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欧阳元明主任医师 上海市第六人民医院 骨科-关节外科 来源:上海六院骨科欧阳元明欢迎分享本文，转载请保留出处！膝关节结构是很复杂的，导致疼痛的发病原因也是多种多样的，要弄清楚疼痛的原因，对于医生来说也是不容易的。为了让患者对自己的膝盖痛有个简单的初步判断，今天我们用一张简单的图片来告诉大家膝关节各个位置的疼痛的原因有个了解。一、髌骨软化或髌股关节炎1，髌骨软化症髌骨软化症又称髌骨软骨炎，是髌骨背面的软骨出现软化和损坏的现象。简单的说，“软化”就是质地变软不能承受应该承受的压力了；“损伤”就可能是出现表面磨损甚至凹陷了。 2，髌骨关节炎髌股关节炎是指髌骨向外侧倾斜或者半脱位，导致髌骨外侧面的软骨撞击股骨外髁滑车面，引起外侧髌股关节间隙软骨过度磨损，软骨细胞脱落，进而骨质增生、关节间隙狭窄等一系列病理变化，出现各种临床症状。膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿打软或膝关节反复肿胀、积液等症状。二、股四头肌肌腱损伤或肌腱炎1，股四头肌肌腱损伤股四头肌肌腱损伤的症状表现主要是2号位的疼痛、肿胀以及膝关节的伸直受限。股四头肌肌腱损伤之后，一定要立即停止所进行的任何动作，建议去医院进行B超或磁共振检查，来观察股四头肌肌腱损伤的严重程度。股四头肌位于膝关节前方偏上，股四头肌肌腱出现损伤，临床上分为两种情况，第一种为部分损伤，可前往门诊找门诊医生做相应治疗；另一种是完全损伤，此时则需住院治疗。如果只是肌肉挫伤或小部分断裂，可以进行支具或石膏固定保守治疗，固定时间为3-4周左右。如果是股四头肌肌腱大部分断裂或完全断裂，则需要进行手术，修复肌腱损伤。术后也需要使用石膏或支具来固定患肢，之后可进行膝关节的伸直功能锻炼，还要定期到骨科门诊复诊，观察肌腱损伤恢复情况。平时避免过度劳累，避免长时间的行走、跑步、爬山、骑自行车等剧烈的运动，也避免深蹲这种危险的动作。2，肌腱炎因为过度的活动、使用，或者其他原因引起肌腱、肌腱周围的组织，发生无菌性的炎症反应就叫肌腱炎。常常与肌腱小的撕裂伤同时存在，也称为肌腱软组织损伤，或者叫肌腱病。因为肌肉纤维过度的使用，反复的、强烈的牵拉，引起肌腱的胶原纤维退行性病变，除了累及肌腱本身，还可能累及肌腱表面的腱鞘，所以也把肌腱炎称为肌腱病。三、股内侧肌腱炎股内侧肌腱炎可能是由于股骨内侧肌肉过度牵引或应力应变引起的。通常由过度负重和劳累、剧烈运动、创伤、寒冷等因素引起，患者可出现3号位疼痛、酸胀、不适、活动障碍和其他相关症状。在明确病情后，患者应积极进行治疗干预，以防止病情恶化。四、内侧半月板损伤或关节炎1，内侧半月板损伤半月板是膝关节内一个“垫片”结构，起到缓冲、稳定关节的重要作用。因此，一旦内侧半月板出现撕裂，就会出现4号位和偏内后侧的长期疼痛。内侧半月板损伤最常见于长期需要下蹲的职业，如木工、水电工、泥水匠等，年轻人多是在剧烈运动，如踢足球、打篮球等时，膝关节屈曲高速旋转，从而造成内侧半月板损伤。如果半月板损伤严重，时间长了可能需要手术切除。切除后，骨头跟骨头硬碰硬，就像光脚走路似的，软骨磨损也会加快。所以，大家一定要注意保养好半月板！2、膝关节骨关节炎60岁以上的人群4号位疼痛最常见的原因是膝关节骨关节炎，体重大的人更容易出现这个位置的疼痛。主要是由于各种原因导致长时间的内侧关节间隙受压磨损，软骨磨损了之后出现软骨炎，从而引发疼痛，还可能会出现关节的变形、O型腿等。5、髌腱炎髌腱炎是比较常见的慢性运动损伤疾病，主要表现为在上下楼梯和蹲起的时候，5号位置的压痛疼痛。它跟1号位的髌股关节炎的疼痛容易混淆，1号位的疼痛会比较深，可能用手无法按到一个压痛点。5号位髌腱炎的疼痛相对比较表浅，用手能压到痛点。6、外侧半月板损伤外侧半月板损伤的患者容易出现明显的疼痛感，活动时关节无法正常屈伸并能听到弹响，部分患者还会出现关节肿胀现象，最常见于足球、篮球、羽毛球等运动中的损伤。如果在弯腿90度时按压6号位有明显压痛，就建议到骨科门诊就诊了，有可能会是外侧半月板撕裂，需要磁共振进一步明确。如果青少年出现6号位的疼痛，并且有关节内弹响、偶尔关节卡锁的症状，就非常有可能是外侧先天性盘状半月板撕裂。简单来说，就是外侧半月板发育的太大太厚了（亚洲人非常常见），就容易在膝关节扭转时发生撕裂。一旦撕裂，关节功能影响较大，通常需要关节镜手术修复。七、髌腱炎或胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎是骨骺部位的软组织局部充血、水肿形成的无菌性炎症,多是由于剧烈运动或者外伤导致的，常见于8-16岁的青少年，男孩明显多于女孩。由于他们的骨骼还没完全发育好，胫骨结节的骨骺还没完全闭合，若十几岁的孩子运动较多，经常跑步、打篮球、踢足球等，就容易导致7号位的骨头被髌腱反复过度牵拉，从而引起骺软骨炎。八、髂胫束综合征髂胫束综合征主要是锻炼方式不对，或者本身的解剖结构不好，则股骨头外侧髁与髂胫束摩擦增多，从而引起下面的滑囊发生炎症反应，髂胫束在大腿外侧与膝关节外侧，在膝关节活动的时候，髂胫束在股骨外侧髁进行摩擦，从而引起8号位的疼痛，称为髂胫束综合征。