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徐文光主治医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 放射性颌骨坏死是头颈部放疗后的一种严重并发症，主要特征为颌骨慢性坏死及感染，临床表现为局部疼痛、张口受限、语言障碍、吞咽困难、死骨暴露、面颈部软组织瘘管经久不愈，严重者甚至出现颌骨病理性骨折，给患者的身心带来巨大的痛苦。放射性颌骨坏死其发病机理尚不明确，但放疗高剂量、放疗后拔牙及手术创伤等是公认的高危风险因素。那么对于头颈部放疗过的患者多久才能实施拔牙手术呢？对待头颈部恶性肿瘤放疗后的患者，对于照射区的患牙拔除，应持谨慎态度；一般认为，在放疗后3-5年内不应拔牙，否则可能引起放射性颌骨坏死。必须拔牙时，必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术创伤；术前、术后均应使用有效的抗菌药物，避免继发性感染。那么如何来预防放射性颌骨坏死呢？首先应加强营养支持治疗。患者的营养状况会影响放射性颌骨坏死的发生与发展。戒烟、戒酒。吸烟喝酒会对口腔黏膜造成刺激，并造成损伤，导致发病率增加。放疗前应常规行牙周洁治，注意口腔卫生。放疗前两周应清除口腔病灶，拆除金属义齿，拔除残根、残冠及阻生智齿，龋齿填充，进行洁治术等，如有骨暴露创面时要等待愈合后才能进行放疗。放疗前应取出口腔内已有的金属义齿，活动义齿需在放疗结束后，经过一段时间再佩戴，以免造成黏膜损伤。在放疗前遇到如下情况时拔除患牙：大范围的龋齿、中重度牙周病、广泛根尖周病变、未完全萌出的阻生齿、残根残冠。一般建议在拔牙2～3周后再进行放疗为宜；同时建议使用含氟量较高的牙膏刷牙。2022年11月10日
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徐文光主治医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 双膦酸盐类药物（bisphosphonates，BPs）因具有强大的抗骨吸收作用，临床上广泛应用于骨质疏松、恶性肿瘤骨转移等疾病的防治。然而在BPs的长期使用中，可能发生颌骨坏死并发症，其临床表现为颌面部死骨暴露及经久不愈的瘘管等。2007年，美国颌面外科医师协会（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式将此类病症定义为双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年来，学者们发现除了BPs，迪诺塞麦、地舒单抗等其他抗骨吸收药物以及肿瘤治疗中抗血管生成的靶向药物也会引起类似的颌骨坏死，故AAOMS将BRONJ更名为药物相关性颌骨坏死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），临床上该类患者显著增加。MRONJ一旦发生将会对患者的生活质量产生严重影响，带来巨大的痛苦，但目前尚无有效治疗手段。拔牙手术是MRONJ常见诱因之一，术后常出现拔牙创经久不愈，最终导致颌骨坏死的情况。据相关研究报道，有60%~70%的MRONJ患者在发病前接受了拔牙手术。另有报道证实，有MRONJ相关药物治疗病史的患者接受拔牙手术后，发病率为5.9%。因此，尽管绝大部分MRONJ患者发病的主要诱因为拔牙手术，但使用相关药物的患者接受拔牙手术后发生MRONJ的概率并不高，而不进行拔牙手术亦可能因为局部感染诱发MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相关药物使用史并不是拔牙手术的绝对禁忌证。那么，使用过双膦酸盐类药物的患者停用多久可以拔牙呢？在临床实践中，其策略建议如下：1）口服BPs<4年，临床危险因素较低：手术不需更改或延迟；2）口服BPs<4年，同时伴有全身基础疾病（如使用类固醇激素、糖尿病等），如果全身情况允许，牙科手术前3~6个月中断BPs，术后随访至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或静脉用药期间，伴或不伴有全身基础疾病，至少停药3~6个月后才考虑可能拔牙，同时必须与患者充分沟通停药及发生严重口腔并发症之间的收益比。