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03月07日115
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黎炜副主任医师 中国中医科学院西苑医院 口腔科 口腔内需要拔除的牙有最多见的有这几种1、慢性牙周病。2、无法保存的残冠残根。3、智齿，下颌智齿包括横位的和正位的，把第二磨牙顶坏的，对颌牙缺失后，伸长的、龋坏的智齿。拔牙前需要做的准备：1、是否有心血管疾病，心脏病血压高拔牙需要慎重，一般没有心电监护的医院不能给严重心脏病患者拔牙，如房颤，冠心病等，高血压患者也是要慎重，高压高于130，低压低于70的患者都要谨慎，口服阿司匹林，或华法林等增强血溶性的药物不能拔牙，另外，打了抗骨质疏松的针剂，明确规定，不能拔牙。牙疼痛急性期是不能拔牙的，需要先口服抗生素消炎后方可拔牙。2、关于拔智齿，拔前需要拍片，全口片或者CBCT，签手术同意书，不能空腹拔牙，横位和多根的智齿需要分牙及分根后拔除，并且需要术后缝合。拔牙后会有张口受限，疼痛，肿胀等术后反应，这些是正常的，如果拔后出血不止，下唇麻木，或者有上颌窦底损伤，如鼻腔呛水，口内漏气等，则需要找主诊大夫复查。01月31日15
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张栋梁主任医师 北京口腔医院（王府井部） 口腔正畸科 单论拔正畸牙还是拔智齿，最终想要的效果是没有区别的。如果你要是拔正畸的4号牙的话，内收的空间是从中间来，那这个时候就好做，只需要挪前面6颗牙。如果你要是拔智齿，而保留前面的4号牙，这时候空间是来自于智齿后部的空间，可能要挪14颗牙。那我想目标是不变的，但是难易程度不一样，时间可能也不一样。那当然一定是移动的牙越少越快，移动牙越多越慢，那么牙齿矫正技术也不一样。但是如果患者的情况同时可以拔牙也可以不拔牙，那我们必须清楚不拔牙一定是好的，因为我在临床看过太多的拔牙所带来的后续的问题，我也看过不拔牙带来的相对的好处。其实我们大多数的临床我见到的患者，她往往只是单纯的凸，她的面型包括颞肌、颧弓、颊肌这些地方都很好，她只是嘴凸或者下颌后缩。那么如果拔4个4应该立竿见影的解决嘴凸了，但是由于拔正畸牙，不可避免会带来牙弓的缩窄、垂直高度的降低，那骨骼和牙齿的变化，必然会带来肌肉的一些变化。所以相比如果我能单纯的解决前凸和下颌骨的位置，同时保留牙弓的宽度和垂直向的高度，这样的话不会产生更多的副作用，所以我认为在达到相同的目标基础之上，采用不拔正畸牙矫正一定是好的选择。其实大多数人智齿长得都不好，然后为了解决前凸，拔了4个4，可是这个智齿很有可能再过个几年还得拔掉，那最后剩24颗牙用一辈子，这个人的面型容易老啊，对健康也不利。如果有可能那么保留28颗牙，建立上下前牙正常的咬合和位置关系，实现良好的面型，这一定是最好的结果。2023年12月28日93
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李顺华主任医师 医生集团-吉林 种植科 世界卫生组织将口腔健康列为人体健康的十大标准之一，口腔健康与全身健康密切相关。随着社会生活条件和医疗条件的不断提高，人们的人均寿命不断拉升。高龄朋友们逐渐对牙齿引起了重视。但是往往因为身体存在一种或者多种系统性疾病，并且需要长期服用药物来维持身体的正常运转，这些给老年朋友们的牙科治疗带来了很多不便，特别是有创伤形成的拔牙手术。长期使用抗凝血药物抗凝血药物主要用于心血管系统疾病的防治，常见的使用药物包括：华法林、阿司匹林、硫酸氯吡格雷(波立维)或硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)以及其他抗凝血药物。患者因凝血功能受到抑制，在口腔外科操作中易引起出血及血肿，并且难以止血，严重者可能危及生命。并且，如患者盲目自行停药，可引起血栓形成，同样严重时可危及生命。规范性的处理措施是：建议首先由心内科评估是否可以停药，如果可以停药2-3天是最理想的状态，当然不能停药也无需紧张，拔牙术前进行凝血功能检查，无异常也可以接受拔牙，术中根据情况在拔牙窝内填塞生物止血材料进行止血。当然，养生观念的普及，越来越多的老年朋友们在医生的指导下口服短效的抗凝血药物，如阿司匹林，在日均量小于100mg(阿司匹林)的情况下可以在拔牙医生评估后直接拔牙。长期使用双膦酸盐类药物双膦酸盐类药物通过抑制破骨细胞功能，减少破骨细胞数量，从而起到抗骨吸收作用。主要用于用于治疗骨质疏松症、Paget‘s病、原发性和继发性甲状旁腺功能亢进、儿童多骨性纤维异常增生症、骨转移癌（多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌等）等，常见的药物包括福善美、密固达、艾本、唯善等。这类患者拔牙可诱发下颌骨坏死或者骨折风险。并且静脉注射患者拔牙后出现下颌骨坏死的风险最高。