如果出现髂胫束综合征，却还想继续运动，那就需要咨询专业的教练，学会正确的用大腿发力。如果因身体结构有问题而出现髂胫束综合征，这时需要到正规医院就诊，看能否进行正规治疗。九、鹅足肌腱炎鹅足肌腱炎常因受凉、劳损等原因导致，而且9号位的疼痛非常容易被误以为是内侧半月板损伤，因此，详细的查体非常重要。如果膝关节出现疼痛，按压一下发现是9号位，那大概率就不是半月板的问题，而是鹅足出问题了。鹅足是什么？简单地说，它是由三条肌腱汇合而成，位于膝关节内侧略向下的位置，在骨头上的样子像鹅的脚，故名之鹅足。重要提示：科普内容不能作为疾病治疗依据，如有不适请前往正规医院就诊，根据个人情况科学治疗。欧阳元明（上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师）上海交通大学医学院毕业，从事临床工作20多年，主攻关节外科。曾在韩国首尔，德国慕尼黑，加拿大及香港进修学习，掌握先进关节置换手术及关节镜技术。年均手术量1000台左右。擅长：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂、肩周炎、肩袖损伤；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。担任职务：担任中华医学会手外科分会委员，中华医学会上海分会手外科学会委员兼秘书，上海市运动医学关节微创学组成员，上海市中西医结合学会创伤专业青年委员，上海市科技专家库评审专家，亚太膝关节-关节镜-运动医学协会（APKASS）会员，国际期刊《FrontiersinNeuroscience》编委，美国期刊《orthopedics》主要审稿人。2023年10月06日
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 所以说就是走平地不痛，上下楼用力，双侧膝盖就痛。 那么双膝关节疼痛，尤其上下楼的时候疼痛，那它的常见的原因有两个方面。 一个方面是髌骨关节的问题，就是软骨的问题，那么第二个方面常见的原因就是肌腱的问题，最常见的就是髌腱的问题。 那么首先我们要判断好到底是髌骨软骨的病变，比如软骨的骨，软骨的剥脱，骨关节炎的问题，还是说是由于这个。 髌腱肌腱炎的问题，那么如果说是肌腱炎的问题呢，我们可以通过局部的一些热敷啊，用一些消炎镇痛的膏药来缓解它，那么如果是软骨的问题，那么我们也要查清楚，一般做核磁共振来看，如果软骨有剥脱，有严重的骨软骨的损伤，那么我们可以做一些微创下的软骨的修复。 那么如果比较轻度的话，我们可以吃一些塞了布之类的消炎镇痛的药物。 这个刚才讲过了，就是增高。2022年12月16日23
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 引言：谈到“膝关节炎”，大家并不陌生，其发病以中老年人居多，多被认为种退行性疾病。但问题来了，一些年轻人也常出现类似膝关节炎的表现，这是为什么呢？那有可能是“髌骨软化症”，今天，我们就聊聊“髌骨软化”。一、髌骨软化症定义髌骨软化症(chondromalaciapatellae,CP),也称髌骨软骨软化症,是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，以髌后疼痛为主要临床症状，是膝关节疼痛较常见原因。发病率高达33.42%，以运动员、体力劳动者、老年人多见。若早期得不到及时有效的治疗，很有可能发展成不可逆的髌股关节炎。二、生物力学特征髌股关节由髌骨、股骨滑车及髌周软组织组成，且依靠三维运动行髌骨运动，因此髌股关节各部位的正常结构是髌骨正常运动的主要因素（如图1，视频1）髌骨是人体最大的一块籽骨，其后覆盖着光滑的髌骨软骨，在膝关节的屈伸运动过程中起到缓冲及润滑作用。肌肉则是帮助稳定关节的重要缓震部分。当膝关节周围股四头肌和腘绳肌的肌力减弱或肌力发展不均衡时，髌股关节的压力失衡，应力分布异常致使髌骨半脱位或向一侧倾斜，导致髌骨软骨受到异常摩擦与破坏，出现碎裂、脱落或变形等情况，从而引起髌骨软化症的发生。此外，髌骨高度与髌骨软化症存在相关性，高位髌骨是髌股关节不稳定的关键因素。三、发病机制关于CP的发病原因迄今为止尚不明确。目前有以下几种观点。1.髌股关节紊乱：又称为髌骨不稳定学说，是指髌骨向各个方向的异常活动，致移位甚至脱位，以及Q角异常造成髌骨关节面上压力改变、分布异常，引起软骨损伤2.创伤：由于长期负荷运动，使正常髌骨软骨中的“薄壳结构”及“网状拱形结构”破坏，无法正常传递及分散软骨所承受的作用力，最终导致软骨及关节面的损伤。3.自身免疫：髌骨软骨面自身的软骨深层组织对其有保护作用。关节滑膜在磨损后会产生炎症细胞的浸润,从而引起自身免疫学上的改变。4.软骨营养障碍：髌骨软骨自身没有血管、神经等营养供应组织，主要通过它在膝关节屈伸时的变形及恢复的过程中与关节滑液进行物质营养交换。四、危险因素1.