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宋贤亮主治医师 亳州市人民医院 影像中心 养老之后胸部CT提示有问题，到底是不是病毒性肺炎，只要看看我们片子上有没有这些表现，以及报告单上有没有这些描述。病毒性肺炎，尤其是早期和进展期的，常以磨玻璃密度影的形式存在于两肺内，尤其是两下肺，并且它们位于胸膜下。报告单上往往会提示两肺散在的膜玻璃密度影以两下肺居多，并且位于胸膜下，如果再加上我们的核酸是阳性的话，那就八九不离十是病毒性肺炎了。我们看看这三个实例，第一例的话是早期的病毒性肺炎，两肺散在的膜玻璃密度影密度较大，主要位于两肺胸膜下，第二例的话是进展期两肺这个膜玻璃密度型呢，密度会有所增加，但是还是以两架肺胸膜下为主，第三例的话是一个重症的，年龄比较大，两肺弥漫性的密度增高影，部分有纤维化的表现，如果我们影像学上提示有病毒性肺炎的话，要引起我们的一个重视，及早的去。 正规的医院去诊疗。2022年12月29日
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 在感染病学中，病毒核酸与IgM，IgG抗体水平是诊断病毒感染及衡量病情轻重程度的几项重要指标，核酸分为2种，即DNA(脱氧核糖核酸）与RNA(核糖核酸），核酸其实就是病毒的内部结构。与细菌相比，病毒的结构其实非常简单，犹如1枚鸡蛋，外壳是蛋白质，核心就是核酸，由于病毒所产生的核酸有DNA与RNA2种，因此又将所有病毒细分为DNA病毒及RNA病毒。例如乙肝病毒（HBV）主要含有DNA，所以HBV属于DNA病毒，而冠状病毒内部主要结构是RNA链，所以像冠状病毒、丙肝病毒等均属于RNA病毒。因此判断HBV是否活动，主要依靠HBVDNA检测，同理，要判断体内是否存在新冠病毒，就需检测2019-COVRNA(注：新冠病毒于2020.1.12被WHO正式命名为2019NCoV)。 由于本院被卫计委指定为武汉地区专收医疗机构，而我们又直接承担境外输入性病例的疫情防控工作，所以对防控流程比较了解，为了让老百姓熟悉具体流程，现将我们的防控工作汇报如下。本站（金银潭急救站）隶属于金银潭医院，受医院及武汉市急救中心的双重管辖，本站常年从事各类传染病（包括非典、禽流感、甲流等烈性传染病）的专业转运及救治，配备4组医护人员，其中副主任医师3名，主治医师1名，护士及司机均有中级职称，业务能力强。本站从2019年末开始常年从事新冠患者的专业转运工作，完美贯彻了党中央“防控常态化”的理念，至今圆满完成了数千例隔离患者的转运工作，没有发生1例院内感染。从去年岁末开始，严格落实党中央“精准防控”策略，我们的工作重点逐渐转为机场防控及防范院内感染的转运工作。每周有数次执行天河机场的境外输入性疫情防控工作，具体流程如下：接武汉市卫计委及急救中心指令—出发抵达机场—给旅客测体温、核酸、抗体—1.体温升高者直接送定点医院隔离观察；2.体温正常者送指定酒店隔离观察，等待核酸及抗体检测报告，如核酸及/或抗体阳性者，由负压救护车转送金银潭医院隔离观察。一般患者入院1周内连续2次复测核酸及抗体均为阴性，即可解除隔离。注：入院隔离观察病例的“标准”比较严，除了抽血化验抗体外，还需做鼻拭子，而非老百姓通常做的咽拭子核酸检测。在连续2次核酸及IgM抗体转为阴性后即可解除隔离送出院。根据国家卫计委要求：2次核酸检测期间至少间隔3天，因此如果病情没有太大的反复者，最快解除隔离的时间是3天（将机场检测时间算入内）。 现在介绍核酸（RNA）、IgM、IgG的医学意义。IgM、IgG的实质就是免疫球蛋白，Ig(immune globe)的中文意思为“免疫球蛋白”，共有5种，分别是A、D、E、G、M，免疫球蛋白就是指具有抗体活性具有免疫反应性的物质，与人体免疫功能好坏密切相关。老百姓用来给孩子或体弱的老人注射的丙种球蛋白实际上是免疫球蛋白之一种。