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王琪主任医师 北京中医药大学第三附属医院 耳鼻喉科 通常情况下呢,小孩呢,有腺体扁桃腺的问题的时候呢,我们做个鼻炎镜就可以了,就能看得清楚,但有些医院呢,可能也做CT,你看这个CT到时也可以显示鼻部这个增生的这个病变,那对于下体扁桃腺肥大的病人呢,你看这里已经堵塞很明显了,主要的并不是这个检查,你比如说我做了一个CT检查,或者我做一个嗯边镜的检查,这都不是重要的,重要的什么呢?它的临床症状,对儿童来说呢,临床症状比这些检查要重要的多,嗯,你有时候你检查看下没问题,不大的时候呢,他临床症状问题大,就得做手术。 特别是女孩子,呃,因为她牵扯到腺体面容的问题,所以我们一般还是建议早做手术,所以待会儿我会给这个小姑娘做个边边镜看一下,大概看一下他主要看的是症状。2023年02月04日 157 0 0
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 病毒导致的,不用抗生素,细菌导致的,孩子可能扛不住,得用抗生素,尤其是A群β溶血性链球菌感染,传染性强,还可能导致猩红热、肾炎,治疗不及时对孩子影响大。所以,为了正确治疗,还真得明确下病原。在扁桃体炎里,细菌中最常见的是A群β溶血性链球菌,病毒里影响最大的是EB病毒,那怎么区分呢?1.看扁桃体:有一定提示意义,如果是红肿的,没有渗出,病毒感染的可能性大;如果有渗出,看着有脓液,那暂时不区分病毒还是细菌。2.看是否有流涕、咳嗽、声音嘶哑等症状,如果有的话,提示病毒感染的可能性大,这可能和病毒容易扩散,鼻子、咽喉哪都去有关。3.血常规:意义不是很大,如果要做的话,至少等发热24小时后再进行检查,如果白细胞降低明显,粒细胞降低明显,结合第1和第2,可以初步诊断为病毒感染。但是有个病毒感染有特殊血常规表现,如果血常规里面出现异型淋巴细胞,并超过淋巴细胞总数的10%,那基本可以诊断为EB病毒感染了,这时不用管白细胞总数升高还是降低。4.如果扁桃体上有白色渗出,这时要鉴别是A群β溶血性链球菌还是EB病毒感染,如果上颚有出血点,那基本就是A群β溶血性链球菌了,结合血常规没有EB病毒感染的征象,侧面证明也是该菌。5.想确诊是否是A群β溶血性链球菌感染,使用咽部、扁桃体分泌物检查(咽拭子检查),先快速抗原检查,如果阳性,提示感染了;如果提示阴性,再进行培养,如果仍是阴性,才能排除(但是培养比较慢,整个过程得5天左右)。2022年07月09日 4902 0 1
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张义副主任医师 衡水市人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科 一、扁桃体是什么? 扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处,此处的粘膜内含有大量淋巴组织,是经常接触抗原引起局部免疫应答的部位。实际上扁桃体是人体的淋巴器官,健康的扁桃体是人体的“守卫”,按照结构分类,扁桃体可以分为三类:腭扁桃体、咽扁桃体(又称腺样体)、舌扁桃体。 Figure1.正常扁桃体及发炎扁桃体示意图 二、急性扁桃体炎概述 我们常说的扁桃体发炎是指腭扁桃体的急性非特异性炎症。常继发于上呼吸道感染,可伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症,是一种很常见的咽部的感染性疾病。特别多发于儿童及青少年。在春秋季、季节更替、气温变化时容易发病。可以发生再任何年龄,多见于学龄前期及学龄期儿童。 三、急性扁桃体炎的分类 1.