先天性因素：如髌骨发育障碍,滑车发育不良,髌骨位置异常,股骨髁大小异常,胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。2.后天性因素：主要与劳动、创伤、运动姿势与强度等有关,如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时,明显增加髌骨半脱位或侧倾，髌股之间反复摩擦、互相撞击,致使软骨面被磨损而致本病。 五、临床表现1.早期：起病缓慢,平地走路症状不明显,在久坐或下蹲后站起时酸痛,上楼、上坡时疼痛加剧,常有髌骨后侧或旁侧压痛或隐痛、打软腿、关节怕凉等不适症状。部分患者病史超过半年,且患肢的股四头肌萎缩。病情进一步发展时,下蹲及步行困难,夜间疼痛。2.晚期：由于髌骨磨损严重,膝关节不能完全伸直,关节腔内可出现关节积水和游离体,造成关节内绞锁,突然卡住关节，关节弹响等，甚至发展成骨性关节炎。如果病情再继续发展,髌骨还会发生龟裂剥脱。六、诊断标准CP的诊断主要结合病史、典型体征及相关辅助检查。1.病史：患者一般有外伤史或者过度劳损史2.症状：患者可出现膝疼或软、假交锁、半蹲痛等（详见上述临床症状）3.体征：髌骨研磨试验（+）、单腿半蹲试验（+）、伸膝抗阻力试验（+）、单腿下蹲试验（+），髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行，关节积液，股四头肌萎缩4.辅助检查（1）X线：X线检查早期通常正常,晚期髌骨软骨面磨损明显,髌骨与股骨髁部间隙变窄且边缘可见骨质增生;髌骨X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位,外侧间隙变窄;髌骨X线侧位片可见“月芽样”骨硬化影;髌骨X线切线位可帮助诊断股骨髁发育不良等，但对CP早期诊断意义不大。（2）CT：CT是X线诊断CP的补充手段,可看到髌骨软骨破坏现象。（3）MRI：MRI作为早期髌骨软化症的首选检查方法。T2可评估髌骨生化组成和微观结构；髌骨倾斜是髌股关节失调的重要因素，若不及时治疗可诱导髌股关节发生撞击，形成骨关节炎；髌骨高度（Caton指数）是髌股关节解剖的重要参数，与髌骨异常结构密切相关。根据Recht分级标准进行MRI分期评定。①I期：典型表现为点状长T1、长T2信号，组织学改变为软骨分层结构消失，软骨表面光滑；②Ⅱ期：Ⅱ期：髌软骨变薄和局部信号升高，软骨破裂范围<1.3cm，组织学改变为软骨缺损深度<全层厚度的50％；③III期：T2加权成像显示髌软骨碎裂>1.3cm，厚度明显变薄、软骨下骨可暴露，但<1cm，组织学改变为软骨缺损深度达全层厚度的50％以上，但未见完全脱落；④Ⅳ期：局部软骨缺损，软骨下骨暴露>1cm，多有硬化和囊变，组织学改变为软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露。（4）放射性核素骨显像检查：放射性核素骨显像检查可以侧位检出髌骨局限性放射性浓集,起到一定的早期诊断作用。（5）关节镜：关节镜检查因其准确性高，还可以确定CP病灶的广度和深度,被认为是CP诊断的金标准,但由于它是有创性的手术检查，通常不作为首选检查。（6）膝关节摆动(VAG)信号：无创检测方法中的MRI和CT等,虽然能较有效地检测膝关节损伤疾病,但不能提供早期诊断。膝关节摆动(VAG)信号是一种振动信号,在膝关节做屈伸运动时由于接触摩擦时产生,它能反映CP等膝关节损伤疾病的特征与状态。七、治疗方法目前认为导致年轻人CP的主要因素是过度使用膝关节，迄今为止手术治疗CP患者并未达到理想结果。因此治疗CP患者时在注意到髌股关节的静态稳定的因素(包括关节本身的解剖、关节软骨、关节囊等)的同时，也要关注髌股关节的动态稳定因素(包括提供关节活动的原动力关节周围的肌肉及韧带)。1.非手术治疗（1）康复锻炼：康复锻炼可以加强患者股四头肌等髌骨周围肌肉的力量，维持关节稳定，使关节受力均匀，从而避免软骨磨损，且康复锻炼还可以改善局部循环，使患者疼痛症状得到明显改善。具体做法：靠墙静蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／侧抬腿、大腿前／后群肌肉牵伸等康复训练改善膝关节周围肌力和周围软组织的柔韧性，以达到纠正髌骨关节生物力学和增加膝关节稳定性的效果，减少髌骨关节面软骨的磨损，从而提高膝关节功能。（2）物理治疗：主要包括微波疗法、电疗法、磁疗法、光疗法、体外冲击波等，再此重点介绍以下2种方式。体外冲击波治疗：可有效减轻CP患者疼痛程度，促进髌骨关节软骨修复，从而提高膝关节功能。神经肌肉电刺激：通过选择性刺激股四头肌内侧头,使其单独收缩锻炼强壮,从而减轻患者膝关节疼痛,纠正髌骨外脱位,达到髌股关节生物力学平衡,阻断CP发病的恶性循环,疗效好且操作简便安全。（3）药物治疗：药物治疗可以达到润滑关节、减少炎症反应及保护软骨的作用，从而使患者疼痛等症状得以缓解。口服药物和补充剂包括非甾体抗炎药、NTS以及氨基葡萄糖。关节内注射类固醇也可能有助于间歇性缓解症状。玻璃酸钠是一种粘多糖物质,可用于医药等领域。（4）生物学方法：包括脂肪组织源干细胞治疗，自体软骨细胞治疗。