根据免疫学及病毒学原理：核酸阳性，就表示已经感染了病毒，而且病毒处于复制活动期，例如HBVDNA阳性，表示体内乙肝病毒复制。单纯IgM阳性表示病毒急性感染，单纯IgG阳性表示病毒感染后产生了免疫力或处于恢复期，IgM、IgG“双阳性”表示曾经感染过病毒而目前仍有病毒活动。由于新冠病毒具有“超长潜伏期”的特点，国内报道潜伏期大多数是3~7天，个别超过20天者，因此我们转运的抗体“双阳性”者也不少见。为了让老百姓了解病毒抗体具体的临床意义，现举例如下（病历来源于所转运的患者）。案例一：患者徐某，男，43岁，于8/2乘机从巴基斯坦入境，海关检测新冠IgM阳性，当日送往本院隔离观察，医院在3日内连续检测新冠核酸及抗体（包括IgM、IgG)3次均为阴性，遂今日解除隔离。有人会问：根据国家卫计委要求，新冠病毒2次核酸检测之间的间隔不得少于3天，为何我们这么快就能确定患者是否解除隔离？这里面有个标本采集的问题，由于新冠病毒主要侵犯的是下呼吸道，而咽拭采样可能会受干扰（例如患者咽反射异常敏感，采样部位过深会诱发恶心反射，导致“捞的不够深”会影响检测结果），因此采用鼻拭子与咽拭子联合采样检测，就会最大限度的避免了检验误差。案例二：陈某，男，46岁，与徐某同日入境，海关检测核酸阴性，IgM，IgG抗体“双阳性”，虽然核酸阳性是确诊病毒感染的最有力证据，但抗体“双阳性”就表示曾经感染过病毒而目前仍有病毒活动！因此陈某也是被隔离对象。 核酸是生物体的遗传物质，每种生物体的遗传物质都不一样，因此核酸检测可以明确患者到底被哪一种病原微生物感染，这种确诊方式以“循证医学”为依据，是非常严谨的，所以在疫情早期的病例，虽然胸部CT有不同于其他病毒性肺炎的“特征性影像”，但不能将CT的特征性影像作为确诊标准，确诊标准必须是病毒核酸阳性！ 总结：与其他病毒感染一样，排除了检验误差，核酸阳性是确诊病毒感染的最直接指标！核酸+IgM+,确认现症感染，核酸-IgM+,需怀疑采样标本干扰，建议做鼻拭子或鼻拭子+咽拭子联合检测来提高准确率。核酸-IgG+考虑感染“恢复期”，核酸-IgM,IgG"双阳性“需要注意“窗口期感染”或检验误差，必要时多次复查核酸。 预防：积极做好个人防护，勤洗手，戴口罩，少聚集！接种新冠疫苗目前被认为是最好的预防措施！ 春节已至，祝患者朋友们新春愉快，身体健康！同时感谢朋友们多年来对网站的大力支持！2021年02月11日5372
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 特发性间质性肺炎包括特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎（NSIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、呼吸性细支气管炎伴肺间质病、脱屑性间质性肺炎和急性间质性肺炎（AIP）。其中， COP、 NSIP、AIP与此次新冠肺炎影像特征有很多相似之处、且临床上也可急性起病。 所以建议从以下几点对二者进行鉴别诊断： （1）病程：新冠肺炎多在起病1～2周出现呼吸困难，比多数结缔组织病（CTD）相关间质性肺病（CTD-ILD）快。如果2～4周后加重，则提示CTD-ILD可能性更大。 （2）暴露因素：明确的疫区接触及人群聚集发病，首先考虑新冠肺炎；非流行区或非疫区，详细询问相关病史有助于诊断，某些职业环境接触提示过敏性肺炎，特殊用药史提示药物相关间质性肺炎。 （3）临床表现：特征性的肺外表现有助于诊断CTD-ILD，应仔细寻找有无皮疹、关节痛、肌痛、肌无力或肾脏受累等。 （4）影像表现：新冠肺炎仍然是以GGO或实变为主要表现，可有网格和索条，但相对较轻，蜂窝或牵张性支气管扩张等肺结构破坏征象不明显。如果以网格索条为主，而GGO或实变较少或缺如，甚至出现蜂窝肺，则提示其他原因所致间质性肺炎。 （5）确诊实验：自身抗体有助于诊断CTD-ILD，而病毒核酸检测或测序有助于诊断病毒性肺炎。2020年07月11日3643