由于药物性下颌骨坏死的治疗难度极大，效果相当不理想，使用过双膦酸盐类药物的患者，如非急诊情况，建议应尽可能推迟拔牙手术，现在国际比较认可的时间是停药后1年，最好是3年。建议在接受使用双膦酸盐类药物前应尽可能地完成所有口腔疾病治疗。长期使用免疫抑制剂免疫抑制剂在临床上主要用于防止器官移植时的排斥反应及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾病综合征、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎）的治疗。常用的药物主要是糖皮质激素类药物和环孢素。这类患者因免疫功能和造血功能受到抑制，可导致术后感染和出血。患者就诊时应详细告知医生因何种疾病使用何种药物进行治疗，剂量，次数以及使用时长。一般术中风险不大，术后因易发感染，需预防性使用抗生素，如头孢类抗生素。但是使用药物是有讲究的，使用糖皮质激素期间，避免服用布洛芬等非甾体类抗炎药物；环孢素的患者应避免使用红霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。长期使用降压,降脂,降糖药物此类药物主要是维持人体器官正常运转的药物，对拔牙手术时有利因素，临床上少见此类药物影响拔牙手术。可以按照常规诊疗程序进行处理，但是就诊时也需要告知医生疾病史和服药史，以便医生评估您当时的身体状态是否耐受手术，减少并发症发生概率。药物及麻醉过敏史、手术史；血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)；全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等；口腔恶性肿瘤及放疗史；处于月经期或妊娠期哺乳期；在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。2023年10月05日69
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王海永主任医师 桂林医学院附属医院 心脏大血管外科 众所周知，接受心脏瓣膜置换的病人，特别是机械瓣膜术后需要使用华法林。这类患者如果在用药期间需要进行拔牙手术，就会担心“不停药有出血风险，停药又有血栓形成风险”的困难选择。长期服用华法林是否可以拔牙，需要视情况而定。国内外指南基本不建议拔牙前停用抗凝药物，因为一旦停用会增加患者出现血栓的风险。 一般情况下，不停华法林是可以拔牙的。例如，有研究选取门诊100例拔牙术前不停服华法林且INR值＜2.5的60岁以上拔牙患者为观察组,200例拔牙术前未服抗凝及抗血小板药物的60岁以上拔牙患者为对照组,均拔除单颗非阻生牙,观察拔牙术后不同时间段的出血情况。结果显示两组患者拔牙术后5、10、30min、24小时 出血发生率差异有统计学意义(P＜0.05),48h两组均无出血发生(出血发生率为0％)。所以研究认为经规范的拔牙操作同时有术后积极的出血监控和相应的止血处理措施,老年人拔除单颗非阻生牙术前INR值＜2.5不停服华法林是可行的。《华法林抗凝治疗的中国专家共识》和《口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识》中也指出，进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-3天停华法林。对拔牙后出血，在不中止华法林抗凝治疗前提下，可采用局部止血的措施。拔牙过程中，如若个别病例严重出血，局部止血无效，可以肌注或静脉 维生素K1 10-20毫克，对抗华法林的作用。对顽固性拔牙后出血，华法林剂量减半或停用抗凝治疗1天，24小时后重新抗凝。一般情况下，拔牙术后12-24小时后重新使用华法林抗凝。但是，在国内许多口腔科医生出于谨慎考虑，还是建议患者暂时停药。 停服华法林期间，可以使用低分子肝素5000IU 每12小时皮下注射一次。待INR将至1.5以下即可进行拔牙操作。术后出血不多，即可恢复华法林抗凝治疗，同时继续使用低分子肝素，待INR升至1.8即可停用低分子肝素，单用华法林。 虽然抗凝药会导致患者拔牙操作的出血风险增加，但是在充分评估出血和血栓风险之后，医生会从术前、术中、术后等各方面制定出最适合患者的治疗方案，以求安全。因此，服用华法林期间是可以拔牙的，最后提醒大家，即使是同一家医院、不同的医生出于专业经验和理解，也会有细节不同的处理方案。作为病人，要相信医生的专业性，充分和医生进行沟通，和医生紧密配合，保证医疗操作的安全性。另外，拔牙后、伤口愈合前应避免进食坚硬的食物，以免增加拔牙处的出血风险。拔牙前后，根据医生指导，口服抗生素，预防心内膜炎的发生。 参考文献1. 王文英,崔念晖, 王恩博,等.华法林对老年人拔牙术后出血影响的临床观察[J].中华口腔医学杂志,2013,48(07):385-387.2. 潘剑,薛洋, 赵吉宏,周青,邹多宏,陈松龄,韩冰,崔念晖,刘显,王了,胡开进. 口服抗栓药物患者门诊拔牙围手术期管理的专家共识[J].华西口腔医学杂志,2022,40(3):255-263.3. 中华医学会心血管病学分会,中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志,2013,52(1):76-82.2023年09月18日73