2.手术治疗当CP患者经过保守治疗后，髌股关节疼痛仍无法缓解且肉眼可见关节软骨表面缺损超过半厘米时，可考虑行手术治疗，包括：胫骨结节手术，关节镜下手术，髌骨切除术，McKeever假体置换术等。小结：对于髌骨软化症，早期诊断和治疗，预防发生或发展是十分重要的。通过大家通过正确有效的方法，保护好自己的“膝盖”，康复医学科将为您提供精准评估和个性化康复方案制定。参考文献[1]顾思逸,张家伟,张欣,等.髌骨软化症诊治进展[J].中国伤残医学,2020,28(3):2.[2]王晋桓,姜宏.髌骨软化症诊疗研究进展[J].医药前沿,2020.[3]张日鹏,刘晓晨,李金松.髌股疼痛综合征的解剖学研究进展[J].安徽医学,2021,42(1):3.[4]叶永生,梅其杰.髌骨软化症国外治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2020(53):3.[5]张佳乐,赵朋,王勇.MRI检测髌骨高度,倾斜角和T2对早期髌骨软化症的诊断价值[J].医疗卫生装备,2022(043-004).[6]钟嘉漫,黄竞杰,刘付懿斐,等.髌骨软化症患者膝关节等速肌力测试[J].中国康复理论与实践,2022,28(4):379-383.[7]周涛斌,饶泉,谢邦椰,等.不同能量体外冲击波治疗髌骨软骨软化症的临床疗效和安全性[J].中国康复,2021,36(4):4.[8]刘树蔚.超声结合运动疗法治疗髌骨软化的临床研究.广州中医药大学,2015.[9]朱艳娜,柳玉鹏,范小艺,等.体外冲击波联合康复训练治疗髌骨软化症疗效观察[J].康复学报,2020,030(004):P.312-316,322.[10]髌股疼痛-UpToDate2022年12月03日489
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葛兆刚主治医师 西安市红会医院 运动医学诊疗中心 髌骨软化症可以说是在门诊上最常见的一种病症，特别的周末的门诊上，大多数的患者并没有特别明显的尖锐疼痛，只是酸困不舒服或者活动多了有些疼痛不适，所以都不觉得需要周内请假来门诊检查，只是利用周末时间过来咨询一下。这类人群涵盖的年龄从二十多岁到五六十岁不等，多数也没有规律的运动，很多都是近期一次过量的活动加重了症状，所以不得不来门诊看一下。 髌骨软化症是一种退变性疾病，简单来说就是髌骨关节面软骨的磨损。关节表面有一层脆骨，就是我们所说的软骨，用于保护关节的骨质。软骨表面出现不同程度的磨损而产生症状，大多数的年轻人都是轻度的软骨损伤，我们称为髌骨软化症，中老年人则可能出现中度或者重度的软骨损伤，我们称为髌股关节炎。髌骨软化症更像是墙皮空鼓了一样，表面看着是完整的，但是摸着是软塌塌的，根本承受不了过大的压力。所以，在髌骨软化症患者人群中，很多人在走平路时都没有什么不舒服的，症状往往出现在上下楼梯，蹲下去站起来，坐着突然站起来的时候。这些姿势下髌股关节面的压力较平常增大，半屈膝的动作下正好压到了软骨磨损的区域，就会出现明显的症状，而走平路的时候，髌股关节无明显压力，症状自然减轻。 对于髌骨软化的治疗，主要以保守治疗为主。首先要减少髌股关节面的压力，这样症状自然就可以减轻。生活当中要减少爬山、上下楼梯、蹲下起来、骑自行车、打羽毛球等需要弯腿发力的动作。然后，要加强股四头肌的锻炼，通过增加股四头肌分担髌股关节的压力，同时股四头肌的增强可以增加髌股关节的稳定性，减少后续髌股关节的磨损，比较常用的股四头肌锻炼方式有静蹲，直抬腿锻炼，弹力绳辅助下的抗阻肌肉力量锻炼。第二，可以服用氨基葡糖进行营养关节软骨的治疗，软骨质量的增强就可以耐受更大的压力，就不容易出现髌股关节的症状了。髌骨软化症是一种退变样改变，这个过程是不可逆的，不能通过任何办法完全恢复如初。但是氨基葡萄糖可以营养关节软骨，延缓软骨老化的过程，对于症状的改善有积极的治疗作用。我们一方面减少髌股关节承受的压力，一方面提高髌股关节可以承受的压力，这样就增大了我们活动强度的范围，就不容易出现膝关节疼痛不适了。大部分不太严重的患者，经过休息，避免剧烈活动度以及上述这种保守治疗，症状就已经可以明显改善。但是有些相对严重的患者，仍然存在明显的症状，就需要做膝关节磁共振等相关检查，根据严重程度选择一些特殊的治疗方式，包括口服非甾体消炎镇痛药，理疗（中频、超短波等），关节腔注射玻璃酸等。 髌骨软化症并不是什么严重的关节疾病，每个人随着年龄的增加，都会碰到这个问题，但是每个人的体质不同、肌肉力量不同、运动强度不同，出现的年龄也会明显不一样，年龄的跨度从二十多岁到五六十岁不等。很多人开始出现症状都是近期一次过量的活动加重了症状，所以建议大家，第一要运动的话，建议逐渐增加运动量，规律运动，甚至的增加一个新的运动爱好开始前，花点时间，加强相关肢体的肌肉力量锻炼，避免出现刚培养一个新的运动爱好，没几天就出现了关节的疼痛不适，不仅不能继续这个爱好，还要到医院来看病，反而得不偿失；第二，所有的运动强度都要适量，以不让自己出现明显不适为度，不然长期积累必然出现相应关节的症状，既然我们的运动是为了身体的健康，如果已经出现关节的疼痛不适，就说明的运动的方式以及强度已经开始危害我们的健康了，就需要进行调整。2022年11月21日403