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 咽拭子是目前诊断新冠病毒感染最主要的采样方法，正确的取样是提高咽拭子核酸检测标本采集准确性的关键。影响咽拭子核酸检测标本采集准确性的因素是什么？主要有以下三方面：咽拭子采集的深度北京中医药大学东直门医院神经外科陈琳咽拭子与黏膜接触的时间咽拭子取样“点到为止”还是擦拭（一）口咽拭子采集小技巧1. 采样时体位：取坐位或半坐卧位，受检者头微仰、嘴张大，并把头靠在墙上或抵于椅背上固定不动。2. 规范采样操作：用压舌板压住受检者舌头，嘱发长“啊——”音。咽拭子在受检者双侧咽扁桃体部位作“上、下三个来回的快速擦拭”及在咽后壁作“左、右三个来回的快速擦拭”，避免接触舌头、牙齿、牙龈。遇不适，退出休息一会重试。3. 注意事项：口咽拭子检测前喝水会冲淡附着于咽部的病毒，特别是喝热水还会抑制病毒的活性，为提高咽拭子核酸检测的准确度，检测前15-30分钟嘱受检者不要喝水，以保证咽拭子核酸检测具有较高的准确性。咽喉部暴露好的患者，不建议发长“啊——”，以减少取样者职业暴露风险。（二）鼻咽拭子采集小技巧1. 采样者站在受检者侧方取样，且要求受检者下拉口罩仅露出鼻孔，一旦出现喷嚏反射，受检者可用手肘或纸巾遮挡，取样者不在受检者正前方，暴露风险相当更低。2 .规范采样操作：“一插二停三旋转”——测量鼻尖到耳朵前部的距离，插入长度的一半，成人通常约为4厘米；停留15-30秒种以吸收鼻咽部分泌物（具体根据受检者耐受程度而定，最少停留时间不低于3秒钟；将鼻咽拭子旋转接头1周再慢慢取出。改编自丁香园以上供采样医务人员和受检者参考，大家齐心协力，战胜新冠疫情！2020年07月04日720383
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 今天天津市卫健委发布的一则通报引起了朋友们的关注，大家也都知道，前几天天津出现了一例本土确诊的新冠病毒肺炎病例，在对他密切接触者的排查中，有一人为血清学抗体（IgM）阳性，从报道里分析，应该目前暂时没有出现核酸检测阳性，目前官方对这例血清学抗体阳性的解读还没有发布，但一些网友想了解这个IgM抗体阳性能说明什么？我给大家就核酸检测，血清学两个抗体IgM和IgG的意义讲解一下，但提前也要发一个小小的免责说明，我以下的讲解只对于这三个检查项目做出的常规知识科普，并不对通报中的这例抗体阳性的个体做出分析，关于这位抗体阳性的个体的具体情况，我不了解，一切以官方媒体发布的消息为准。 大家最为熟知的新冠病毒感染的检测手段是核酸检测，这个媒体上提到的最多，身体各个部位或者门把手，切菜板都可以取材，如果核酸检测阳性，就可以判断有新冠病毒感染，但大家也会从媒体报道中看到这样的新闻，那就是有的患者多次测核酸检测，都是阴性，最后一次测是阳性从而确诊，或者开始几天测是阴性，过几天测是阳性，这是有可能的，分析产生这个现象的原因有以下几个：①刚开始新冠病毒感染时，身体里病毒比较少，取样时没取到足够多的病毒量，所以没测出来。②新冠病毒在身体里分布位置和取材位置不同，比如现在大家最常用的是口咽拭子取样，有可能体内的新冠病毒没在这个位置，在其他位置，所以没测出来。③取样后标本处理有偏差不规范，引起了病毒核酸降解。④有的人身体免疫力很强，很快把病毒清除掉，所以测不出来。不管以上哪种原因，核酸检测都是阴性，但这个人确实感染了新冠病毒，这样就叫假阴性。如果只看核酸检测这一个项目，我们就不能了解真实的情况。 这时，血清学抗体检测就可以作为补充诊断手段，当新冠病毒进去人体内，人体血清内就会产生抗体来对抗它，最先出现的是IgM抗体，然后IgG抗体才会出现，有人会问，血清学抗体是不是因为新冠病毒才兴起的？