但总体来说，由于BPs类药物与骨骼结合紧密，终末半衰期可达10年，因此，短期停药的效果可能欠佳。不同于BPs药物，地诺单抗等抗骨吸收药物不会沉积在骨骼上，因此，该类药物停用6个月后骨吸收抑制作用会明显减弱，可能对预防MRONJ具有较大意义。总之，对于使用过双膦酸盐类药物的患者，拔牙手术都应谨慎，能保守治疗最好；到了非拔不可的地步，在进行拔牙手术之前，充分的医患沟通非常重要，患者需要了解手术获益、MRONJ发生风险及后续治疗，并做出选择。同时，在拔牙手术前，可征求患者内科主诊医生建议，是否可暂时停用BPs类药物，以利于MRONJ的预防。【参考文献】潘剑,刘济远.药物相关性颌骨坏死的发病机制及其防治[J].华西口腔医学杂志,2021,39(3):10.2022年11月03日1263
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徐文光主治医师 南京市口腔医院 口腔颌面外科 1、拔牙手术前不宜空腹，否则因局部麻醉引起晕厥、低血糖反应等； 2、女性患者建议避开月经期拔牙，孕期禁忌拔牙； 3、急性炎症期建议消炎后择期拔除； 4、张口受限患者，建议张口训练或治疗后拔牙； 5、术前一天建议不要熬夜，维持一个良好的身心状态； 6、建议女性患者尽量不带妆、不抹口红； 7、可以自带唇膏，术前涂抹于口角，减少口角牵拉导致的损伤； 8、对疼痛敏感的患者，可术前口服止疼药，以实现超前镇痛，减轻痛苦和焦虑； 9、如有相关就诊经历，可携带既往病历资料、牙片或全景片，以供参考； 9、拔牙前应和医生充分沟通，如实交代既往系统病史和药物过敏史，确定有无手术禁忌和用药禁忌。 Ps, 因本人周日病人较多，预约我加班门诊的患者朋友们，建议错峰就诊，上午在8:00-11:00，下午2:00-4：30，均可以找我就诊，不必按照预约加号的时间上午八点半和下午两点准时找我，您可以根据个人实际情况，合理安排时间就诊，谢谢配合！2021年11月17日1630
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付元主治医师 北大口腔医院 急诊科 1 拔牙前勿空腹，女性避开生理期 2 拔牙过程中仅注射麻药过程中会有疼痛感，其余操作过程完全无痛，勿过度紧张 3 拔牙后纱卷咬40-60分钟后轻轻取出 4 拔牙后24小时内勿刷牙漱口，口水可自然轻轻咽下，切勿反复吐口水 5 拔牙后头三天口水内带血丝属正常现象，如出现大血块或全口鲜红色出血需来急诊就诊 6 拔牙后头三天进食温凉软食 7 术后4-6小时麻药过效后开始疼痛，可口服止疼药，如乐松、芬必得。疼痛程度因人、因牙而异，持续一两天至十余天，如逐渐缓解无需担忧。如术后三天后出现突然加重的疼痛，尽快复诊检查是否干槽 8 术后当晚拔牙侧面部开始肿胀，头24-48小时内可冰敷，之后开始热敷有利于消肿。部分复杂智齿术后头三天肿胀可能逐渐加重，一般第四天起开始消肿，如术后四五天肿胀仍在加重需复诊检查是否伤口感染 9 常规拔牙后一般不需口服消炎药，大夫会根据患牙情况酌情开药2021年06月24日1888
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吴丽琼主治医师 北京中西医结合医院 口腔科 1、急性炎症期不能拔牙，如出现牙龈肿痛、咬合痛等急性症状时不适宜拔牙，需先控制急性炎症，择期再拔牙。一是急性炎症期麻醉效果不好，拔牙时会非常痛。二是拔牙的操作可能会导致炎症扩散。 2、 女性月经期不宜拔牙，女性经期凝血机制会改变，拔牙后出血风险增大，再有经期，身体免疫力下降，增加拔牙术后感染的风险。 3、 感冒、发烧、频繁咳嗽、过敏性鼻炎发作期，不能用鼻腔正常呼吸的不适宜拔牙。 4、 中、重度骨质疏松患者，长期使用双膦酸盐类药物，如密固达，不能拔牙，这个药物不仅会影响拔牙创口牙槽骨的愈合而且剧痛，如果出现那种情况目前治疗方法有限，会非常痛苦。 5、 高血压，糖尿病，甲亢，心脑血管疾病，长期服用抗凝药物、免疫抑制剂等，需要提前告知医生具体服药情况及这些慢性病控制情况，由医生来评估是否能拔牙。 6、 癌症患者，放疗后需要拔牙，一定要提前告知医生详细情况，放疗后拔牙会有放射性骨髓炎的风险，不仅拔牙伤口难以愈合，而且拔牙伤口会剧痛，非常痛苦。2021年06月01日1007
