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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 引言：谈到“膝关节炎”，大家并不陌生，其发病以中老年人居多，多被认为种退行性疾病。但问题来了，一些年轻人也常出现类似膝关节炎的表现，这是为什么呢？那有可能是“髌骨软化症”，今天，我们就聊聊“髌骨软化”。一、髌骨软化症定义髌骨软化症(chondromalaciapatellae,CP),也称髌骨软骨软化症,是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，以髌后疼痛为主要临床症状，是膝关节疼痛较常见原因。发病率高达33.42%，以运动员、体力劳动者、老年人多见。若早期得不到及时有效的治疗，很有可能发展成不可逆的髌股关节炎。二、生物力学特征髌股关节由髌骨、股骨滑车及髌周软组织组成，且依靠三维运动行髌骨运动，因此髌股关节各部位的正常结构是髌骨正常运动的主要因素（如图1，视频1）髌骨是人体最大的一块籽骨，其后覆盖着光滑的髌骨软骨，在膝关节的屈伸运动过程中起到缓冲及润滑作用。肌肉则是帮助稳定关节的重要缓震部分。当膝关节周围股四头肌和腘绳肌的肌力减弱或肌力发展不均衡时，髌股关节的压力失衡，应力分布异常致使髌骨半脱位或向一侧倾斜，导致髌骨软骨受到异常摩擦与破坏，出现碎裂、脱落或变形等情况，从而引起髌骨软化症的发生。此外，髌骨高度与髌骨软化症存在相关性，高位髌骨是髌股关节不稳定的关键因素。三、发病机制关于CP的发病原因迄今为止尚不明确。目前有以下几种观点。1.髌股关节紊乱：又称为髌骨不稳定学说，是指髌骨向各个方向的异常活动，致移位甚至脱位，以及Q角异常造成髌骨关节面上压力改变、分布异常，引起软骨损伤2.创伤：由于长期负荷运动，使正常髌骨软骨中的“薄壳结构”及“网状拱形结构”破坏，无法正常传递及分散软骨所承受的作用力，最终导致软骨及关节面的损伤。3.自身免疫：髌骨软骨面自身的软骨深层组织对其有保护作用。关节滑膜在磨损后会产生炎症细胞的浸润,从而引起自身免疫学上的改变。4.软骨营养障碍：髌骨软骨自身没有血管、神经等营养供应组织，主要通过它在膝关节屈伸时的变形及恢复的过程中与关节滑液进行物质营养交换。四、危险因素1.先天性因素：如髌骨发育障碍,滑车发育不良,髌骨位置异常,股骨髁大小异常,胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。2.后天性因素：主要与劳动、创伤、运动姿势与强度等有关,如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时,明显增加髌骨半脱位或侧倾，髌股之间反复摩擦、互相撞击,致使软骨面被磨损而致本病。 五、临床表现1.早期：起病缓慢,平地走路症状不明显,在久坐或下蹲后站起时酸痛,上楼、上坡时疼痛加剧,常有髌骨后侧或旁侧压痛或隐痛、打软腿、关节怕凉等不适症状。部分患者病史超过半年,且患肢的股四头肌萎缩。病情进一步发展时,下蹲及步行困难,夜间疼痛。2.晚期：由于髌骨磨损严重,膝关节不能完全伸直,关节腔内可出现关节积水和游离体,造成关节内绞锁,突然卡住关节，关节弹响等，甚至发展成骨性关节炎。如果病情再继续发展,髌骨还会发生龟裂剥脱。六、诊断标准CP的诊断主要结合病史、典型体征及相关辅助检查。1.病史：患者一般有外伤史或者过度劳损史2.症状：患者可出现膝疼或软、假交锁、半蹲痛等（详见上述临床症状）3.体征：髌骨研磨试验（+）、单腿半蹲试验（+）、伸膝抗阻力试验（+）、单腿下蹲试验（+），髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行，关节积液，股四头肌萎缩4.辅助检查（1）X线：X线检查早期通常正常,晚期髌骨软骨面磨损明显,髌骨与股骨髁部间隙变窄且边缘可见骨质增生;髌骨X线轴位检查可见髌骨侧倾或半脱位,外侧间隙变窄;髌骨X线侧位片可见“月芽样”骨硬化影;髌骨X线切线位可帮助诊断股骨髁发育不良等，但对CP早期诊断意义不大。（2）CT：CT是X线诊断CP的补充手段,可看到髌骨软骨破坏现象。（3）MRI：MRI作为早期髌骨软化症的首选检查方法。T2可评估髌骨生化组成和微观结构；髌骨倾斜是髌股关节失调的重要因素，若不及时治疗可诱导髌股关节发生撞击，形成骨关节炎；髌骨高度（Caton指数）是髌股关节解剖的重要参数，与髌骨异常结构密切相关。根据Recht分级标准进行MRI分期评定。①I期：典型表现为点状长T1、长T2信号，组织学改变为软骨分层结构消失，软骨表面光滑；②Ⅱ期：Ⅱ期：髌软骨变薄和局部信号升高，软骨破裂范围<1.3cm，组织学改变为软骨缺损深度<全层厚度的50％；③III期：T2加权成像显示髌软骨碎裂>1.3cm，厚度明显变薄、软骨下骨可暴露，但<1cm，组织学改变为软骨缺损深度达全层厚度的50％以上，但未见完全脱落；④Ⅳ期：局部软骨缺损，软骨下骨暴露>1cm，多有硬化和囊变，组织学改变为软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露。（4）放射性核素骨显像检查：放射性核素骨显像检查可以侧位检出髌骨局限性放射性浓集,起到一定的早期诊断作用。（5）关节镜：关节镜检查因其准确性高，还可以确定CP病灶的广度和深度,被认为是CP诊断的金标准,但由于它是有创性的手术检查，通常不作为首选检查。（6）膝关节摆动(VAG)信号：无创检测方法中的MRI和CT等,虽然能较有效地检测膝关节损伤疾病,但不能提供早期诊断。膝关节摆动(VAG)信号是一种振动信号,在膝关节做屈伸运动时由于接触摩擦时产生,它能反映CP等膝关节损伤疾病的特征与状态。七、治疗方法目前认为导致年轻人CP的主要因素是过度使用膝关节，迄今为止手术治疗CP患者并未达到理想结果。因此治疗CP患者时在注意到髌股关节的静态稳定的因素(包括关节本身的解剖、关节软骨、关节囊等)的同时，也要关注髌股关节的动态稳定因素(包括提供关节活动的原动力关节周围的肌肉及韧带)。1.非手术治疗（1）康复锻炼：康复锻炼可以加强患者股四头肌等髌骨周围肌肉的力量，维持关节稳定，使关节受力均匀，从而避免软骨磨损，且康复锻炼还可以改善局部循环，使患者疼痛症状得到明显改善。具体做法：靠墙静蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／侧抬腿、大腿前／后群肌肉牵伸等康复训练改善膝关节周围肌力和周围软组织的柔韧性，以达到纠正髌骨关节生物力学和增加膝关节稳定性的效果，减少髌骨关节面软骨的磨损，从而提高膝关节功能。（2）物理治疗：主要包括微波疗法、电疗法、磁疗法、光疗法、体外冲击波等，再此重点介绍以下2种方式。体外冲击波治疗：可有效减轻CP患者疼痛程度，促进髌骨关节软骨修复，从而提高膝关节功能。神经肌肉电刺激：通过选择性刺激股四头肌内侧头,使其单独收缩锻炼强壮,从而减轻患者膝关节疼痛,纠正髌骨外脱位,达到髌股关节生物力学平衡,阻断CP发病的恶性循环,疗效好且操作简便安全。（3）药物治疗：药物治疗可以达到润滑关节、减少炎症反应及保护软骨的作用，从而使患者疼痛等症状得以缓解。口服药物和补充剂包括非甾体抗炎药、NTS以及氨基葡萄糖。关节内注射类固醇也可能有助于间歇性缓解症状。玻璃酸钠是一种粘多糖物质,可用于医药等领域。