根据病理分类 名称 病变范围 表现 急性卡他性扁桃体炎 炎症局限于黏膜表面,隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变 病变较轻,扁桃体表面黏膜充血、无明显渗出物。 急性滤泡性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡 扁桃体充血、肿胀甚至化脓,在隐窝口之间的黏膜下可呈现黄白色斑点。 急性隐窝性扁桃体炎 炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡 扁桃体充血、肿胀,隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物,并自隐窝口排出,有时隐窝口渗出物连成一片,形成假膜,但易拭去。 2.根据致病的病原体分类 2.1 急性细菌性扁桃体炎 A群β溶血性链球菌为本病的主要致病菌,其次肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病。 2.2 急性病毒性扁桃体炎 病毒也是急性扁桃体炎的主要病原体,常见病毒有EB病毒、鼻病毒、流感病毒和腺病毒等。 2.3 其他病原体导致的急性扁桃体炎 如沙眼 衣原体、肺炎支原体等。 四、急性扁桃体炎的症状 1、全身症状:多见于急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。起病急,可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适等表现,小儿有时可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等。婴幼儿可因肠系膜淋巴结受累而出现腹痛及腹泻。 2、局部症状:剧烈咽痛为其主要症状,注意与其他疾病导致咽痛区分(见表2),常放射至耳部(放射痛),多伴有吞咽困难,婴幼儿常表现为流涎、拒食。部分病例下颌和(或)颈部淋巴结肿大,可出现转头受限,炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。扁桃体肿大较显著,在婴幼儿还可引起呼吸困难。 疾病 表现 急性咽炎的咽痛 咽痛位于咽部,软腭悬雍垂腭弓充血,腭扁桃体一般不肿大,无脓点。 急性会厌炎的咽痛 咽痛多位于舌骨水平,吞咽时为甚伴说话似口中含物,一般无声嘶,检查腭扁桃体无肿大及脓点,间接喉镜下见会厌充血肿胀。 咽旁间隙感染的咽痛 咽痛多位于一侧,腭扁桃体一般不肿大,但扁桃体可被推向中线,下颌角区肿胀压痛。 亚急性甲状腺炎的咽喉痛 多为吞咽痛,可向耳部放射,查腭扁桃体无肿大、脓点,甲状腺肿大压痛。 智齿冠周炎的咽痛 咽痛多位于一侧,可向耳部放射,腭扁桃体一般不肿大,但牙龈肿胀、充血,张口受限。 3、体征:患儿呈急性病容,可有高热,咽部黏膜呈弥漫性急性充血,以扁桃体及两侧腭弓最为严重,腭扁桃体肿大,部分病例扁桃体表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色豆渣样渗出物,可连成一片形似假膜,但不超出扁桃体范围,易拭去且不遗留出血创面。下颌和(或)颈部淋巴结常肿大伴压痛。应明确:根据临床症状及体征很难区分出急性病毒性扁桃体炎还是急性细菌性扁桃体炎。 五、实验室检查 1、 血常规及C反应蛋白细菌性感染者常伴有外周血白细胞计数增高,中性粒细胞百分比增高和C反应蛋白增高。 2、病原学检测 病原学检测主要是咽拭培养和药物敏感试验,要重视病原学的研究。由于无症状健康儿童的咽喉部也可有高达40%的正常定植菌的携带阳性率,所以这项检查并不推荐为常规检查,而应根据临床症状和体征做出初步判断后再决定是否需要进行。 3、 其他检查 当怀疑有并发症出现,如咽旁脓肿、咽后脓肿、扁桃体周围脓肿时可以根据病情选择性的进行CT检查或超声检查。