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2023年04月04日
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黎崇裕主治医师 珠海市中西医结合医院 治未病科 熊某，女，26岁。2012年6月3日初诊。患者在病友的推荐下就诊，此时已因治疗不孕数年，花费不菲。患者营养状况差，看起来很瘦，身高165cm，体重48kg。食欲不佳，喜甜食，怕冷，但手掌温热，口唇干燥。皮肤白皙，面色黄白，略显憔悴，表情一般。舌脉无异常；腿诊皮肤干燥无毛；腹诊按之腹壁薄、无抵抗感。患者自述从有月经起就一直延后量少，最后发展为闭经，需要用达英等药物才有月经，停药则无。就诊时末次月经为4月下旬，量少色暗。结婚几年一直未能怀孕。西医检查子宫内膜2.8mm，诊为幼稚子宫。当时思路：此患者除西医的子宫内膜数据之外，几乎无证可辨，唯有从体质入手。此患者为典型桂枝体质，干燥、虚弱、营养状况差。子宫发育不良，口唇干燥，手掌热，根据这几个抓手，笔者的第一反应就是用温经汤。处方（中药颗粒剂）：温经汤，每天2次，每次5g，开10天量。6月28日二诊：患者服药后并没有来诊，其病友因信任我，督促其来复诊。患者服药后没有什么大的变化。冰冻三尺非一日之寒，笔者认为方没开错，但是需要足够的时间。原方（中药颗粒剂）1个月量，同前。7月28日三诊：患者面色变好，月经于7月26日来潮，不到两天就结束。患者感到很惊喜，因为其初诊时已经停用西药至今。此外患者诉大便干结，两三天1次。思路：药见小效，稍微调整，改用联合方组法。处方一（饮片）：小建中汤。桂枝10g，肉桂5g，赤芍、白芍各20g，生甘草5g，干姜5g，红枣30g，生麦芽30g，麦芽糖50g。10剂，煎30袋，每日服2次。处方二（中药颗粒剂）：温经汤，1天1次，每次5g，15剂。早晨、中午服小建中汤，晚上服温经汤。8月17日四诊：继续好转，其面色明显变好，药后大便两天1次、不困难，食欲变好，近来小腿抽筋，上楼时仍有疲劳感。中病守方：小建中汤5g，15剂，1天1次；温经汤5g，15剂，1天1次。早晨服用小建中汤，晚上服用温经汤。9月19日五诊：情况继续好转，守方温经汤、小建中汤（中药颗粒剂）1个月。2011年1月13日六诊：患者服完五诊药物时月经已经正常，然后停药近3个月，停药期间月经正常来潮。其间，电话追访患者，言每月月经仍来，有涌出来的感觉，每次四五日方净，量比以前大。此次再来复诊为进一步巩固与调整。患者状况非常好，面色白里透红，外表看起来非常漂亮，与初诊时完全不同，展现出原有的美貌。患者自述手脚冰凉（方证相对立刻想到当归四逆汤），其余无不适。考虑患者胃口已经变好，体重也增加了近5kg。调整处方（中药颗粒剂）温经汤5g，当归四逆汤5g，各10剂。早晨服当归四逆汤，晚上服温经汤。同时给患者熬温经建中膏（温经汤合小建中汤），服完汤药后服此膏。患者之治疗已经进入坦途，仍在继续跟踪治疗中。【体悟】笔者一直在思考，经方思维与后世方的思维的不同点究竟在哪里？就像本案，如果是学习经方的医生，一看患者的病证指征，绝大部分都会开出温经汤来。我们得出结论的原因在于看问题的方式与角度，也在于自己的知识结构与知识储备。中医是一门经验医学，其精髓在于这些方与药当中，同时，经方的方证比较规范与确切，这是无数的前辈先贤在千千万万的病案当中不断试验、总结、再试验、再总结出来的，是经得起检验、经得起重复的，这也正是经方的可贵之处。后世方的方证相对比较宽泛，方证没有那么确切，但同样是后世无数医家的经验总结，很多后世方经过千锤百炼，慢慢也有了经方的影子，这些方子一样弥足珍贵。我们不能厚古薄今，要有一种“方无古今但求乎治”的治学态度；我们不要人为地划定门派，当有门派之见的时候，我们的思维就被禁锢住了，更需要用一种“海纳百川，兼容并蓄”的胸怀去汲取各种经验和医学知识，要用拿来主义和实用主义的态度去接受各种新的知识和思维，即使是西医，也是全人类医学实践的智慧结晶，西医把人体微观的生理病理搞得那么清楚，我们为何不能借用来认识疾病呢？当然西医的短板是药物与治疗，在这点上我们完全可以发挥中医药的优势，就如同黄煌老师所讲的，诊断是现代的，药物是天然的。这其实是指明了一条路，未来的中医生如何建构自己的知识体系与诊疗体系的路。此患者瘦弱，不孕，但手掌温热，口唇干燥。腿诊皮肤干燥无毛；幼稚子宫、内膜很薄；白皙的皮肤，薄弱的腹部。看到患者这些表现，如果熟悉温经汤方证的医生，会很确定地想到用温经汤，因为温经汤是治疗雌激素不足的一张好方，而上面的种种症状、体征，都提示该患者雌激素不足而引发了不孕症。