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 髌骨软化症髌骨软化症是治疗学上的一大难题。其主要问题是对该病的病因没有弄清，对它的病理缺乏了解所致。针刀治疗是针对髌骨周围的软组织，目的性明确，治疗效果颇佳。局部解剖髌骨为全身最大的籽骨，长约47-58mm，宽约51-57mm，最厚处可达20-30mm，近似三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，前后两面，内外两缘。髌骨后面可分为两个部分，下1/4无关节软骨部分，向下形成髌尖，该部与髌骨下缘为髌韧带的附丽部。上部3/4有透明软骨覆盖，软骨厚达5-7mm，是人体最厚的关节软骨。髌骨后面有七个关节面，以一条纵嵴分内外两部，每部份又分为上、中、下三个小关节面，最内侧还有一纵行小关节面。这是由于髌骨绕股骨滑车转动时彼此适应而形成的。伸膝30°时，髌骨下区与股骨滑车相接触;60°时，中区接触;90°时上区接触;120°或以上时主要是髌骨内侧小面与股骨髁相接触。伸膝角度不同则有不同的髌骨接触面。当伸膝0°位时(即伸直位)，股骨髁间窝几乎受纳了髌骨上2/3的髌骨关节面。髌股关节接触面积，从伸直位到屈曲90时，随屈膝角度的增大而增大;在屈膝超过90°以后，再屈膝时，则随屈膝角度的增加而接触面积变小。只有屈膝90时，髌股关节接触面最大，约为5cm²。膝屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹为由外上向内下滑动;反之则呈相反方向，轨迹长约7cm。髌骨的前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着。而股内侧肌及其腱膜以及髌内侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。股四头肌腱向下延伸为髌韧带，并形成髌内、外侧支持带。髌骨及髌韧带两侧为髌内、外支持带(髌副韧带)，是坚强而有力的支持结构，能加强关节囊并防止髌骨向侧方脱位。该韧带又分深浅两层。浅层垂直走向，向远端止于胫骨髁表面的结节和胫骨内侧面;深层呈水平走向，连接于髌骨和胫骨的两侧。在髌副韧带的浅面有股四头肌腱的延续，止于胫骨内外髁，形成髌骨内、外侧斜束支持带，宽约1cm，有时增厚形成条索，引起弹响，以外侧多见。上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分。其中股内侧肌更为重要，因其附着在髌骨上内缘的2/3，当其收缩时，有向内上牵引髌骨的作用，它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面的纵嵴与股骨凹形滑囊面相对，可阻止髌骨向左右滑动。病因病理髌骨软化症的病因可考虑为两方面的因素。从生物力学上看，可以是髌骨的急慢性损伤、骨折、脱位后股四头肌肌力不平衡;股骨及胫骨骨折后，半月板损伤后，神经营养不良以及不同原因引起的髌骨高位等。从生物化学上看，可以是反复的关节积液和关节血肿、炎症粘连、骨折固定时间长、类固醇注射等原因所致。其病理过程主要是髌骨周围软组织损伤而致髌骨软化。当髌骨周围软组织因损伤而发生粘连、疤痕、挛缩时，就会影响髌股关节面的吻合，髌骨就不会在原来稳定的轨道上运动。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面就会发生磨擦、撞击，关节囊就会被损伤，脂肪垫也必然受损，润滑关节的滑液也就得不到充分的供应。所有这一切病理改变就使髌股关节运动不灵活，髌骨的微循环与营养供应就会发生障碍，便发生了髌骨软化症。因此可以说髌骨软化症的原因不是髌骨本身的问题，而是髌骨周围软组织损伤，进而产生的一系列病理改变所致。临床表现与诊断1.有外伤史或劳损史。多发生于青少年或中年以前。中老年人则称骨性关节病。女性较男性多见。2.膝关节疼痛，上下楼或半蹲位疼痛加重，半蹲位痛是本病的重要征象。3.有“假绞锁”和“软腿”现象，常伴有髌骨下磨擦音和膝过伸痛。4.髌骨、髌周及髌下脂肪垫压痛阳性。5.髌骨研磨试验阳性。6.X线片示髌骨有脱钙萎缩征象和髌骨高位表现。髌骨高位的测量:正常髌骨尖部至胫骨结节顶部的距离与髌骨本身的最大纵径之比约为1:1。如果超过1.2:1即为髌骨高位。是髌骨软化症的X线表现之一。针刀治疗1.体位:仰卧位。患肢膝关节屈曲70-80°，足底平放于治疗床上。2.体表标志:①髌骨周缘。②胫骨结节。③髌韧带。3.定点(见图47):①髌前皮下囊。即髌韧带以上与髌骨下半部分的皮肤之间的压痛点;②髌内外侧支持带压痛点。即在髌骨两侧边缘中点的压痛点。③髌骨内外侧斜束压痛点。即距髌韧带起始部两侧的髌骨边缘0.5cm处。④髌骨周围其他压痛点。⑤膝关节周围其他软组织压痛点。痛点多者可达12个。4.皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，行针刀术。