考虑有肾脏并发症时,如考虑A群β溶血性链球菌导致的肾小球肾炎等时,应进行尿和肾功能等相关检查。 六、鉴别诊断鉴别诊断 主要与咽白喉,樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。 1、咽白喉:咽痛轻,查体可见灰白色假膜常超出扁桃体范围,假膜坚韧,不易擦去,强剥易出血,颈部淋巴结多有肿大,呈“牛颈”状,患者精神萎靡、低热、面色苍白,脉搏微弱,呈现中毒症状。外周血白细胞计数一般无变化,假膜涂片可见白喉棒状杆菌。 2、樊尚咽峡炎:多表现为单侧咽痛,查体可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜,擦去后可见其下有溃疡,牙龈常见类似改变,患侧颈淋巴结有时肿大,全身症状较轻,涂片可见梭形杆菌及樊尚螺旋菌。外周血白细胞计数略有升高。 3、 单核细胞增多症性咽峡炎:咽痛较轻,查体可见扁桃体红肿,有时覆盖有白色假膜,易擦去,全身淋巴结肿大,有“腺性热”,患者高热、头痛、急性病容,有时出现皮疹,肝脾肿大等,咽拭涂片阴性或可查到呼吸道正常定植细菌,外周血检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上,血清嗜异凝集试验(+),有条件可送检EB病毒特异性抗体测定。 4、粒细胞缺乏性咽峡炎:咽痛程度不一,查体可见坏死性溃疡,其上覆有深褐色假膜,周围组织苍白、缺血,软腭、牙龈有同样病变,颈部淋巴结无肿大,全身情况迅速衰竭,有脓毒性弛张热,咽拭涂片阴性或查到呼吸道正常定植细菌,外周血检查白细胞计数显著减少,粒细胞锐减或消失。 5、 白血病性咽峡炎:一般无咽痛,查体早期可见一侧扁桃体浸润肿大,继而表面坏死,覆有灰白色假膜,常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死。全身淋巴结肿大,急性期体温升高,可有全身性出血,以致衰竭。咽拭涂片阴性或仅查到呼吸道正常定植细菌,外周血液检查白细胞增多,分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。 6、猩红热:咽痛,查体可见在充血肿胀的扁桃 体上出现灰色或褐色假膜,易拭去,下层红,不出血,咽黏膜呈弥漫深红色,软腭上有散在红点,颈部淋巴结肿大,有时化脓,全身他处淋巴结也可能肿大,患者恶寒、高热、头痛及呕吐,可有弥漫细小充血性斑丘疹(12~36h内)、杨梅舌(1~2d后), 咽拭涂片可检出A群β溶血性链球菌。 7、 急性会厌炎:起病急骤,病程进展非常迅速,主要症状有剧烈的咽喉痛、吞咽困难和呼吸困难;查咽喉部无或少许充血、腭扁桃体无肿大及脓点。 七、急性扁桃体炎并发症 由于抗菌药物的使用,目前并发症已明显减少。可分为局部并发症和全身并发症。 1、局部并发症:为急性炎症直接侵犯邻近组织所致,可导致颈部深部的感染,例如咽后脓肿、咽旁脓肿及扁桃体周围脓肿等,还可以向上蔓延,引起急性中耳炎、急性鼻-鼻窦炎,向下蔓延可引起急性喉气管炎、急性支气管炎甚至肺炎等。 2、全身并发症:目前一般认为,全身并发症的发生多与各个靶器官对链球菌所产生的Ⅲ型变态反应有关,反复发炎的扁桃体会变成“叛徒”,可引起风湿热、急性肾小球肾炎、急性关节炎(常侵犯肩、肘及膝关节,小关节较少受累)等。急性扁桃体炎后出现风湿热者,心脏并发症尤为多见。 八、治疗原则 1、一般治疗:卧床休息、清淡饮食、多饮水、加强营养及保持排便通畅;咽痛剧烈或高热时,可口服退热药及镇痛药。 2、抗菌药物的使用:病毒性急性扁桃体炎常为自限性,无需使用抗菌药物治疗,可以考虑使用中药等治疗。A群β溶血性链球菌为本病的主要致病细菌,对于有细菌感染证据的急性扁桃体炎患者,β内酰胺类为抗菌药物治疗的一线首选药物,抗菌治疗应以清除病灶致病菌为目的,疗程至少10d,根据病情轻重,决定给药途径。