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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 臂丛神经损伤的治疗是周围神经外科的难题之一，其损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失。臂丛神经损伤是上肢最严重伤残，多见于摔倒、车祸、运动时牵拉伤，其次为压砸伤、切割伤、枪弹伤、产伤，也见于药物、手术、放射线损伤。 臂丛神经损伤的病理像其他周围神经损伤一样，由损伤的程度和部位决定。由于人们对周围神经解剖、生理及代谢的认识不断增加，神经修复方法越益改进，神经的修复效果也更为理想。但目前臂丛神经损伤国内外早期仍主要应用神经移位，晚期也可用肌肉移位等方法治疗。 因此，早期明确诊断，采取积极有效的治疗方案，配合适当康复措施，才能最大限度地恢复臂丛神经损伤患者的功能。臂丛神经损伤一般分为上臂丛损伤、下臂丛损伤和全臂丛损伤。 按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类： 1、开放性臂丛损伤。 2、闭合(牵拉)性臂丛损伤： (1)锁骨上臂丛损伤 ①神经节以上臂丛损伤(节前损伤); ②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)。 (2)锁骨下臂丛损伤。 3、放射性臂丛损伤。 4、产瘫。 臂丛神经损伤后主要表现为肩关节、肘关节、腕关节及手部感觉、运动障碍。临床表现根据受损神经的部位和严重程度不同病人差异较大。判断有无臂丛损伤需要专业的手外科医师做出判断，有下列情况之一，应考虑臂丛神经损伤存在： (1)上肢五大神经(腋，肌皮，正中，桡，尺神经)中，有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤)。 (2)手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)。 (3)手部三大神经(正中，桡，尺神经)中，任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。 五大神经损伤的临床表现： 1、腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。 2、肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。 3、桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根;合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。 4、正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1～3指感觉障碍。单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下;合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根;合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。 5、尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4～5指感觉障碍。单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下;合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。 诊断臂丛损伤的诊断，包括临床检查、电生理学如肌电图和影像学诊断包括X线、CT、臂丛磁共振，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。 根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。确定臂丛损伤部位临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6，背阔肌代表颈7，胸大肌胸肋部代表颈8胸1，上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。 上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。 臂丛神经损伤的治疗，一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物(维生素B1、维生素B6、维生素B12等)，损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。 臂丛神经损伤的手术治疗： 1、手术指征： ①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 ②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 ③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。手术方法：臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术;锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部臂丛神经探查术 2、根据手术中发现处理原则如下：神经松解术;神经移植术;神经移位术。 分娩性臂丛神经损伤又称为产瘫，预防产瘫发生需要注意： 1、正确估计胎儿体重当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。 2、严密观察产程妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产;非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。 3、正确处理肩难产一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间。2019年08月01日
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