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王菲主治医师 北大口腔医院 颌面外科 1.拔牙前需要吃早/午饭，不建议空腹手术（镇静全麻等特殊情况除外）。常规局麻手术空腹容易虚脱或晕厥。2.拍片：大部分牙齿，尤其是智齿拔除，术前需要拍片明确牙根形态及位置。可于来诊前几日在就近医院或诊所拍片，带结果来诊。我院拍片患者排队人多，当天来诊拍片者，可能等待时间久。根据牙齿情况拍摄x线牙片、全景片或牙科CT，具体由医生视情况决定。携带的片子最好是清晰的打印版；少数情况手机照片也可以；光盘及U盘我院院内系统电脑无法读取，需要读片者可自行携带笔记本电脑。3.感冒、咳嗽、鼻塞者，建议暂缓拔除复杂牙手术。4.高血压、糖尿病等系统性疾病患者，需要控制血压血糖稳定后，方可手术。口服抗凝药患者，术前不要自行停药，建议咨询医生后决定是否需要停药。高龄患者建议有家属陪同。5.可于术前半小时至1小时自行口服止痛药，达到超前镇痛效果，减轻术后疼痛。6.女性患者生理期期间通常不建议手术。拔牙手术均为择期手术，可以等。但生理期不是拔牙的严格禁忌症，如全身状况良好，简单手术也可进行。7.女性患者术前不建议化浓妆，尤其是唇妆及口周粉底等；口腔手术通常需要口周消毒，妆就花了。。。8.不建议手术前吃蒜、韭菜等饮食，虽不影响手术，但严重影响给你手术医生的心情。9.最最重要的是不要紧张，放松心态配合手术。剩下的交给医生就好了。2021年04月28日2469
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吴军楼副主任医师 北京安贞医院 口腔科 1 如果选择去公立医院看牙，一定要提前去医院，并准备更多的等待时间。如果去私立诊所，请提前电话预约，准时到达即可。2带好以前的看牙病历，以及可用的X光片或CT片。3如果是智齿拔除的患者，或者有低血压、低血糖晕厥病史，请尽量吃饱饭再去拔牙。4如果患者口咽部敏感，容易干呕，在镶牙取模是容易呕吐。就诊前不要饱食。5高血压，心律失常，冠心病的患者，请相关疾病得到控制后再就诊。长期口服阿司匹林、泰嘉等药物的患者，在拔牙手术前请提前停药，停药前请先咨询心内科医师。6对月经期的患者，尽量不进行拔牙等手术。7对怀孕期和备孕期的患者，看牙前请提前告知医生。8看牙前请刷牙，保持口腔卫生。如果有看牙问题，请咨询吴博士2021年01月18日2369
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任文豪副主任医师 青岛大学附属医院 口腔颌面外科 1. 什么样的智齿需要拔除？口腔智齿是常见的问题，很多人经常出现智齿发炎，疼痛。但因对拔牙的恐惧一再拖延。智齿的长期炎症会带来更严重后果，例如临近牙齿的松动，龋坏，颌骨囊肿，还可引起颌面间隙感染。因此智齿存在潜在隐患时，建议尽早预防性拔除。如果智齿萌出位置较正，且上下牙存在咬合，行使正常功能，平时无不适症状，可以保留。2. 智齿拔除前需要什么准备。拔牙尽管是口腔外科最基本操作，但仍有一定的风险。患者就诊前因需整理自己的病史，有其他疾病病史，药物过敏史的，需要详细告诉医生，以便大夫评估是否能够拔牙和拔牙风险。（关系密切者有：高血压，心脏病，心脏支架置入，恶性肿瘤，放化疗，血液病，淋巴瘤等）。拍片：一般需要拍曲面断层片，对于较为特殊的还需要拍CBCT，帮助大夫判断智齿情况。吃饭：很多患者以为拔牙前不能吃饭，会影响检查，拔牙操作或者容易恶性呕吐不适。这是不对的，拔牙前恰恰需要吃饭，因为如果不吃饭在打麻药或者拔牙过程中，因紧张刺激可能引起晕厥（多为低血糖）。对于女性患者，例假期不是拔牙禁忌，但对于拔牙这种择期手术最好避开。3. 智齿拔除前后需要吃什么药。智齿拔除一般需要用止疼药和消炎药（抗生素）。