青霉素类,如:阿莫西林、阿莫西林+克拉维酸制剂等口服为推荐药物。头孢类抗菌药物由于抗菌谱更广,也可 以作为一线药物治疗。对青霉素过敏的患儿或考虑为肺炎支原体感染者,建议使用阿奇霉素等大环内酯类抗菌药物治疗。 3、局部治疗:包括含漱液及局部含片等,也有一定疗效。较大儿童可以使用复方氯已定含漱液、复方硼砂溶液等进行漱口。含片和局部喷剂也可使用。 4、中医中药:可以考虑使用中医中药起到疏风清热、消肿解毒的治疗作用。 5、手术治疗:指南推荐在急性期2周后,并符合以下条件时可考虑扁桃体手术摘除治疗。根据扁桃体炎的发作次数来决定是否手术,主要根据以下原则:(1)在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。(2)在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。(3)在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。其他指征:(1)扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。(2)扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸或发声者;或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征者。(3)白喉带菌者经保守治疗无效时。(4)不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病(成为引起其他脏器病变的病灶),如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。(5)其他扁桃体疾病,如扁桃体角化症及良性肿瘤等。 九、小结 急性扁桃体炎是咽科常见病。咽部检查扁桃体改变以及血常规检查使得诊断更加容易。治疗首要目的是选择有效抗生素,控制感染,防止出现并发症。本病虽然是常见疾病,也需要考虑咽喉部其他炎症可能,重视咽部周围器官检查,避免误诊误治。2020年05月06日 3826 0 2
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2019年11月18日 8115 0 1
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黎长江主治医师 上海市五官科医院 耳鼻喉科 许多人认为“咽痛”或者“喉咙痛”就是扁桃体发炎,其实不然,不是所有的“咽痛”或者“喉咙痛”都是扁桃体炎。因为“急性咽喉炎”、“猩红热”等疾病,也可表现为咽痛。那么,到底什么才是扁桃体发炎呢?1、扁桃体在哪里?它是怎么演变来的?读者朋友们,拿起您的手机,打开手电筒,叫配合者张大嘴巴,灯光照进嘴里,牙齿后面,靠近咽后壁的两个椭圆形组织即是我们常说的扁桃体。一般情况下,它位于腭舌弓和腭咽弓所形成的扁桃体窝内,不会超过腭咽弓。扁桃体是胚胎在第3个月时(怀孕12周)由淋巴细胞侵入第2咽囊发育而来,出生后则迅速发育,青春期后开始退化萎缩。2、什么是扁桃体炎?笼统来讲,扁桃体炎就是指扁桃体的非特异性炎症,主要由细菌、病毒或真菌感染造成。传统上,它包括急性和慢性扁桃体炎,但最新的观点认为,慢性扁桃体炎是一个模糊的概念,它应该被急性反复性扁桃体炎这个定义所取代。急性扁桃体炎病程一般不超过4周,多见于10-30之间的青少年,50岁以上、3-4岁以下患者较少见。于春秋季时多发。急性反复性扁桃体炎指扁桃体炎周期性重复发作,间歇期没有或仅有轻度的不适主诉。3、扁桃体炎有哪些症状和改变?