（4）生物学方法：包括脂肪组织源干细胞治疗，自体软骨细胞治疗。2.手术治疗当CP患者经过保守治疗后，髌股关节疼痛仍无法缓解且肉眼可见关节软骨表面缺损超过半厘米时，可考虑行手术治疗，包括：胫骨结节手术，关节镜下手术，髌骨切除术，McKeever假体置换术等。小结：对于髌骨软化症，早期诊断和治疗，预防发生或发展是十分重要的。通过大家通过正确有效的方法，保护好自己的“膝盖”，康复医学科将为您提供精准评估和个性化康复方案制定。参考文献[1]顾思逸,张家伟,张欣,等.髌骨软化症诊治进展[J].中国伤残医学,2020,28(3):2.[2]王晋桓,姜宏.髌骨软化症诊疗研究进展[J].医药前沿,2020.[3]张日鹏,刘晓晨,李金松.髌股疼痛综合征的解剖学研究进展[J].安徽医学,2021,42(1):3.[4]叶永生,梅其杰.髌骨软化症国外治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2020(53):3.[5]张佳乐,赵朋,王勇.MRI检测髌骨高度,倾斜角和T2对早期髌骨软化症的诊断价值[J].医疗卫生装备,2022(043-004).[6]钟嘉漫,黄竞杰,刘付懿斐,等.髌骨软化症患者膝关节等速肌力测试[J].中国康复理论与实践,2022,28(4):379-383.[7]周涛斌,饶泉,谢邦椰,等.不同能量体外冲击波治疗髌骨软骨软化症的临床疗效和安全性[J].中国康复,2021,36(4):4.[8]刘树蔚.超声结合运动疗法治疗髌骨软化的临床研究.广州中医药大学,2015.[9]朱艳娜,柳玉鹏,范小艺,等.体外冲击波联合康复训练治疗髌骨软化症疗效观察[J].康复学报,2020,030(004):P.312-316,322.[10]髌股疼痛-UpToDate2022年12月03日
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吕铮康复师 医生集团-北京 线上诊疗科 下面一个问题啊。 髌骨研磨阳性是髌骨氧软化吗？拍片没爆髌骨异常，髌骨研磨阳性呢，不好说，一般的来讲呢，我们判断髌骨软化有很多很多的体征，研磨髌骨的这个研磨实验啊，抗阻的推髌，抗阻的磨髌啊，这个蹲起走路的时候软腿很多很多的问题，很多很多的这个体征都是在指向这个髌骨的软化，拍片不一定能看得出来，因为髌骨的软化，所有的东西，这种损伤在发生到一定程度的时候，在片子上才可能会有一定的这种提示，还有一种可能就是你说髌骨软化，也可能是髌骨软化，还有可能现有的这种。 不适感，这种研膜试验的阳性体征，来自于髌骨周围的这种软组织的这种水肿，那这种软组织的水肿也有可能会造成这种髌骨的软化，类似的这种症状就是疼痛，所以说呢，这种炎性的这种啊反应，可能在片子上他就没法儿爆出髌骨异常来，因为他不一定是髌骨的一种反应。 所以这些不好说，也可能是髌骨软化，也可能是什么原因造成的膝关节的一个滑膜炎，或者髌周的一个软组织的炎症，他们不体现在髌骨上，就没法报出髌骨的异常来。 脊髓损伤，现在有办法？2022年11月22日27
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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 髌骨软化症髌骨软化症是治疗学上的一大难题。其主要问题是对该病的病因没有弄清，对它的病理缺乏了解所致。针刀治疗是针对髌骨周围的软组织，目的性明确，治疗效果颇佳。局部解剖髌骨为全身最大的籽骨，长约47-58mm，宽约51-57mm，最厚处可达20-30mm，近似三角形，上部宽为髌底，下部尖为髌尖，前后两面，内外两缘。髌骨后面可分为两个部分，下1/4无关节软骨部分，向下形成髌尖，该部与髌骨下缘为髌韧带的附丽部。上部3/4有透明软骨覆盖，软骨厚达5-7mm，是人体最厚的关节软骨。髌骨后面有七个关节面，以一条纵嵴分内外两部，每部份又分为上、中、下三个小关节面，最内侧还有一纵行小关节面。这是由于髌骨绕股骨滑车转动时彼此适应而形成的。伸膝30°时，髌骨下区与股骨滑车相接触;60°时，中区接触;90°时上区接触;120°或以上时主要是髌骨内侧小面与股骨髁相接触。伸膝角度不同则有不同的髌骨接触面。当伸膝0°位时(即伸直位)，股骨髁间窝几乎受纳了髌骨上2/3的髌骨关节面。髌股关节接触面积，从伸直位到屈曲90时，随屈膝角度的增大而增大;在屈膝超过90°以后，再屈膝时，则随屈膝角度的增加而接触面积变小。只有屈膝90时，髌股关节接触面最大，约为5cm²。膝屈曲时髌骨在股骨滑车上的移行轨迹为由外上向内下滑动;反之则呈相反方向，轨迹长约7cm。髌骨的前面粗糙，无骨膜，包于股四头肌腱内。髌底有股直肌腱及股外侧肌腱附着。而股内侧肌及其腱膜以及髌内侧支持带附着于髌骨的侧缘，参与构成膝关节囊。股四头肌腱向下延伸为髌韧带，并形成髌内、外侧支持带。髌骨及髌韧带两侧为髌内、外支持带(髌副韧带)，是坚强而有力的支持结构，能加强关节囊并防止髌骨向侧方脱位。该韧带又分深浅两层。浅层垂直走向，向远端止于胫骨髁表面的结节和胫骨内侧面;深层呈水平走向，连接于髌骨和胫骨的两侧。在髌副韧带的浅面有股四头肌腱的延续，止于胫骨内外髁，形成髌骨内、外侧斜束支持带，宽约1cm，有时增厚形成条索，引起弹响，以外侧多见。上述结构中，股四头肌为稳定髌骨的动力成分。其中股内侧肌更为重要，因其附着在髌骨上内缘的2/3，当其收缩时，有向内上牵引髌骨的作用，它可视为髌骨的内收肌，对防止髌骨脱位起重要作用。髌骨关节面的纵嵴与股骨凹形滑囊面相对，可阻止髌骨向左右滑动。病因病理髌骨软化症的病因可考虑为两方面的因素。从生物力学上看，可以是髌骨的急慢性损伤、骨折、脱位后股四头肌肌力不平衡;股骨及胫骨骨折后，半月板损伤后，神经营养不良以及不同原因引起的髌骨高位等。从生物化学上看，可以是反复的关节积液和关节血肿、炎症粘连、骨折固定时间长、类固醇注射等原因所致。其病理过程主要是髌骨周围软组织损伤而致髌骨软化。当髌骨周围软组织因损伤而发生粘连、疤痕、挛缩时，就会影响髌股关节面的吻合，髌骨就不会在原来稳定的轨道上运动。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面就会发生磨擦、撞击，关节囊就会被损伤，脂肪垫也必然受损，润滑关节的滑液也就得不到充分的供应。所有这一切病理改变就使髌股关节运动不灵活，髌骨的微循环与营养供应就会发生障碍，便发生了髌骨软化症。因此可以说髌骨软化症的原因不是髌骨本身的问题，而是髌骨周围软组织损伤，进而产生的一系列病理改变所致。临床表现与诊断1.有外伤史或劳损史。多发生于青少年或中年以前。中老年人则称骨性关节病。女性较男性多见。2.膝关节疼痛，上下楼或半蹲位疼痛加重，半蹲位痛是本病的重要征象。3.有“假绞锁”和“软腿”现象，常伴有髌骨下磨擦音和膝过伸痛。4.髌骨、髌周及髌下脂肪垫压痛阳性。5.髌骨研磨试验阳性。6.X线片示髌骨有脱钙萎缩征象和髌骨高位表现。髌骨高位的测量:正常髌骨尖部至胫骨结节顶部的距离与髌骨本身的最大纵径之比约为1:1。如果超过1.2:1即为髌骨高位。是髌骨软化症的X线表现之一。针刀治疗1.体位:仰卧位。患肢膝关节屈曲70-80°，足底平放于治疗床上。2.体表标志:①髌骨周缘。②胫骨结节。③髌韧带。3.定点(见图47):①髌前皮下囊。即髌韧带以上与髌骨下半部分的皮肤之间的压痛点;②髌内外侧支持带压痛点。即在髌骨两侧边缘中点的压痛点。