5.针刀操作:①髌前皮下囊点。刀口线与肢体纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入，直达髌骨面，再稍提起针刀，行切开剥离，再予纵横剥离。②在髌内、外侧支持带压痛点。刀口线与髌内(或外)侧支持带纤维平行，即与髌骨周缘的切线位垂直，针刀体与髌骨表面约呈120角刺入，直达骨面。先行纵行疏通，再行横行剥离。然后，调转刀口线90，行切开剥离1-2刀。③髌骨内外侧斜束压痛点。刀口线与髌周切线位垂直，针刀体与皮面垂直进针刀，直达骨面，在髌骨与胫骨交界处行纵行疏通，横行剥离，必要时，可调转刀口线90，切开1-2刀。④在髌周各点。刀口线与针刀体均与髌周切线位垂直刺入，达髌周骨面，然后做纵行疏通和横行剥离，必要时可调转刀口线90，与髌骨内侧面(后面)平行，切开1-2刀。⑤膝关节周围其他软组织压痛点。按各软组织损伤处理。术毕，针刀口无菌敷料覆盖，固定。6.手法操作:为进一步松动髌骨，解除髌周粘连，可做如下手法:①病人仰卧位，患肢伸直。医生站于患肢侧方。一手拇指和其他四指张开，抓握住髌骨，另一手掌覆盖其手背上，沿肢体纵轴方向，用力上下滑动髌骨，使关节囊及髌周支持带进一步松解。②拿开上面覆盖的另一手，再放于患肢胫骨的前面握住，原抓握髌骨之手，旋转至髌骨外侧方，仍握住髌骨，在髌骨横轴的方向上，用力推髌骨向内，再将手调转于髌骨内侧方，向外侧推髌骨，使髌骨的粘连解除。③医生一手握住患肢踝关节上部，让病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨一缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下、向下内、向下外方向顶推髌骨，恢复髌骨在斜位上的活动度。④对膝关节有伸屈活动障碍的，加用下面手法。医生站于患肢侧方，在病人头侧方的前臂伸于患肢膝下，并紧贴腘部，尾端的手握住患肢的踝上，让病人屈曲髋、膝关节。以医生前臂为支点，过度屈曲膝关节一、二次即可。再将膝关节放平，医生双手压膝部髌面上，用力下压几次，以过伸膝关节。7.药物治疗:①输入活血化液药物，如复方丹参注射液或复方黄芪注射液。②给予通经活络的中药，活络I号冲剂，每日二次，一次一包，白水冲服。③药物熏洗膝部熏洗处方:透骨草10g、仙灵脾10g、桑枝10g、威灵仙10g、茜草根10g、红花10g、防风10g、苍术10g、海桐皮10g。用法:煎汤、熏洗、每日二次。护理与康复锻炼1.有时针刀治疗点较多，因此，针刀术后应休息数日，患肢抬高，减少渗出等反应。2.可给予抗生素，予防感染。在护理观察上也应注意。3.医生对病膝髌骨周围软组织进行提拿手法，每次全面做三遍，每日一次，十次即可。做完后，给予膝关节过伸一次。4.要教会病员自己做股四头肌锻炼。一定要做到位,循序渐进，每日50-150次。5.做主动的膝关节伸屈活动。开始做时，次数可以不多，但必须到位，达到最大伸屈度。注意事项1.注意进针刀方向，不可进入膝关节腔、损坏关节软骨面或滑膜。2.在韧带附着点，不可横行剥离和铲剥;3.术后要指导病人做股四头肌康复锻练2022年07月14日246
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王宪泽副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 康复医学科 髌骨是人身体最大的籽骨，连接与股四头肌和胫骨结节之间，在膝关节做屈伸运动时来回滑动。髌骨软化症也称髌骨软骨软化症，在运动损伤中较为常见，是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，也是引起膝痛的常见病因。 病因 ①先天性因素：先天性髌骨关节对合不良可导致髌骨软化症。如髌骨发育障碍，滑车发育不良、髌骨位置异常，股骨髁大小异常，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。 ②后天性因素：主要与劳动、创伤、运动姿势与强度等有关，如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。 症状 起病缓慢，多见于青壮年，以膝前疼痛为特点，主要为酸痛，常发生在长时间坐位后，又称“剧场症”，伴有腿打软、关节怕凉等不适症状。病情进一步发展会导致下蹲及步行困难、夜间疼痛。晚期由于髌骨磨损严重，膝关节不能完全伸直，关节腔内可出现关节积水和游离体，造成关节内绞锁，甚至发展成骨性关节炎。如果再继续发展，髌骨还会发生龟裂剥脱。 诊断 伸膝抗阻试验：仰卧屈膝，前臂托起患膝后侧，另一手按压小腿前方给予阻力，让患者主动用力，使膝关节由屈曲逐渐伸直。 推髌伸膝抗阻试验：将患膝髌骨推向内侧或外侧，同时做伸膝抗阻试验，若所查结果与单纯伸膝抗阻不同为阳性。 单腿半蹲试验：单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立，即为阳性。 