不是，所有的病毒都是这样的，比如我们以前熟悉的肝炎病毒，也要查这套抗体，如果是只有IgM阳性，那说明是最新传染上的，如果是只有IgG抗体，说明以前得过的。据科学家研究，人体感染新冠病毒三到五天后，血清学抗体会逐渐产生，就可以被测到。所以，核酸检测，血清学抗体要综合分析，有朋友问，那既然核酸检测有假阴性，不如直接测血清学抗体？这也不是不对的，因为刚感染前一两天，身体还没有产生抗体，测也测不到。 核酸检测和两个抗体的结果分析，我给大家列在下面了，无非就是排列组合，相信大家都可以看得懂，比如三个都是阴性，那就是没有新冠病毒感染，咱们大多数人就是这样的结果。如果三个都是阳性，那说明现在正处于感染期，体内病毒比较活跃。其他的排列组合大家可以自己试着分析下，我就不一一给大家举例了。2020年06月21日5860
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刘春江主治医师 广西壮族自治区人民医院 儿科 1、腺病毒是个新的病毒吗？ 腺病毒（ADV）为无包膜的双链DNA病毒，是引起儿童呼吸道感染较为常见的病原之一，1953年由Rowe等首次发现，并不是个新的病毒，因此不要过于恐慌。 2、腺病毒可以引起哪些疾病？ 腺病毒感染可引起多种疾病，包括急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等。 3、腺病毒感染潜伏期多久？ 腺病毒感染潜伏期一般为2-21天，平均为3-8天，潜伏期末至发病急性期传染性最强，因此如果接触了腺病毒感染病人，需要观察最长达21天。 4、腺病毒感染传染源有哪些？ 腺病毒感染传染源主要有：有临床症状的感染者和无症状的隐性感染者，因此，家中如有腺病毒感染者或者高度怀疑腺病毒感染者，应当及时居家隔离，同时做好手卫生及室内通风，防止交叉感染。 5、腺病毒感染传播途径有哪些？ ① 飞沫传播：是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式； ② 接触传播：手接触被腺病毒污染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、鼻或眼睛； ③ 粪口传播：接触腺病毒感染者的粪便。 6、哪些人容易感染腺病毒？ 腺病毒肺炎最常发生于6个月至5岁，尤其是2岁以下儿童，其中患慢性基础疾病和免疫功能受损者更易发生重症腺病毒感染。 7、成人可以患腺病毒感染吗？ 毫无疑问，成人一样的可以患腺病毒感染，只是发病率较儿童低很多。 8、腺病毒感染的常见临床表现 腺病毒感染通常起病急，病初常有39℃以上的高热，高热容易反复，持续时间相对于普通感染较长，部分孩子可伴有咳嗽、喘息，少数孩子有结膜充血、扁桃体有分泌物（类似于化脓性扁桃体炎），部分患儿有腹泻、呕吐，甚至出现严重腹胀。 体格检查肺部细湿啰音出现晚，也就是说，即便有肺部病变了，医生听诊很可能听不出来，因此如果咳嗽明显，建议行肺部影像学检查，喘息者可伴有哮鸣音。 9、重症腺病毒感染表现？ 重症患儿高热可持续2-4周，以高热不退多见，也有不规则热型，一些患儿最高体温超过40℃，也有部分患儿热退后又反复高热，病情急转重症。 重症患儿一般情况差，面色苍白或发灰，精神萎靡或者烦躁，容易激惹，呼吸困难多始于病后3-5天，呼吸增快或困难，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征明显，心率增快，可有心音低钝，肝脏肿大，意识障碍和肌张力增高，甚至抽搐。 10、重症腺病毒感染并发症有哪些？ ① 呼吸衰竭； ② 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； ③ 纵隔气肿或皮下积气； ④ 胃肠功能障碍； ⑤ 中毒性脑病或脑炎； ⑥ 脓毒症； ⑦ 噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）； ⑧ 闭塞性毛细支气管炎等。 