③髌骨内外侧斜束压痛点。即距髌韧带起始部两侧的髌骨边缘0.5cm处。④髌骨周围其他压痛点。⑤膝关节周围其他软组织压痛点。痛点多者可达12个。4.皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，行针刀术。5.针刀操作:①髌前皮下囊点。刀口线与肢体纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入，直达髌骨面，再稍提起针刀，行切开剥离，再予纵横剥离。②在髌内、外侧支持带压痛点。刀口线与髌内(或外)侧支持带纤维平行，即与髌骨周缘的切线位垂直，针刀体与髌骨表面约呈120角刺入，直达骨面。先行纵行疏通，再行横行剥离。然后，调转刀口线90，行切开剥离1-2刀。③髌骨内外侧斜束压痛点。刀口线与髌周切线位垂直，针刀体与皮面垂直进针刀，直达骨面，在髌骨与胫骨交界处行纵行疏通，横行剥离，必要时，可调转刀口线90，切开1-2刀。④在髌周各点。刀口线与针刀体均与髌周切线位垂直刺入，达髌周骨面，然后做纵行疏通和横行剥离，必要时可调转刀口线90，与髌骨内侧面(后面)平行，切开1-2刀。⑤膝关节周围其他软组织压痛点。按各软组织损伤处理。术毕，针刀口无菌敷料覆盖，固定。6.手法操作:为进一步松动髌骨，解除髌周粘连，可做如下手法:①病人仰卧位，患肢伸直。医生站于患肢侧方。一手拇指和其他四指张开，抓握住髌骨，另一手掌覆盖其手背上，沿肢体纵轴方向，用力上下滑动髌骨，使关节囊及髌周支持带进一步松解。②拿开上面覆盖的另一手，再放于患肢胫骨的前面握住，原抓握髌骨之手，旋转至髌骨外侧方，仍握住髌骨，在髌骨横轴的方向上，用力推髌骨向内，再将手调转于髌骨内侧方，向外侧推髌骨，使髌骨的粘连解除。③医生一手握住患肢踝关节上部，让病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨一缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下、向下内、向下外方向顶推髌骨，恢复髌骨在斜位上的活动度。④对膝关节有伸屈活动障碍的，加用下面手法。医生站于患肢侧方，在病人头侧方的前臂伸于患肢膝下，并紧贴腘部，尾端的手握住患肢的踝上，让病人屈曲髋、膝关节。以医生前臂为支点，过度屈曲膝关节一、二次即可。再将膝关节放平，医生双手压膝部髌面上，用力下压几次，以过伸膝关节。7.药物治疗:①输入活血化液药物，如复方丹参注射液或复方黄芪注射液。②给予通经活络的中药，活络I号冲剂，每日二次，一次一包，白水冲服。③药物熏洗膝部熏洗处方:透骨草10g、仙灵脾10g、桑枝10g、威灵仙10g、茜草根10g、红花10g、防风10g、苍术10g、海桐皮10g。用法:煎汤、熏洗、每日二次。护理与康复锻炼1.有时针刀治疗点较多，因此，针刀术后应休息数日，患肢抬高，减少渗出等反应。2.可给予抗生素，予防感染。在护理观察上也应注意。3.医生对病膝髌骨周围软组织进行提拿手法，每次全面做三遍，每日一次，十次即可。做完后，给予膝关节过伸一次。4.要教会病员自己做股四头肌锻炼。一定要做到位,循序渐进，每日50-150次。5.做主动的膝关节伸屈活动。开始做时，次数可以不多，但必须到位，达到最大伸屈度。注意事项1.注意进针刀方向，不可进入膝关节腔、损坏关节软骨面或滑膜。2.在韧带附着点，不可横行剥离和铲剥;3.术后要指导病人做股四头肌康复锻练2022年07月14日247
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王宪泽副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 康复医学科 髌骨是人身体最大的籽骨，连接与股四头肌和胫骨结节之间，在膝关节做屈伸运动时来回滑动。髌骨软化症也称髌骨软骨软化症，在运动损伤中较为常见，是髌骨软骨面由于慢性劳损或创伤等引起退行性变化的一种骨关节病，也是引起膝痛的常见病因。 病因 ①先天性因素：先天性髌骨关节对合不良可导致髌骨软化症。如髌骨发育障碍，滑车发育不良、髌骨位置异常，股骨髁大小异常，胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在膝关节运动时，髌骨软骨面受压从而产生慢性劳损。 ②后天性因素：主要与劳动、创伤、运动姿势与强度等有关，如登山、马拉松、攀岩等训练中膝关节长时间处于半曲膝姿势时，髌股之间反复摩擦、互相撞击，致使软骨面被磨损而致本病。 症状 起病缓慢，多见于青壮年，以膝前疼痛为特点，主要为酸痛，常发生在长时间坐位后，又称“剧场症”，伴有腿打软、关节怕凉等不适症状。病情进一步发展会导致下蹲及步行困难、夜间疼痛。晚期由于髌骨磨损严重，膝关节不能完全伸直，关节腔内可出现关节积水和游离体，造成关节内绞锁，甚至发展成骨性关节炎。如果再继续发展，髌骨还会发生龟裂剥脱。 诊断 伸膝抗阻试验：仰卧屈膝，前臂托起患膝后侧，另一手按压小腿前方给予阻力，让患者主动用力，使膝关节由屈曲逐渐伸直。 推髌伸膝抗阻试验：将患膝髌骨推向内侧或外侧，同时做伸膝抗阻试验，若所查结果与单纯伸膝抗阻不同为阳性。 单腿半蹲试验：单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立，即为阳性。 髌骨研磨试验：检查者左手握拳立于患者腘窝处，将膝关节垫起呈微屈曲状态，右手放于髌骨上方，向下按压至股骨滑车，同时旋转髌骨进行髌骨研磨，髌下摩擦可闻及音响，同时伴有疼痛症状，即为阳性。 髌骨及其四周压痛，晚期髌骨摩擦音和跛行、关节积液、股四头肌萎缩。 也可辅助X线、CT、MRI、放射性核素骨显像检查、关节镜、膝关节摆动(VAG)信号等检查。 治疗 保守治疗 ①手法推拿。运用中医推拿按摩手法对膝关节周围经络和肌肉进行疏通，然后对附近穴位进行按摩能够起到很好的缓解作用。 ②物理治疗与康复训练。 髌骨在膝关节屈伸运动时，在股骨内外髁之间滑动，而部分患者由于股四头肌生物力学紊乱导致髌骨在滑动时拉力不均衡，长时间的“消耗”致使软骨受到磨损。因此，加强股四头肌力量训练能有效的缓解疼痛和对髌骨的损伤以及下肢运动功能障碍。 ③药物治疗。口服药物和补充剂，注射关节腔的润滑剂，减少髌骨软骨的磨损。 ④传统中医疗法。针灸，温针，中药内服、外敷、熏蒸。 ⑤联合治疗。如超短波结合平刺疗法可以提高患者肌力，改善膝关节功能；中药外敷联合肌电刺激协同治疗效果更好；肌内效贴扎联合理疗或者联合玻璃酸钠注射均能快速缓解患者疼痛症状，改善膝关节功能活动。 手术治疗 针对中晚期、保守治疗对病情很难再改善的患者，可选择手术治疗，阻止髌骨向外侧倾或半脱位，缓解疼痛与不适。 预防 髌骨软化症是由多种病因长期存在、共同作用导致的结果，因此早期预防、早期诊断、早期治疗尤为重要。预防髌骨软化症的发生主要减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养，可参考如下措施： 1.在不负重条件下，主动充分活动关节，如坐位伸膝、俯卧伸膝、腘绳肌锻炼（仰卧位，一侧膝关节屈曲尽量贴近胸部，双手固定5-10s，逐渐伸直膝关节。双腿交替，重复练习。）、股四头肌锻炼（俯卧位，一侧膝关节屈曲尽量贴近臀部，双手反向握住踝部或用毛巾环绕踝部，逐渐将下肢向臀部牵拉，保持5-10s，然后放下。双腿交替，重复练习。）等。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 2.防止髌骨关节面持续受压，屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面，要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 3.石膏固定或下肢牵引治疗时，要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 4.膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息，及时治疗，防止关节软骨退变加重。2022年01月06日1208