①症状:反复发作性咽痛、发热或有口臭,以及阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛感(多位于下颌角和舌骨大角之间),扁桃体肥大者还可能会有呼吸、咽下困难、言语含糊不清,但较少见。此外也可全无症状。②体征:可见扁桃体发红、肿大,甚至流脓,在扁桃体表面形成假膜。此外,急性反复性扁桃体炎,还可分为3型,肥大型、纤维型和隐窝型。肥大型扁桃体炎根据扁桃体增生的程度,又分为3度:一度肥大为不超过腭咽弓;二度肥大为超过腭咽弓;三度肥大为超过咽后壁中线或双侧扁桃体互相接触。有些患者还能触及一侧或两侧下颌角淋巴结肿大。4、还有哪些疾病有类似症状,如何区分?①咽白喉:咽痛较轻,病变主要位于扁桃体及其周围区域,感染形成的假膜常扩展到扁桃体区以外,且不易擦去,擦去后易出血,而扁桃体炎所形成的假膜局限于扁桃体区,易擦去,擦去后不易出血。②猩红热:病变累及全咽,可在扁桃体上形成灰色或褐色假膜,易擦去,擦去后不易出血,常伴有皮疹。③白血病:扁桃体上可见深在溃疡,可有坏死,伴有全身淋巴结肿大,白细胞早期可能减少,以后明显增多,骨髓穿刺检查可确诊。④樊尚咽峡炎:咽痛轻,常发生于一侧扁桃体,也可形成假膜,但假膜呈腐肉状,有臭味,易擦去,其下有溃疡,一般全身症状不明显,常有龋病,可检出梭形杆菌及樊尚螺旋体。5、扁桃体炎有哪些危害?得了扁桃体炎,如果不积极治疗,会产生诸多的并发症,并发症的危害性往往大于疾病本身,主要的并发症有:①扁桃体周围脓肿:全身症状明显,发热,剧烈咽痛,甚至张口困难,局部隆起明显,扁桃体被推挤,任其发展,可扩展至咽旁间隙,导致颈深部脓肿,甚至出现败血症,最终导致死亡可能。②急性中耳炎和鼻窦炎:向上蔓延,可导致中耳炎和鼻窦炎。③急性关节炎:扁桃体可成为隐性病灶,病原微生物可侵犯肩、肘及膝关节,小关节受累较少。④循环系统疾病:可引起急性心包炎、心内膜炎和心肌炎。⑤急性肾小球肾炎。这些并发症都是比较严重的并发症,尤其是当扁桃体炎成为隐性的病灶所引起的全身其他系统疾病,则更加严重,甚至危及生命。5、如何确诊扁桃体炎?扁桃体炎的诊断主要就是根据病史、症状和体征来诊断的,同时排除以上相似的疾病及其他类似疾病,即可确定自己是否得了扁桃体炎。注:图片源于网络2019年08月26日 6550 0 0
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2019年04月18日 2395 0 1
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2017年10月31日 20160 9 14
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李凡成主任医师 湖南中医药大学第一附属医院 耳鼻咽喉科 小儿扁桃体肥大与生理性肥大,从西医学的角度讲,手术切除是主要的手段,除此别无他法。但小儿的手术往往需要全身麻醉,令不少的患儿家属很是担心;而且,手术切除腺样体与扁桃体后,也确实有可能影响到咽喉部位的局部免疫功能有所下降。之所以要切除它,主要是肥大的腺样体与扁桃体阻塞上呼吸道,容易产生很多并发症,还有可能影响到小儿的发育生长,但根据“两害相权取其轻”的原则,西医学认为应当选择手术。中医学认为,小儿腺样体肥大与小儿生扁桃体肥大,主要是由于先天不足,或后天失养,肺脾肾虚,痰浊内生,形成扁桃体与腺样体的肥大。因此,在治疗方面强调益气健脾,化痰散结为主,往往能够获得良好效果。但是,中医药以辨证论治为主的方法治疗腺样体肥大与扁桃体肥大方面,要想完全使肥大的腺样体与扁桃体恢复到正常大小是极为困难或不现实的,然而欲消除其症状却是完全有可能的。因此,如何评价中医药治疗腺样体肥大与扁桃体肥大的疗效,或者说,中医药辨证论治治疗腺样体肥大与扁桃体肥大应当达什么目标或效果,就是很值得关心与重视的。