11、病毒感染常用实验室检查有哪些？ ① 血常规：白细胞可正常、升高或下降； ② C反应蛋白（CRP）：可正常或升高； ③ 降钙素原（PCT）：重症患儿PCT可＞0.5mg/ml； ④ 病毒抗原检测：多采用免疫荧光方法，标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液，发病3-5天内检出率最高，重症病例2-3周仍可阳性； ⑤ 腺病毒DNA（PCR）检测：比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高，标本为鼻咽拭子或痰液、支气管肺泡灌洗液等，实时定量PCR可对病毒进行定量分析，帮助预测病情严重程度。 12、腺病毒感染影像学检查 ① 胸片：早期两肺纹理增多、毛糙，双肺中内带明显，于病程3-7天出现片状影，以小片状融合多见，进一步进展可表现为大片病变，肺门致密增宽，多为双侧或以肺实变侧较重，部分患儿合并胸腔积液、气胸、纵膈气肿和皮下气肿，少数心影轻度增大； ② 胸部CT：由于胸部CT分辨率高，对病变的发现、性质、部位、大小等识别方面明显优于普通X线摄片，为诊断、病情评估及判断预后的主要手段，当胸部X线改变与呼吸困难等表现不平行时，应当及时行CT检查。 13、腺病毒感染的诊断 根据流行病学史、病情经过、临床症状体征和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断。 14、如何早期识别重症病例？ 根据临床特征、影像学表现以及实验室检查，早期识别或预测重症病例，一旦怀疑为重症，必须尽快就医，可能要住院到儿童重症监护室（PICU）。 ① 临床特征：合并基础疾病包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、营养不良、神经发育障碍和肌肉病变等患儿；早产儿及小于3个月以下婴幼儿；高热3-5天以上，伴有精神萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、低氧血症；持续喘息；双肺密集湿性啰音和哮鸣音； ② 影像学表现：肺部阴影进展迅速，双肺多灶实变；双肺以细支气管炎为主，伴或不伴肺不张；有大叶肺不张或气肿； ③ 实验室检查：白细胞明显升高或降低，血小板下降，中度以下贫血，CRP和PCT明显升高，白蛋白降低，铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高等。 15、腺病毒感染的治疗原则和要点 ① 轻度病人多呈自限性，主要是对症支持治疗，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等，但是仍然要密切观察，注意风险 ② 重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机； ③ 治疗过程中应当密切评估病情变化，及时调整治疗方案； ④ 重症患儿治疗关键：保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征； ⑤ 静脉用丙种球蛋白(IVIG)：可通过抑制和中和炎症因子，中和病毒，提高机体IgG功能等发挥作用，对于重症腺病毒肺炎，推荐1.0g/（kg·d），连用2天； ⑥ 注意防治混合感染：腺病毒肺炎可以混合其他病毒、细菌、支原体、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡风险，更易导致后遗症。2020年05月28日2001
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