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张银昌副主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 髌骨软化症（Chondromalacia patellae，CP），也称髌骨软骨炎，这个被描述了一百多年的疾病，实际上命名是不准确的。髌骨软化症应该更准确得称之为髌骨软骨软化症（Chondromalacia of patellae，CMP），也称髌骨软骨病，是髌骨软骨面因慢性损伤导致的软骨肿胀、侵蚀、碎裂和脱落变性等退行性变化，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节炎病，是引起膝前痛的常见原因之一。 严格来说髌骨软骨软化症是髌股关节不良的病理诊断，不应该作为一个临床诊断。髌骨软骨软化症特指发于青少年或青年成人的疾病，患者年龄40岁，才能定义为此病。好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。对于患者年龄40岁，应该诊断为髌股关节炎。髌骨软骨软化症20岁发病率为25%，40岁发病率为85%，50岁髌股关节炎发病率100%。我们认为髌骨软化症与髌股关节炎是同一种疾病的不同时期。在早期髌骨软骨破坏得还不太严重，软骨面的破坏只是肿胀、发软，此时如果及时治疗，软骨面尚可自行修复。但如果继续发展下去，软骨面破坏加重，软骨就会剥落，软骨下的骨质裸露，出现硬化，软骨就无法修复了，此时其相对应的股骨髁软骨面也出现了病理改变，到了这一阶段，髌骨软化症就发展成为髌股关节骨关节炎了，这会给膝关节功能带来很大影响，与之同时或先后，膝关节的其他部分也会发生退变，逐渐发展成全膝的骨关节炎（见图1-2）。所以及时治疗髌骨软化症也是防止进一步发展成为髌股关节炎和全膝骨关节炎的重要措施。 1928年Aleman首次描述了髌骨关节软骨的退变，他认为孩子的疼痛是由关节软骨损伤引起的。1924年Koening 首次使用了髌骨软骨软化这个医学术语。据Koening说法，髌骨软骨软化症这个术语1917年Aleman临床手册中，直到1928年才被人们熟知，并普遍接受。随后有不少学者用分别有 “PatellofemoralSyndrome”、“Patellofemoral Arthralgia”、“Extensor Mechanism Dysplasia”、“Anterior Lnee Pain Syndrome”等髌股关节痛临床来代替髌骨软骨软化症。随着1938年Silfverskiold临床经验报道，髌骨软骨损伤临床病例开始不断增加。在这些早期的文献中，非但没有对髌骨软骨软化进行准确定义，反而对这一术语运用比较混乱。1944年，Hirsch研究发现，关节软骨物理性状的改变与基质中黏多糖丢失有关，他认为软骨软化，最终形成软骨裂隙，是软骨营养不良引起的黏多糖的丢失所致，后人也证实了软骨软化归因于黏多糖的减少。20世纪70年代中期，Robinson和Darracott建立了髌骨软骨软化的临床诊断标准。1994年Brittberg提出关节软骨移植并被广泛接受，Tom Minas和Lars Peterson成功采用自体软骨细胞移植修复关节面软骨。随后髌骨软化症，髌骨软骨炎，髌股关节痛等也被统一准确定义为髌骨软骨软化症，并且得到普遍认同。 髌骨软骨软化症并不是原发病，而是由于各种愿意引起的髌股关节生理结构的力学关系紊乱，造成髌骨倾斜或半脱位，致使髌骨外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损，而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂并逐渐脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎（见图3-4）。由于其病因尚不十分清楚，临床治疗效果不佳。 髌骨关节软骨构成：主要成分是教员纤维基质与分布其中的水化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软骨细胞的分布可分为若干个不同的区。越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。髌骨软骨没有血运，一般认为软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。 髌骨软骨软化症病因及发病机制 一、生物力学因素 （1）创伤学说：在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的“薄壳结构”和“拱形结构”破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。学者孔祥清等调查了996名体育系大学生髌骨软化症患病率与运动创伤的关系，认为创伤是髌骨软化症的重要病因。 （2）髌骨不稳定学说：髌骨不稳定主要是指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。盛蕾等在研究运动员髌骨软化症的CR 片后认为髌骨软化症患者髌骨软骨在慢性损伤的基础上，继发关节囊及关节周围肌肉改变，使关节面上生物力学平衡失调， 出现不同程度的髌股关节对位、对线及运动轨迹异常，使髌股关节负荷加大，加重软骨损伤。 （3）髌股压力学说：近年来随着髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。长期来大多数学者都强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。因此，有学者通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低，致使深层软骨细胞和周围基质变性。近年来髌股关节压力分布不均也受到重视，甚至有学者认为应力失衡是软骨退变的原因，纠正应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触是治疗各种病理力学因素导致软骨退变的根本方法。 二、生物化学因素 （1）自身免疫学说：关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体，免疫荧光方法检查髌骨软化症患者的病变标本，发现软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3 附着。由此推断在软骨损伤过程中有自体免疫反应参与。 （2）软骨营养障碍：各种致伤因素( 特别是机械刺激) 使关节液的分泌及其成分( 如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等) 发生异常变化， 影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病。由于关节骺软骨复合体中骺软骨的生存力高度依赖于软骨血管的血流供应，故血供不足也是髌骨软化症的病因之一。 （3）软骨溶解学说：关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。我国学者亓建洪发现：①髌骨软骨软化过程中，软骨细胞合成大量的胶原酶并释放到软骨基质中造成严重破坏;②胶原酶含量与应力降低的髌骨内侧面软骨变性的严重程度呈正相关。因此，胶原酶在接触应力降低的髌骨内侧面软骨软化过程中起重要作用。目前，多数学者倾向于认为髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。 三、先天性因素 先天性髌骨半脱位或脱位等发育不良，都可引起髌股关节关节两部分对合不良。如髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾，在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础，髌骨长期处于不稳定状态也会磨损髌骨软骨。 四、后天性因素 主要与劳动、运动姿势与强度等有关。①膝关节处于35°～50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。②长期半蹲位，膝关节半屈曲位髌股关节面承受的压力最大，如果膝关节半蹲位反复屈伸，使得髌骨与股骨关节面的关节相互错动、撞击或磨损，形成关节软骨软化，久之可扩展到全膝关节。③膝关节长期在大强度负荷（包括过度肥胖状态下）运动，也容易加重髌骨软化症④过度运动，由于髌股关节长期、大量的过度运动，必然会而且首当其冲损伤髌骨的软骨，导致髌骨软骨退行性改变。 五、医源性因素 主要与膝关节手术有关。如：关节镜手术误伤髌骨软骨，开放性手术髌骨软骨长时间暴露，并受到手术器械摩擦等。 髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。髌骨软骨软化的基本病理是病变开始是软骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是后来发展的结果，早期可触得到，但看不见。软骨软化归因于基质中硫酸黏多糖的减少。证实了1944年，Hirsch研究发现软骨软化，最终形成软骨裂隙，是软骨营养不良引起的黏多糖的丢失所致。病变部位一般好发于髌股关节面的内侧部分，靠近中隔偏下直径为1cm的范围。 临床表现 一、症状 1.膝前痛是髌骨软化症最早也是最突出的症状，许多病人自述膝盖骨后面痛，或膝关节前方疼痛，这种疼痛在休息时减轻，活动后加重，或在走平路时症状不明显，上、下台阶或上、下楼梯时疼痛加重。这是因为活动使髌骨软骨磨损加重引起的，上下台阶时膝关节需加大屈膝角度，这样对髌骨软骨的磨损也就更重，故疼痛更明显。疼痛可能是钝痛，但在青少年，这种疼痛常常在跑跳过多后出现，甚至夜间疼痛而影响睡眠。有时可持续几个月，甚至几年。 2.反复的膝关节肿胀、积液又是另一个明显的症状，这种病人往往有反复的不明原因的膝关节肿胀、积液，当活动多时肿胀及关节内积液就明显，一旦停止活动一段时间后，肿胀就会慢慢消退，积液也就逐渐吸收，但一旦活动增多，积液和肿胀又复出现。如此反复病人往往不能走路，不敢多活动，给生活带来许多不便，打软腿，上下楼梯及台阶费力，蹲下起不来，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墙或借助外力才能起来，这是股四头肌萎缩，肌肉无力所造成的。髌骨软化症的病人几乎无一例外地存在着股四头肌无力与萎缩，尤其是股内侧肌的萎缩更为明显。 3.髌骨软化症中年女性患者多见，早期表现为膝关节前侧疼痛，下楼时加重，严重时常需侧身下楼；下楼或行走时常突然无力摔跤，俗称“打软腿”，常被误诊为缺钙；膝关节怕冷，膝关节可反复肿胀、积液，常被误诊为“风湿”。病情发展加重时，下蹲困难，夜间疼痛，影响睡眠和正常生活。晚期由于磨损严重，关节腔内可出现游离体，造成关节内绞锁，突然卡住关节。 二、体征： 1.下肢力线；2.压痛，膝前髌后压痛；3.髌股关节摩擦音，有时候用手放在上面还能发现像车轮碾过沙子似的感觉；4.0-20°屈曲位抗阻力等长收缩；5.股四头肌无力与萎缩，尤其是股内侧肌的萎缩更为明显。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主动与被动活动时髌骨轨迹；9.髌骨外侧支持带张力，与股骨髁平面成20°；10.髌骨压磨试验：检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，有粗糙的磨擦感、磨擦声和疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。有关节腔积液时，浮髌试验可呈阳性。11.单腿下蹲试验：病人单腿持重，逐渐下蹲到90°～135°时出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起立。（详见：张颖教授《与髌股关节有关的体格检查》） 三、辅助检查： X线检查：包括照膝关节正、侧位、轴位及髌骨切线位X线片，但膝关节正位片帮助不大，屈膝30-35°轴位片，能清楚显示髌骨倾斜或半脱位、髌股吻合度的变化。早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 四、放射性核素检查： 骨显像检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓集，有早期诊断意义。 五、MR及关节镜检查： 髌骨软骨软化症MR及关节镜分期(见图5-9)。（详见：张颖教授《关节软骨软化MR及关节镜分期》） 0期：MRI见软骨下骨小梁正常，关节镜下用探钩可探及软骨弹性可，无变软(见图10-11)。 1期：MRI见软骨下骨小梁压缩，并可见骨髓水肿；关节镜下用探钩可探及软骨变软(见图12-13)。 2A期：MRI可见软骨下囊肿，关节镜下见软骨表面有小裂隙，还可发现典型的囊性改变。 2B期：MRI见不完全碎片分离；关节镜下见软骨裂隙，但无软骨碎片掀起(见图14-15)。 3期：MRI在未分离及移位的碎片周围可见液体围绕；关节镜下见软骨碎片掀起，呈"蟹肉"样外观(见图16-17)。 4期：MRI可见碎片移位；关节镜下见软骨剥脱，软骨下骨裸露(见图18-19)。 5期：MRI可见碎片移位；关节镜下见软骨剥脱，软骨下骨骨折，关节镜下或切开探查见软骨磨损累及?5mm(见图20-21)。 髌股关节炎如何分期？(见图22-25） 1期：髌骨软骨轻度退变。 2期：髌骨软骨较重退变，股骨滑车软骨正常。 3期：髌骨软骨较重退变，对应的股骨滑车软骨退变。 4期：髌骨软骨及股骨滑车软骨严重退变，边缘骨赘增生，骨性关节炎改变。 诊断要点： ①起病缓慢，最初感膝部隐痛、乏力、以髌后疼痛。劳累后加重，上下楼困难，严重者影响步行。 ②检查膝部无明显肿胀，髌骨两侧之偏后部有压痛，研磨试验阳性。 ③X线早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。 诊断标准： ①有髌骨撞上史或髌骨脱位、半脱位史； ②虽然无明显的直接装上史，但有膝关节反复蹲起劳损史，且部位角明确的髌后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下楼（坡）疼痛； ③髌股研磨试验痛、单腿半蹲痛阳性、髌后指压痛阳性，三者必有； ④非滑膜性的髌后研磨音及股四头肌内侧头明显萎缩。凡符合①、②、③条者均可初步诊断为髌骨软骨软化症，如出现④条尤其是髌后研磨音是可明确诊断为髌骨软骨软化症。 鉴别诊断： 在诊断上，本病需与多种疾病进行鉴别，其中包括： 1.先天性盘状半月板肥厚； 2.先天性膝关节脱位； 3.内外侧半月板损伤； 4.半月板钙化； 5.半月板骨化； 6.剥脱性骨软骨炎； 7.滑膜软骨瘤病； 8.关节滑膜皱襞综合征； 9.半腱肌、半膜肌腱滑脱； 10.股二头肌腱滑脱等。 治疗： 髌骨软骨软化症不是原发病，所以对于髌骨软骨软化症的治疗是要找出髌骨软骨软化的原因，一般系髌骨不稳、倾斜或脱位所致，所以治疗髌骨软骨软化症最重要的是处理原发病，对于髌股不稳、倾斜或脱位的病人，建议行髌骨相关手术治疗（详见：张颖教授《髌骨脱位手术治疗方案汇总》）。 那么髌骨软骨软化症需要手术吗？单纯的髌骨软化症不会很重，通过保护及适当功能锻炼可以缓解症状，对于（Ⅰ-Ⅲ期）的软骨软化症不主张手术。当发展至晚期阶段（Ⅲ-IV期），已形成髌股关节炎，考虑手术。如果因其他伤病需要手术时，则应该同时处理。 非手术治疗和手术治疗两种： 一、非手术疗法 症状较轻者，注意避免直接撞击髌骨和减少髌骨磨擦活动，如上下山、上下楼、骑自行车等活动，症状可望减轻。 1.在早期阶段（Ⅰ-Ⅱ期），髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效的非手术治疗。河南洛阳张明柱通过单纯CPM辅助股四头肌功能锻炼治疗髌骨软化症获得理想的效果。笔者推荐膝关节腔内注射PRP治疗，间隔10-12天注射一次，推荐4-6次为一疗程；配合CPM辅助股四头肌功能锻炼。 2.对于（Ⅰ-Ⅲ期）的软骨软骨软化症，笔者主张排除原发病后，也可以采取保守治疗，通过加以锻炼就可以慢慢的恢复的，PRP辅助治疗效果更佳，不推荐玻璃酸钠辅助治疗。下面我们介绍髌骨软骨软化症保守治疗的锻炼方法。 （A）静蹲：因为采用了静止不动的锻炼方式，所以不增加关节损伤，一般不引起疼痛，所以既合理又容易坚持。另外，这种方式在哪里都可以锻炼，也不需要辅助器材，所以可行性非常高。静蹲这种方法来增加大腿前方的肌肉力量，从而减轻髌骨在半蹲时受到的压力，这样就可以起到很好的保护髌骨软骨的作用。如果坚持锻炼，既可以起到预防的作用，也可以对已经患病的患者起到很好的治疗作用。其实，这样的方法在很多国家运动队中也经常使用。对于老百姓来说，这种方法简单易学，尤其适合工作繁忙、缺少锻炼时间的年轻人，以及绝大多数的中老年人。 静蹲的动作要领：背靠墙，双足分开，与肩同宽，逐渐向前伸，和身体重心之间形成一定距离，大概40-50公分，但一般要求不要使膝关节的最前面超过我们脚尖的位置。此时身体就同时已经呈现出下蹲的姿势，使小腿长轴与地面垂直。大腿和小腿之间的夹角不要小于90度。因为蹲得太深，会明显增加髌股关节的压力，也不对大腿肌肉力量产生强烈的锻炼效果。 一般每次蹲到无法坚持为一次结束，休息1-2分钟，然后重复进行。 每天重复3-6次为最好。蹲的角度非常有讲究，因为维持姿势的肌肉有“溢出效应”，简单的说就是每部分肌肉只在一定的角度范围内起维持姿势的作用。所以，静蹲最好分不同的角度来做。例如30,60,90度3个角度，效果则会更好。一定要提醒大家的是：蹲的时候最好在不引起明显疼痛的角度进行，否则练习不当会加重损伤。（见图26） （B）侧躺抬腿锻炼：侧躺，健侧肢体在下，患侧下肢股四头肌收缩，维持膝关节伸直，侧方抬高患肢20-25cm，每组重复10次，重复3组。（见图27） （C）新进展：新型机能贴布应用，据报道能有效减低髌骨股骨关节受力。（见图28） 3. 当发展至晚期阶段（Ⅲ-IV期），已形成髌股关节炎，病变区软骨及软骨下骨有明显破坏，软骨已无再生修复能力，严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立，另外还容易合并半月板损伤和创伤性关节炎等。笔者推荐自体软骨细胞移植治疗和髌股关节表面置换术（Patellofemoral Arthroplasty）。 二、手术疗法： 包括①针对髌股关节力线异常、以及伸膝装置和髌股关节的其他畸形，②治疗软骨的病变。症状较重者应及时手术，根据髌骨的病变情况作适当处理。 （1）髌骨软骨切削术 包括软骨表浅切削，切削软骨达骨质及骨质钻孔术。 ①软骨表浅切削 用锐刀切削退化软骨直至软骨正常部分。浅削后虽然软骨修复能力甚弱，但切去糜烂软骨后，经数月的塑形作用，使表面变为平滑，且覆以数层扁平细胞，使手术取得较满意效果。 ②软骨切削至骨质:如软骨损坏已达骨质，可切削全层软骨，修整创面边缘使成斜面，外露骨质不作处理。未达髓腔的全层软骨缺损，可得到缓慢的内源性再生，再生的软骨为透明软骨。 ③软骨切削至骨质及钻孔：切削去病变的全层软骨，外露骨质用克氏针钻数个孔，造成骨床出血，深达髓腔的关节软骨全层缺损，可得到来自髓腔的间叶组织的外源性修复。上述手术可通过关节镜完成，用刨刀切削，也可行关节切开直视下完成手术。 自体软骨细胞移植术： 这是比较前沿的技术，目前国内外推广应用最多的是冠昊（Maci）和天津动力（CaRes）（详见：张颖教授《Maci与CaRes治疗膝关节软骨损伤的临床疗效》）。对于上述两种技术，笔者认为临床疗无明显差异。下面简要介绍这两种技术。 （A）MACI为I型胶原蛋白植入基质；呈二维结构；体外培养2-4周，最长6周；安全性及生物相容性好；手术没有专门的手术器械，需要用丝线缝合固定，操作过程复杂。禁忌症：传染性疾病。（见图31-33） （B）CaReS& CaReS －1S 为I型胶原蛋白植入基质，呈三维立体结构；体外培养8－14 天；安全性及生物相容性好；手术中不损伤软骨下骨板，保护关节力学环境不被破坏；健康的类透明软骨样组织，康复效果良好；手术有天津动力专门的手术器械，不需要用丝线缝合固定，用生物凝胶固定，操作过程简单；身患传染病（只限于：甲型肝炎）患者的福音。禁忌症：传染性疾病。（见图34-35 （C）手术结果分析及讨论： ①Maci及CaReS都为膝关节局部软骨损伤提供一种新的治疗方法。 ②Maci及CaReS对膝关节局部软骨损伤均有优势，CaReS更适合于软骨缺损面积（S〉5cm2）更大的患者。 ③Maci及CaReS对膝关节局部软骨损伤都是可行的，术后膝关节功能恢复好，KSS及VAS评分较术前明显提高，临床疗效确切。 ④ Maci及CaReS软骨移植对膝关节局部软骨损伤临床效果无差异，但CaReS操作方法更简单，临床医生更容易掌握，学习曲线更短，值得广泛推广。 髌骨成形术: 切削去病变的软骨后，骨质外露较大者(2～3cm)，可用邻近的滑膜或切削一层脂肪垫翻转缝合覆盖外露的骨面。 髌骨去神经化术： 近年来有学者提出髌骨去神经化可以作为治疗髌骨软骨软化症和髌股关节炎的一个特有术式，他们认为关节镜下用等离子刀电频消融去神经化，临床消除疼痛治疗效果可。 