髌骨研磨试验：检查者左手握拳立于患者腘窝处，将膝关节垫起呈微屈曲状态，右手放于髌骨上方，向下按压至股骨滑车，同时旋转髌骨进行髌骨研磨，髌下摩擦可闻及音响，同时伴有疼痛症状，即为阳性。 髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行、关节积液、股四头肌萎缩。 也可辅助X线、CT、MRI、放射性核素骨显像检查、关节镜、膝关节摆动(VAG)信号等检查。 治疗 保守治疗 ①手法推拿。运用中医推拿按摩手法对膝关节周围经络和肌肉进行疏通，然后对附近穴位进行按摩能够起到很好的缓解作用。 ②物理治疗与康复训练。 髌骨在膝关节屈伸运动时，在股骨内外髁之间滑动，而部分患者由于股四头肌生物力学紊乱导致髌骨在滑动时拉力不均衡，长时间的“消耗”致使软骨受到磨损。因此，加强股四头肌力量训练能有效的缓解疼痛和对髌骨的损伤以及下肢运动功能障碍。 ③药物治疗。口服药物和补充剂，注射关节腔的润滑剂，减少髌骨软骨的磨损。 ④传统中医疗法。针灸，温针，中药内服、外敷、熏蒸。 ⑤联合治疗。如超短波结合平刺疗法可以提高患者肌力，改善膝关节功能；中药外敷联合肌电刺激协同治疗效果更好；肌内效贴扎联合理疗或者联合玻璃酸钠注射均能快速缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能活动。 手术治疗 针对中晚期、保守治疗对病情很难再改善的患者，可选择手术治疗，阻止髌骨向外侧倾或半脱位，缓解疼痛与不适。 预防 髌骨软化症是由多种病因长期存在、共同作用导致的结果，因此早期预防、早期诊断、早期治疗尤为重要。预防髌骨软化症的发生主要减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养，可参考如下措施： 1.在不负重条件下，主动充分活动关节，如坐位伸膝、俯卧伸膝、腘绳肌锻炼（仰卧位，一侧膝关节屈曲尽量贴近胸部，双手固定5-10s，逐渐伸直膝关节。双腿交替，重复练习。）、股四头肌锻炼（俯卧位，一侧膝关节屈曲尽量贴近臀部，双手反向握住踝部或用毛巾环绕踝部，逐渐将下肢向臀部牵拉，保持5-10s，然后放下。双腿交替，重复练习。）等。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 2.防止髌骨关节面持续受压，屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面，要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 3.石膏固定或下肢牵引治疗时，要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 4.膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息，及时治疗，防止关节软骨退变加重。2022年01月06日1203
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尹战海主任医师 西安交通大学第一附属医院 骨科 22岁女大学生，从小膝关节就疼。 最近怀疑是髌骨软化症。 这个髌骨软化症呢，是前面的关节对吧？ 前面有一个盖叫髌骨，髌骨和这个后面两个骨头之间呢，它会摩擦。 摩擦以后呢，它会磨损关，就是我们经常做，我不知道你做饭，不就是我们买了一个肘子对吧。 肘子呢，它有两两个骨头，它中间是蓝蓝白的软骨，对吧？ 这软骨呢，小时候很光，但是不注意的话呢，比如说跑跳太多了，它会磨损。 磨损呢，就会变得不光会掉下碎屑，刺激滑膜增生啊，分泌滑液。 所以有滑膜炎，拍片子上，哎，没什么大问题，所以有人叫髌骨软化症，髌骨软化症呢，就是髌骨软骨的磨损。 是吧，主是膝关节前方围绕着髌骨周围的疼痛。 用手一夹，哟，好疼啊。 所以呢，呃，这个叫其实髌骨软骨损伤，你要小心呢，就是说如果你有这个腿，有X腿，然后呢，经常那个髌骨会对脱位髌。 而且打伞的话，要小心髌骨脱位。 呃，如果没有兵不退的话。 嗯，一般没问题。 就是减轻活动量。 啊，首先你必须要手术啊。 呃，减轻活动量。 啊，然后呢，带护膝那种可以粘的护膝，对吧？ 可以调松紧的，前面有个洞洞啊，减轻2022年12月29日436
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赵亮主任医师 南方医科大学南方医院 关节与骨病外科 我们都在说髌骨软，那么到底什么是髌骨软化呢？其实我们说的髌骨软化就是膝关节的髌骨软化，是髌骨的关节软骨在运动过程中受到了磨损，所以我们把它称之为髌骨软化，并不是说髌骨变软了。髌骨软化最典型的症状就是我们上下楼梯的时候，膝关节会出现疼痛等不适。 但这部分病人呢，他平时走平路的时候呢，是正常的，那么出现髌骨软化的时候，我们应该怎么办呢？一肯定是要适当的休息，二要加强我们下肢的力量练习，特别是股四头肌的力量练习，三，我们可以用一些消炎止痛的药物，可以适当的去补充氨糖，氨糖在一定的意义上可以帮助修复关节软骨，我们做到以上几点，髌骨软化会得到非常好的恢复，更多骨科方面的科普知识，记得关注我。2021年12月10日897