一、中医药治疗腺样体肥大与扁桃体肥大应当达到什么目标以个人之见,中医药治疗腺样体肥大与扁桃体肥大应当达到以下目标:1、消除或显著改善腺样体肥大或扁桃体肥大引起的上呼吸道阻塞症状,达到比较满意的程度,可以暂时中止服药。(今后仍然有可能复发,届时再继续治疗即可。由于经过治疗,今后复发的情况虽然不排除,但应当是明显地减少复发的次数,以及减轻再复发时严重程度。)腺样体肥大或扁桃体肥大引起的上呼吸道阻塞症状包括:(1)打鼾,甚至引起睡眠呼吸暂停:扁桃体肥大与腺样体肥大均可引起。(2)睡眠时张口呼吸:主要见于腺样体肥大,阻塞了后鼻孔,或鼻咽部严重阻塞;(3)鼻腔气息不通畅(鼻塞):主要由于腺样体肥大阻塞后鼻孔所致;(4)吞咽受阻:主要由于扁桃体肥大所致;(5)语言含混不清:主要由于扁桃体肥大所致。2、在治疗腺样体肥大引起的非化脓性中耳炎时,消除腺样体肥大对咽鼓管咽口的压迫与阻塞,保证不因腺样体肥大影响到咽鼓管正常功能的恢复。3、在治疗腺样体肥大阻塞后鼻孔引起的鼻腔或鼻窦炎时,消除腺样体肥大对后鼻孔的压迫,保证后鼻孔的正常引流与通气功能。4、在治疗扁桃体肥大伴有慢性扁桃体炎时,能够同时消除扁桃体慢性炎症的症状与慢性扁桃体炎容易急性复发(容易感冒并引起扁桃体急性炎症)的现象。二、如何考察与评价中医治疗腺样体肥大和扁桃体肥大的疗效以下所表述的内容纯属于个人临床体验,没有实验研究依据,不是专业阐述,只是一种科普认识,仅供家长参考。1、症状考核指标:各个症状均分为四级进行考察。以0级为基本痊愈(没有症状),Ⅰ级为显效(症状轻微,可以继续治疗,也可以暂时中止治疗),Ⅱ级为有效(症状仍然明显,但没有达到满意的程度,需要继续治疗);Ⅲ级为原始重症或无效,必须积极治疗。(1)打鼾0级:无打鼾现象,呼吸平稳,呼吸音如常。Ⅰ级:偶尔打鼾,且鼾声轻微;或呼吸音粗糙。Ⅱ级:经常打鼾,鼾声较明显,睡眠时发生侧身动作,但睡眠质量尚可,白天精神正常。Ⅲ级:连续打鼾,鼾声显著,或有呼吸暂停,睡眠不宁,影响睡眠质量,以致睡眠时间延长,或致起床后精神有所不振。(2)睡眠时张口呼吸0级: 无睡眠时张口呼吸。Ⅰ级:睡眠时偶尔张口呼吸。Ⅱ级: 睡眠时常有张口呼吸。Ⅲ级: 一躺下就会张口呼吸,极少不张口呼吸。(3)鼻塞0级: 无鼻塞。Ⅰ级: 白天无鼻塞症状,睡眠时偶尔张口呼吸。Ⅱ级: 白天偶尔鼻塞,有涕难出的症状不明显,睡眠时常有张口呼吸。Ⅲ级: 白天有明显鼻塞症状,有涕难出的症状亦较明显,睡眠时躺下就会张口呼吸。(4)吞咽(指进食时)受阻0级: 无吞咽受症状。Ⅰ级: 偶尔出现吞咽受阻症状,对进食速度无明显影响。Ⅱ级: 常有吞咽受症状,对进食速度有所影响。Ⅲ级: 吞咽受症状明显,明显影响进食速度。(5)语音含混不清0级: 无语音含混不清。Ⅰ级: 非常轻微的语音含混不清。Ⅱ级: 有一定的语音含混不清。Ⅲ级: 有较重的语音含混不清。2、时间(疗程)考核指标以1个月为1疗程。对腺样体肥大与扁桃体肥大的中医药治疗时间,一般为2~3个疗程,最长不超过6个疗程。3、总体疗效好坏的评价根据对症状的消除程度、花费疗程的多少进行评价。上述四级中,0级为0分;Ⅰ级为1分;Ⅱ级为3分;Ⅲ级为5分。治疗前得分越高,症状越严重;治疗后,分数越少,效果越好。疗效评价计算公式:略。说明:疗程越短,症状消除得越彻底,疗效就越好。对于腺样体肥大与扁桃体肥大的中医药治疗,疗效标准方面没有“治愈”的标准,可分为“最好”、“很满意”、“基本满意”、“不满意”四个级别。三、治疗后达到何种级别时,效果应当比较满意治疗后,各种症状应当呈下降趋势,达到0级时效果为最好;下降至Ⅰ级时为很满意,下降至Ⅱ级时为基本满意,不下降或反而上升时为不满意。作为医生,当然是争取“最好”,不能最好也应当尽可能争取“很满意”,不需要“基本满意”,不允许出现“不满意”。2011年05月07日 59459 8 6
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