髌骨切除术: 患者年龄较大，症状重，骨质外露面积大(超过3cm)，相对的股骨踝软骨磨损也较大，不能作髌骨成形术者，可考虑作髌骨切除术。 髌股关节表面置换术（Patellofemoral Arthroplasty）： 笔者查阅相关文献认为PFA适应证为： ⑴终末期孤立的髌股关节骨关节炎， ⑵创伤后关节炎或髌骨、滑车面或双面软化都是PFA的手术指证， ⑶髌骨和滑车发育不良也是PFA的手术指证。 禁忌症： ⑴髌骨不稳定或慢性复发性髌骨脱位， ⑵胫股关节炎或重度软骨软化， ⑶炎症性性关节炎或胫股关节负重面软骨钙化或半月板钙化， ⑷慢性膝前痛，不能用髌股关节间隙直接解释的患者不适合PFA⑸相对年轻患者不太适用,PFA被认为最适合中年患者（55-60岁）。（髌股关节假体见图36） 3.关节镜治疗：是检查治疗髌骨软化症中后期病例的一个不错的方法，但单纯的“刨削术”，已证明效果不佳，“膝关节外侧支持带的松解术”有短期效果，但不能持久，容易复发，因切开的支持带容易结疤粘连回去。（详见：张颖教授《髌骨脱位手术治疗方案汇总》） 4.选择性股四头肌电刺激疗法：其治疗的原理是用BZY-髌骨软化症治疗仪选择性刺激股四头肌内侧头，使其单独收缩锻炼强壮，使股四头肌的四个头建立了新的平衡，阻断髌骨软化症发病恶性循环。效果不错，治疗仪治疗时，肉眼可见四头肌内侧头肌肉隆起，能明显缓解症状；防止病情加重。外侧支持带的松解术加选择性股四头肌内侧头肌肉电刺激，有望解决髌骨软化症这一难题。 髌骨软骨软化症运动预防处方 避免长期、用力、快速屈伸运动。经常爬山爬楼梯的朋友们容易患上并髌骨软化症，因为当我们的膝关节处于弯曲状态下的时候，髌骨受到的压力就变成了平时的五倍以上，长此以往就会导致髌骨软化。髌骨软化症的发生对中老年人来说有其内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。 1. 认识髌骨软骨随着年龄变化的生理性磨损规律 ①15岁以前：膝关节处于发育阶段，疼痛多发在膝关节附近，小孩的所谓“生长痛”多见。 ②15岁～30岁：膝关节处于“完美状态”，不知疲倦地用。但能缓冲冲击髌骨软骨仅是3～5毫米厚，由于无神经分布，不知痛或疼痛1～2天自然“好了”，所以在15～50岁很长一段时间无“预警信号”。 ③30岁～40岁：有轻度磨损，为脆弱期，可出现短期的膝关节酸痛，不引人注意。 ④40岁～50岁：经常在走远路后，膝关节就出现酸痛，应该开始保养关节了。 ⑤50岁以上：膝关节疼痛常发而明显，软骨快全层磨损，关节炎开始发生（它是髌骨软骨的“使用寿命”接近终点的信号）。人的膝关节软骨退变，在30岁以后就开始了。45岁以下人群骨关节炎患病率仅为2%，而65岁以上人群患病率高达68%，可见自然磨损进展慢，不正常磨损才致病，所以对膝关节的保健应及早进行。有髌骨软化症要及早矫正髌股关节关节两部分对合不正常，不要症状重了才治疗。 2.避免剧烈运动 避免不科学的持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位负重用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，目前依然有人在做“站桩”试图增强膝关节力量和耐力的活动，这绝对不适合髌骨软化症患者，因为在屈膝35°～50°范围内髌骨向外滑出力加大，髌骨软骨所受到压力和摩擦也最大，所以不少人做后症状加重。人们要懂得如何避免不正当的膝盖负重：躺下时，膝盖的负重几乎是0。站起来和走路时负重大约是上半身体重1～2倍。上下坡或上下阶梯的时候，是3～4倍。跑步时，则是4倍。打球时，膝盖的负重大约是6倍。蹲和跪时，膝盖的负重大约是8倍。 3.主动充分活动关节 在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 4.防止髌骨关节面持续受压 屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 5.石膏固定或下肢牵引治疗 要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 6.膝关节出现不适或不定位疼痛 要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。 7.饮食保健 饮食上无需禁忌，加强营养即可，可以多食含钙丰富的食物如：奶及奶制品，豆类，虾皮，海带等。 笔者认为对于髌骨软骨软化症和髌股关节炎的诊断并不难，不过最重要的是找到原发病，早知道早治疗，关键是认识预防。 专家简介： 张银昌，医学博士，副主任医师，讲师，南京鼓楼医院，德国，上海六院研修关节置换及运动医学，擅长：人工髋关节置换，人工膝关节置换。关节镜下膝关节前后交叉韧带重建、半月板成形术、半月板缝合术、习惯性髌骨脱位手术治疗等微创手术。关节镜治疗肩关节冻结肩，肩袖损伤，肩关节脱位等，踝关节外伤不稳，撞击症及慢性退变性疾病。 皖南医学院弋矶山医院关节骨科 每周二下午，周五上午专家门诊2021年07月06日1643
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 很多年轻患者膝盖前方疼痛来就诊，我们常常会将其称之为膝前痛，是由多种独立疾病组成的综合征，共同特征为髌骨周围痛，包括了髌骨、髌周、股四头肌腱、髌腱、胫骨结节等。由于病因复杂，所以不能一竿子打死，需要进行个体化诊断和治疗。很多医生都会给膝关节痛的年轻患者打“髌骨软化”的诊断，然后让患者吃吃消炎镇痛药、氨糖、打打玻璃酸钠、静养、锻炼，甚至要做关节镜手术。有些效果好，而有些效果并不好。原因出在诊断不精确，治疗对了，就是歪打正着，治疗不对，当然就没有效果。这种执业行为勉强及格，并不专业。实际上，虽然髌骨软化这个诊断沿用至今，仍然在广泛使用，但实际上它是一个不准确的概念。1960年代前，人们曾经以为膝前痛的病因是髌骨软骨的软化，所以就称之为髌骨软化症（chondromalacia patellae），但后来逐渐发现膝前痛与髌骨软骨的软化没有相关性，关节镜下观察到有软化现象的许多患者其实并没有疼痛，而存在膝前痛症状的患者，ta的软骨可以是正常的，或者病变程度更重。后续的研究表面，软骨本身没有神经末梢，其损伤并不会引起疼痛。而疼痛的其中一个原因在于软骨下面的骨头，我们称之为软骨下骨，因为其神经末梢丰富，发生损伤后容易引起疼痛。软骨软化只是关节镜下的一个表现，是软骨退行性病变的早期阶段，不能以这样一个早期软骨病变来解释所有的膝前痛。这种情况可以称为髌骨软骨损伤或者软骨的退行性变。所以，还在打“髌骨软化”的诊断的医生们，你们已经out了，需要抓紧学习，更上时代潮流。还有一些患者会有髌骨外倾伴有膝前痛的症状，这种我们一般称为髌股外侧关节高压症，是由于髌股力线不良引起。其核心问题是髌股关节外侧关节囊紧张，外侧支持带缩短，活动度明显减少，髌股外倾，不会合并髌骨脱位或者不稳定。髌股外侧关节高压症患者的髌骨外侧支持带内会出现神经末梢过度敏感，所以疼痛症状突出。软骨到了40岁左右就开始退变，是一种生理上老化的表现，属于正常现象，年轻患者的膝前痛有一部是由于软骨损伤所致，原因很多，例如不稳定、过度使用、下肢力线不良等。临床上最多见的就是过度使用，除了髌股关节的疼痛外，不少患者还存在髌腱炎、股四头肌腱炎、脂肪垫炎等情况。治疗首先还是要明确诊断，建议找专业的运动医学科医生（譬如说作者本人）问诊查体评估，明确痛点位置所在，检查膝关节X线或磁共振，评估软骨损伤、髌股关节力线、下肢肌肉肌力、关节稳定性活动度等情况，根据个体化原则制定治疗方案，以运动康复训练为基础，配合药物、注射、手法、理疗、支具、关节镜微创手术等方式综合治疗。而不是傻乎乎地吃吃止痛药、氨糖，静养就可以了。初级目标是让患者不痛，不影响日常生活，最终目标是重返运动，说跑就跑。2021年06月01日2170