但假如用后世的脏腑辨证思维去拟方，大都会诊断为脾肾两虚，然后罗列一些健脾胃、肝肾的药物，当然不一定就完全无效，但应该说明确的温经汤证，用温经汤是最有效而确切的决定。为什么呢？因为这是历经无数实践而得到的结论。也正是这种笃定，患者来复诊时，尽管症情没有什么变化，我依然用原方治疗。这种笃定来自我对这张经方的了解，因为用温经汤治疗的疾病经常需要半年甚至1年时间的调理才能见功，西医调经的激素序贯疗法至少也要3个月的时间啊，而且这种疗法补充的是外源性的雌激素，温经汤则是通过激发人体内部的功能，自我产生内生性的雌激素，这种调理的结果不会因后来的停药而失效。正是因为对于温经汤的知识储备，让我能守方治疗。此患者的治疗大量使用了中药浓缩颗粒剂，效果是肯定的。在服用温经汤的过程中患者大便变干结，用小建中汤后才变通畅，看来温经汤确实能使大便变干，仲景在温经汤原条文中就提到“日下利数十余行”，可见仲景方之精准。本案从温经汤到小建中汤，再到当归四逆汤，都是桂枝类方，也符合该患者属于桂枝体质的判定，这也进一步佐证了方-病-人体系是切合临床实际的，这种思维体系，远比阴阳五行脏腑辨证的猜测更加实用。此患者在初诊后两个月左右，其夫因患者婚后数年不能怀孕，信心全无，又迫于父母压力，最终与患者离婚。本案虽然效果明显，但最终还是因病而遭遇婚姻不幸，令人同情和惋惜。不过随着病情的好转，患者也渐渐对生活有了新的希望，这对于医生来说也是一种最好的安慰。作者：王晓军，陈伟，王晓彬。转自经方派网站2023年03月19日262
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2023年03月08日28
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2023年02月17日35
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2022年12月17日64
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林金芳主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 嗯，他说你好，林医生，下丘脑闭经怎么才能怀孕呢？这个这个王友他是下丘脑性闭经，下丘脑性闭经啊，医生已经断定你是下丘脑经闭经啊，那么啊，首先医生要了解你是原发性的下丘脑闭经还是继发性的啊，那么有一些的话呢，比方说，呃，他减肥。 引起的闭经，它也是下丘脑性闭经啊，所以下丘脑性闭经呢，首先要根据原因的啊，要根据原因的，那么如果是属于减重啊，即时饮食引起的低重性闭经，那么它也是这个下丘脑的这个部位的，我们说中枢的这个调节激素呢，发动机水平的激素停掉了，那么像这种的怀孕呢，首先要纠正你的原因了啊，是减肥减的很厉害，那么你要增进营养啊，要调理啊，孕前准备啊这些。 那么至于，如果你是原发性的下丘脑性闭经，就是。 存在着下丘脑功能的一个问题的话呢，那么这种怀孕的医生也是有办法的，第一步，首先啊，咱们要用好药物啊，雌激素孕激素先把月经给恢复了啊，月经要先来月经的条件就是说啊，医生用雌激素孕激素，雌激素孕激素，这样的话是子宫具备受孕环境，然后第二步就是促排卵，第二步测排卵的方法呢，也有很多啊，这个呢要评估了以后呢，啊，医生来决定啊，有两种方法，一种呢，你下丘脑闭经，闭经我们下丘脑的发动机停掉呢2022年09月03日138
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、概述Swyer综合征属于原发性闭经，也称XY单纯性腺发育不全综合征，特征是性腺性别与染色体性别不相符合,属于性性反转综合征的一种。XY单纯性腺发育不全多见，约占2/3。表现为第二性征不发育(如青春期不来月经、乳房不发育)。治疗需要使用雌、孕激素替代疗法，即通过静脉注射替代缺失的激素。部分病人需要手术来修复外生殖器和塑造和扩大阴道。群体中的发病率为10万分之一,患者具有女性表型,睾丸发育不良,有的有类似Turner综合征所见的条索状性腺。二、临床表现患者内生殖器呈发育不良的女性型，分为完全型与不完全型两类型。1.完全型为双侧条索状性腺，有副中肾管衍生结构，而无中肾管衍生结构，有幼稚子宫，发育欠佳的输卵管及阴道。2.不完全型为一侧条索状性腺，对侧为发育不全的睾丸，外生殖器为两性畸形。患者血清LH及FSH水平增高，性激素水平低。青春期后原发闭经，条索状性腺易发生生殖细胞肿瘤，发生率约为25%~30%，以性母细胞瘤及无性细胞瘤多见。三、病因与发病机制患者染色体核型以46，XY为主，嵌合体45，X/46，XY极少见。本症呈家族性或散发性，为X连锁隐性或常染色体显性遗传。