以轻心,应该立即去医院就诊,以得到及时的 治疗。白血病病人平时要注意尽量避免感冒,大便要保持通畅, 肛门要注意清洁卫生。如有肛裂、痔疮要尽量对症处理,不要 让其发展。目前,对白血病并发的肛门脓肿,治疗还是以消炎为主。 首次药物用量要足,以期尽快使症状得到控制。局部脓肿严 重时,要尽早切开排脓,以免细菌蔓延,病灶扩大,以至出现脓 毒血症危及患者的生命。2021年07月25日 1079 0 0
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