止疼药一般可以在拔牙后吃上一次，可以减轻麻醉过后的疼痛。第二次在睡前服用一次，两次间隔一般至少6小时。其他时间根据个人感受，能够耐受就可以不用吃。消炎药（阿莫西林，头孢类）一般术后使用1-2天即可，主要是预防伤口感染，不需要吃很长时间。4. 智齿拔出后肿胀如何对待智齿拔除，尤其是切开牙龈的病人术后肿胀是很常见的，是伤口的正常反应，肿胀程度因人而异。一般需3-5天自行消退，比较重的可能需要3-7天。拔牙后局部的冷敷可以减轻肿胀，也可以进食一些冰凉食物，如雪糕，冰淇淋，冰块等，可以减轻局部的肿胀和疼痛。另外吃消炎药主要是预防感染，并不能减轻肿胀，很多病人吃很久的消炎药是没有必要的，多数止疼药有消肿的作用。5. 智齿拔出后口水多，为什么不能吐。日常我们口水都是不自觉中咽下去的，智齿拔出后因疼痛，麻醉吞咽不方便等而觉得口水多，这时候还是要咽下去。因为吐口水一方面引起唾液丢失，另一方面容易导致伤口已经凝血的血凝块脱落，继发出血。都不利于术后恢复。口水中含有红的血丝，有血腥味，这在刚拔完牙后是正常的，不需要紧张。如果有持续的出血，表现为大的凝血块，果冻样，需要及时复诊处理。6. 其他：请参考发给患者的注意事项，或咨询医生。2021年01月16日1517
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卞振主治医师 上海市东方医院 口腔科 前言 所有人几乎都会遇到智齿的烦恼，关于智齿的去与留，似乎众说纷纭，让人们纠结万分，今天就用患者角度去理清智齿问题。 智齿到底啥来头？ 智齿其实就是一颗正常的恒牙，具备恒牙的完整结构，但因为它大多萌出于18-25岁，这个人刚刚成熟，智慧光芒初现的时间点，于是它便有另一个高级的名称：智齿。同时又因为它往往受到阻力只萌出部分，又得名阻生齿。他的正统名称应该是第三磨牙。智齿究竟是好是坏，是拔还是留，这完全取决于具体的个体情况。 智齿为啥总是惹麻烦？ 根本原因：由于通常智齿无法正常萌出形成功能，这就注定了他的卫生状况无法得到保障。没有卫生保障 ?细菌聚集 ?问题百出 问题一：蛀牙。 它不但自己会蛀牙也会造成邻牙龋坏。 问题二：发炎。 菌斑堆积，引起软组织发炎，甚至感染。 问题三：伤害前牙。 由于向前生长力，缓慢引起前牙吸收。 问题四：食物嵌塞。 无功能阻生齿与邻牙关系不佳造成食物嵌塞 什么样的智齿可以保留？ 我们都知道，牙齿最终是靠上下牙对咬产生摩擦力来实现咀嚼的，所以可以保留的智齿必须具备以下条件： 1.上下智齿都正常萌出，且形成对咬，能够行使咀嚼功能。 2.没有严重的牙龈覆盖，可以通过日常刷牙，就可以达到干净卫生。 3.完全骨埋伏的阻生齿，且无症状。这样的牙齿与外界完全无联系，出现问题的概率较小，可以选择保留。 什么样的智齿一定要拔除？ 能够正常萌出，行使功能且卫生达标的情况紧占极少数，绝大多数的牙齿应该拔除。现将需拔除的情况罗列如下： 1.会发炎的智齿。C 2.与外界有交通的阻生齿。A 3.龋坏的阻生齿。A 4.孤立伸长或者没有功能的阻生齿。D 5.完成正畸治疗后的阻生齿，巩固正畸成果。 温馨提示： 阻生齿只要不是可以留的情况，建议尽早拔除以绝后患，等到有症状再行拔除，往往已经伤及邻牙，拔后还需投入时间和金钱去治疗邻牙，实在是得不偿失。 拔牙要作何准备 拔牙禁忌症： 1.孕妇不可拔智齿。 2.生理期不可以拔智齿。 3.急性炎症期（肿痛）不可以拔智齿。 4.感冒发热不可以拔智齿。 5.全身性疾病（心脏病，未控制的高血压和糖尿病，凝血功能异常）不可以拔。 温馨提示：有以上情况不可拔智齿。 拔牙前准备工作： 1.术前24小时可以服用抗生素，预防感染。 2.拔牙当日，饱腹就诊，切忌空腹。 3.家中可以准备两个冰袋，用于术后冰敷，减轻术后反应。 4.不必过分紧张和焦虑，保持好的心态，相信医生。 5.拔牙后三天不要安排重要工作，激烈活动和重要饭局，以免术后肿胀影响日程。 6.拔阻生齿牙为医保项目，请您就诊时带上医保卡和病历本。 7.如果您有近期拍摄的X线片，请您带上，避免重复拍片。2020年09月11日1529
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