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刘旭医师 兰州大学口腔医院 口腔颌面外科 1.年老体弱者(年龄大于65岁)需要有家属陪同。2.女性患者月经期禁止拔牙。3.妊娠期妇女原则上前三个月与后三个月禁止拔牙。4.心脏疾病引起心功能不全、心力衰竭者、近期心肌梗死病史、心绞痛频繁发作等原则上暂缓拔牙。5.全身血液统疾病未能控制，如:血友病、白血病、血小板减少等，应暂缓拔牙。6.高血压病患者应将相关病情告知医生，待血压控制在相对正常水平，医生评估后，方可拔牙。7.糖尿病患者，空腹血糖控制在8.88mmol/L以下为宜，未控制的严重糖尿病，应暂缓拔牙。8.甲状腺功能异常者，应在疾病控制后再行拔牙。9.肾脏疾病:对于各类急性肾病均应暂缓拔牙，慢性肾病者应评估后，再决定是否可以拔牙。10.肝炎、急性肝炎期间暂缓拔牙，慢性肝功能损害者，应评估相关指标后，再决定是否可以拔牙。11.牙齿疼痛、牙龈肿胀、冠周炎等口腔急性炎症期，也应暂缓拔牙。12.放疗后3-5年内不能拔牙。13.长期服用抗凝药物的患者，应向医生说明相关情况。温馨提示:1.拔牙存在风险，切不可向医生隐瞒全身系统性疾病史，若隐瞒病情，后果自负。2.请患者携带近期拍摄的X线片。3.拔牙前一天需要休息好。4.避免空腹拔牙。2023年09月09日20
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2023年07月26日681
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张栋梁主任医师 北京口腔医院（王府井部） 口腔正畸科 作为正畸患者，你知道收几毫米你最喜欢最好看吗？2毫米代表着嘴唇什么结构？4毫米代表着嘴唇什么结构？6毫米代表着嘴唇什么结构？甚至作为正畸医生很多的时候也不清楚，因为我们虽然可以有软件预测到牙齿的位置变化，但却没有办法预测出软组织的变化，它是因人而异的！牙齿收多少软组织收多少比例都不确定，1:1、2:1、1.5:1、4:1这些都是有可能的，所以这就提示着说，我们要在内收的时候，要根据牙齿内收的量逐步来观察。因此我认为知道这个 内收量的数据，其实是意义不大的，重点是你要往这个方向走，在走的这个方向的过程中，自己会慢慢的感受，我想这是一个最真实可行的逻辑。那牙齿正畸中内收量最大是多少呢？我只能说我的经验吧，比如说拔了4个4，那内数量最大多少呢？如果是7毫米的话，我觉得后牙完全控制住不动，你可以实现这个7毫米，如果你在加上智齿的空间，推磨牙向后可以大于7毫米。但是我们必须知道另外一件事情，就是牙齿是在骨骼里的变化，这点是很重要的！所以你牙齿的移动量过大超出骨骼结构的限制，那不就从牙槽骨里掉出来了，如果你发现你需要的内收量，已经大于骨骼结构的限制，你说应该怎么办？那你就只能去做手术动骨骼呗。你想让牙到这个位置，骨头就得断开，所以如果过大的内收量，的确会需要做骨骼，在术前正畸我曾经问过外科医生，我说前牙不管是反覆盖还是正的覆盖，这个最大量是多少？外科医生告诉我说是15毫米，我说为什么不能再大于15毫米，外科医生跟我说距离越大骨块移动的位移就越大，然后骨块移动的位移越大，那么供血的能力就越差，所以骨块如果移动太多血运跟不上，那骨头不就坏死了吗？所以你看甚至连做手术都有一个限制，更何况做正畸的呢，所以不要追求太大的内收量，要根据实际牙齿情况和面型情况来综合评估。就像我日常做正畸，在设定方案的时候，我都是2毫米2毫米的增加，这样可以让患者在内收的过程中感受这个内收量是否是她所需要的，不够再增加，这样不至于一下子收太多，超出实际牙齿所需要的内收量，出现瘪嘴垮脸的情况。2023年07月18日60
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茹楠副主任医师 北京口腔医院（天坛部） 口腔正畸科 为什么不建议你随便拔牙？因为再好的假牙呀，也不如你自己的真牙。记得先点赞收藏，养成好习惯第一，拔牙后，容纳牙根的牙槽骨缺少了刺激，会逐渐萎缩，颌骨的宽度变窄了，高度降低了以后就没法镶牙了。第二，缺失牙以后，对合的牙齿会逐渐的伸长，鳞牙发生了倾倒，诱发了龋病，牙周病核干扰颞下颌关节病。第三，牙齿缺少了咬合，接触之后咀嚼的效率降低了，影响了消化和吸收。第四，拔牙的过程中啊，也可能出现大量的出血，引起疼痛肿胀。当严重的龋坏的牙齿能够通过根管治疗保留的时候，尽量不拔牙。当然，任何事情都不是绝对的，如果在没有专业牙医的判断之下，你的牙齿该拔你却不拔，这样会对牙齿产生更严重的伤害。2023年07月08日84
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