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任树军主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 骨伤科 啊…在下蹲或上下楼梯时，膝盖又发出了响亮的咔咔或啪啪声。有时候不禁会想，是不是我的膝盖出了什么问题，但是去医院检查了又没检查出什么问题，这到底是怎么回事？ 首先膝盖发生弹响是很常见的，我们大多都会经历膝盖弹响这一现象，并且也并不会感觉到疼痛，或者让我们回忆起来膝盖曾经受过伤，大多数膝盖弹响都不用治疗。但是如果感觉到膝盖在弹响后有点不对劲，也不用紧张，让我们一起来看看是什么让发出膝盖弹响。 膝盖发生弹响，需要担心吗？ 有三类人经常抱怨膝盖发出弹响： · 随着年龄的增长，身体各个部位正常老化，膝关节表面肯定不再像16岁时那样光滑。 · · 有些人在年轻的时候没有受过伤就发生了膝关节弹响，这类人群需要进行额外的运动评估。 · · 一些真正膝盖受到过伤的群体，经发生过扭伤或是收到过直接外伤，这类人群才是需要治疗的群体。 · 研究表明，膝盖发出的弹响声，会让人感觉到害怕，人们会担心这些弹响声是他们正在磨损膝关节内的软骨，会认为这些弹响声会发展成膝关节炎。 但是对绝大多数人来说，这些弹响声是由于关节内正常的结构移动导致的压力变化，使关节内的关节液产生的气泡膨胀引起的，并不会导致骨关节炎。 但是有些人，膝盖发出弹响的同时还伴随有疼痛，下面我们就来看看，那些导致疼痛的原因都是什么。 发生膝关节弹响的原因 我们的膝关节由三块骨头组成——股骨末端、胫骨、髌骨组成。膝盖由许多韧带支撑或固定在一起，并通过大量穿过膝关节的强壮的肌肉和肌腱来活动。在膝关节深处，还有两个半月板为膝关节提供减震。 随着时间的推移，这些关节结构都可能因活动、创伤、损伤或简单退化而受损。上述膝盖结构的许多损伤均可导致膝盖折断和爆裂。 前交叉韧带撕裂 前交叉韧带撕裂是一种严重的膝关节损伤。ACL撕裂通常作为非接触性损伤发生，大多数情况下，膝盖在旋转时会感觉到弹响声。不久之后，膝盖就会肿胀，行走困难。如果膝关节受伤了，应该进行运动评估。 有些人带着慢性前交叉韧带撕裂四处活动，他们没有意识到自己受了重伤，最终，当肿胀消失后，他们又开始踢足球或跑步。然后当每次他们转动或改变方向时，膝关节都会因为不稳定而发出弹响。 髌骨软化症 这是一种髌骨下的软骨开始软化的情况又称髌骨软骨炎，包括软骨肿胀、碎裂、脱落。随着软骨退化，表面变得粗糙，粗糙的表面会摩擦股骨，导致咔哒声或爆裂声。 大多数髌骨软化症不需要手术，通常情况下，膝关节的疼痛和爆裂会随着时间的推移而减轻。完全恢复可能需要几个月的时间，物理疗法在治疗膝关节疼痛方面通常非常有效。 半月板撕裂 两个半月板位于股骨末端和胫骨顶部之间，是一块C形圆盘，它有助于支撑膝盖和保护股骨末端的其他软骨表面。由于半月板位于膝关节的两块骨头之间，半月板撕裂且皮瓣松弛，很容易导致膝盖在转动、扭转和蹲下时发出弹响声。 我们中的许多人都有复杂或退化的半月板撕裂。疼痛和弹响声通常会在几个月后消退，很少需要手术。然而，症状严重的话，那么可能需要关节镜来减少和修复这些撕裂，以停止咔哒声。 软骨缺损 我们的膝盖骨上覆盖着一层厚厚的、光滑的“关节软骨”。损伤和某些疾病如干燥性骨软骨炎（OCD）可导致软骨层出现缺陷或孔洞。如果软骨发生缺损，那么关节表面不再光滑，膝盖就可能发出弹响声，这是导致膝盖弹响并疼痛的一个罕见原因。 许多创伤性软骨缺损现在可以治疗，通过MACI等手术使软骨缺损或损伤更容易愈合。 膝盖骨脱臼 髌骨脱臼比我们过去认为的要常见得多。如果参加了一项运动，被扭伤了，感觉到膝盖发出一声弹响，那么膝盖可能发生了脱臼。大多数有扭伤并感觉到弹响的人被认为是前交叉韧带撕裂。 现在我们知道了你们中的一些人可能存在过髌骨脱位。通常情况下，髌骨会自动回到原位，因此膝盖可能看起来正常，或者在受伤后立即轻微肿胀。 前面我们提到过，有些年轻人曾出现过弹响，但从未受伤。那是因为其中的一些人天生就有髌骨脱位的倾向，这说明骨骼的形状或韧带的松动更可能导致髌骨脱臼，而不会造成任何损伤。 髌骨位于股骨前部的凹槽中，它应该完全位于凹槽的中心。有时髌骨向一侧倾斜，有时会完全滑出凹槽。 注意：在这一板块中我们将髌骨脱臼和髌骨排列不良作为膝关弹响的原因之一，但是这是一个非常复杂综合的问题，需要一位专门研究髌骨疾病和跟骨不稳的骨科医生进行评估。 骨关节炎 根据定义，骨关节炎意味着骨骼末端软骨的退化或“变薄”。正常的软骨非常光滑。随着关节炎的进展，软骨会发生变化，导致膝关节表面显著粗糙。 有时软骨甚至会从骨头上剥落，在软骨上留下一个缺陷或凹坑。当骨骼的两端彼此移动时，表面的任何不规则都可能导致膝盖内的弹响。 注意：当感觉到膝盖有弹响的时候，要明白，虽然有各种各样的问题会导致弹响，但是通常是不需要担心的，如果膝关节弹响导致了疼痛，一定要及时就医。2021年12月10日737
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