近来有学者认为，本病系睾丸决定基因--SRY基因突变或其他与性分化有关的基因（如SOX9基、SF-1基因、WT1基因、CBX2基因、DHH基因以及MAP3K1基因等）突变而抵消了SRY基因的功能所致。患者虽有Y染色体，但因基因缺陷，于胚胎早期（43天以前）睾丸已停止发育，不能分泌Muller管抑制物（MIS）及睾酮，而呈女性表型。患者染色体核型均为46,XY，表现为原发性闭经，女性幼稚外阴，幼稚或始基子宫，无睾丸及前列腺组织，有的可探及卵巢或条索状性腺组织。SRY基因测序结果显示有的是SRY基因突变，也可以是SRY基因大片段缺失，或SRY基因正常。四、诊断要点1.出生及幼时为正常女性，不易发现异常。青春期后多因原发闭经，第二性征不发育而就诊。2.染色体核型为46，XY与社会性别（女性表型）不符。3.性腺为条索状结缔组织，青春期后易发生性腺肿瘤，有家族倾向。4.SRY基因筛查，SRY基因突变或缺失是Swyer综合征的常见病因。五、鉴别诊断XY单纯性腺发育不全需与完全型雄激素不敏感综合征（完全型睾丸女性化）和46，XY17α羟化酶缺乏鉴别。这三类患者染色体均为46，XY，外生殖器均为女性，由于病因不同，临床表现有所差别。XY单纯性腺发育不全患者乳房不发育，有阴道、宫颈和子宫，人工周期有撤退出血，性腺为条索样；完全型雄激素不敏感综合征患者的乳房发育，阴道呈盲端，无宫颈和子宫，性腺为发育不良的睾丸；17α羟化酶缺乏患者虽亦无乳房发育，阴道呈盲端，人工周期无反应，常伴有高血压、低血钾。鉴别诊断本症应与完全型睾丸女性化综合征鉴别，惟本症乳房不发育，经人工周期治疗有撤退性出血等可鉴别诊断。六、治疗原则1．性腺易转化为生殖细胞瘤，恶变机率较早，确诊后应早期切除性腺。2．青春期以雌、孕激素替代疗法，促使第二性征发育，可以结婚，但无生育能力。2022年08月04日584
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罗爱月副主任医师 武汉同济医院 妇科 好，那这里面呢，还有一个问题，我等一下我们八点钟的时候呢，就跟大家来正题的讲一讲关于月经的一些啊，常识和一些科普性的知识哈，这会儿呢，可以跟大家来解答一些问题，还有呢，聊一聊我们的。 这个疑问。 嗯，这位朋友问呢，45岁，闭经一年半了，促卵泡激素136。 啊，还有必要调吗？那初步来看的话啊，没有看您的其他资料啊，初步来看毕竟一年半这个促卵泡激素有136很高了，那这个基本上呢，可以判断是一个绝经状态。 那这种情况下还有没有必要去调月经？其实呢，这个时候我们所关注的应该是不止是月经的问题，而是说这个年龄绝经了，我们需不需要去管它。 通常我们的绝经年龄呢，一般是在。 嗯。 45到55岁期间哈，平均绝经年龄是50岁左右。 平均是50岁左右，那么45岁以后绝经的，呃，理论上来说呢，也是属于正常的这个年龄范围。 那我们需不需要去管它？ 啊，这位朋友呢，现在已经45岁了，当然他是在45岁之前就已经绝经啊，因为有一年半了。 那需不需要管它呢？对于更年期的女性来讲，我们绝经之后要不要管她？ 取决于这么两个因素，第一个，更年期对您来讲有没有造成影响？ 有2022年07月17日179
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郝宇鸣副主任医师 金凤区上海西路碧水蓝天社区卫生服务中心 妇科 嗯，这位经朋友问到说下丘脑闭经可以吃中药治疗或者是促排，能怀孕吗？ 下丘脑的，毕竟你这个。 是在医院诊断过了吗？这个下丘脑是我们中枢的一个最上端的一个人，如果他出问题了，为什么会出现下丘脑，毕竟你有其他的问题吗？这个还是需要进一步检查的。 你这个夏群老师毕竟是是是还合并有其他的什么问题吗？靠中药治疗和处排卵，呃，我们这个可以，我们的中药是可以吃的，没有任何问题的，呃，促排卵关键现在是，嗯，你有没有什么其他的合并症，它为什么会出现下丘脑的闭经，这个我建议你最好如果你是想怀孕的话，我们最好去生殖中心啊，找我们专业的搞生殖的医生去给你做一个评估啊，这个下丘脑的闭经要要还是要进一步的诊治一下，看看有没有其他的合并症啊，如果那个我们生殖科的医生，他会给你一个详细的一个治疗方案啊，中药当然可以吃啊，可以我们就是在我们这儿，嗯，就是生殖中心的那个做生殖这个的一些病人啊，他这个都可以到我们这来吃中药帮助他促排呀，啊，在中心。 结合的基础上嘛，给他做一个促排卵的治疗，可以，嗯，感谢主任的回答，这这位朋友呢，可以到生殖中心呢，再详细咨询一下生殖中心的医生。2022年07月14日160
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