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孔佑象主管康复师 昆明医科大学第一附属医院 康复医学科 哈喽，大家好，我是大家学习健康的孔医生今天要跟你分享一下关于膝关节疼痛的问题，很多人反映在上下楼梯以及下蹲的时候会出现膝关节疼痛甚至走平路的时候会出现乏力达软的感觉，那么它究竟是什么问题呢，是在日常生活里边这样的问题是非常多见的那么当你出现这样问题的时候提示你膝关节可能软骨已经出现损伤，也就是我们常说的软骨退变，那么如果说我们不正确的去处理或者不正确的去做一些康复的话，那么将面临的就是膝关节退变以后导致的膝关节骨性关节炎，所以我们在日常生活里边需要注意软股的蜕变，那么当你出现这个问题的时候怎么确定是不是软骨退变损伤呢，首先我们可以从症状去客观描述啊第一。 上下楼梯会出现疼痛，第二下端会出现疼痛，第三呢，就是走平路的时候会出现酸胀，或者说乏力啊甚至呢会出现打软腿的感觉那么另外呢，就是我们在触诊的时候可以自己压在我们膝关节髌骨上方进行来回的这种一个是往下压，另外一个呢，是往四周去进行一个研磨，如果说a出现疼痛，那么表示你的软骨出现损伤，那么另外一个呢，就是检查可以从把我们的缤谷膝盖骨从内侧往外侧推，那么在推的过程中，如果说外侧沿出现疼痛，那么，这也可能提示你的软骨是出现损伤的还有呢，就2021年04月24日906
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 髌骨软骨软化症又称髌骨软化症、髌骨软骨炎，指髌骨软骨面退行性变化而产生的一系列症状，是引起膝前痛的常见原因之一。对髌骨软骨软化症的普查结果发现，其患病率高达36．2％。上海市东方医院疼痛科王祥瑞（郭开今、叶启彬、曾样华，等．2743名普通人群髌骨软化症患病率的调查[J]．中国医学科学院学报，1998，20(3)：213—215．）髌骨软骨软化这一疾病名称于1928年由Aleman首先提出，他认为该病的病理基础是髌骨关节软骨的退变。Merchant将排除外伤，髌股发育不良、剥脱性骨软骨炎和滑膜皱襞的髌股病变称为特发性髌骨软骨软化。髌骨软化症发病原因有很多：先天性髌骨发育障碍，髌骨关节不稳．膝关节长期、快速、用力屈伸．成为慢性损伤的基础。各种原因所致关节液成分异常。均可使髌骨软骨营养不良，受到轻微外力易产生退行性变。临床表现：初期为髌骨下疼痛．稍加活动后缓解．运动过久后又加重．休息后渐消失。随病程延长疼痛时间多于缓解时间．以致不能下蹲。上下楼梯困难或突然无力而摔倒。体检：髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感．伴疼痛。有的可出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。髌骨压磨试验阳性。有关节腔积液时．浮髌试验呈阳性。单腿下蹲试验阳性。X线检查：膝关节正、侧位及髌骨切线位x线片：早期无异常所见．晚期町因软骨大部磨损。髌骨与股骨髁部间隙变窄．髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后疼痛．髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。治疗：以非手术治疗为主．出现症状后首先制动膝关节l～2周．同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。适度应用抗炎止痛药．既止痛也利于软骨修复。膝内注射强的松龙治疗，仅能起到短期的止痛作用，却无润滑软骨，减少关节软骨间的摩擦，保护软骨的作用。透明质酸注入膝关节后，与糖蛋白结合粘附于关节软骨、滑膜、韧带表面，起到对关节软骨的保护作用；透明质酸在关节中起一种界面润滑作用，其分子粘附于滑膜、及软骨表面，使彼此间相互分开，当关节受力发生滑动时，可减少彼此间的摩擦，减少软骨深层所受的剪切应力；软骨具有特殊的多孔性和弹性，透明质酸可进入软骨深层组成软骨基质。维持软骨组织的完整性。因而，对特发性髌骨软骨软化患者，早期膝内注射透明质酸钠有着治疗和预防病情加重的作用。2020年08月07日1800
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陈碧波副主任医师 灌南县第一人民医院 骨科 《髌骨软化症》又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是引起膝前痛的常见原因之一。 是髌骨软骨面及其相对的股骨髌面的关节软骨由于损伤而引起的，以膝部不适，髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，活动时疼痛加重，继而自觉髌骨之间有摩擦感，髌骨有压痛为主要表现的退行性疾病。 髌骨软化症的原因 髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。 1.先天性髌骨发育异常。 2.膝关节长期磨损，是本病的常见原因。 3.各种原因所致关节滑液成分异常。 主要症状：一、青年运动员多见，初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。治疗:以非手术治疗为主：制动，理疗，抗炎，髌软骨炎贴，关节腔封闭等，严格非手术治疗无效或有先天畸形者，可行手术治疗。 为何会出现髌骨软化 1、先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，后天性膝关节内、外翻、胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。 2、膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。 3、髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变 髌骨软化症有什么症状体征呢? 症状体征 1、青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失，随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。 2、髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时，无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。 诊断与检查 1、X线片早期无异常，晚期可见髌骨半圆骨赘影响髌股关节面不平滑或间隙狭窄，X线片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。 2、放射性核素骨显象检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。 3、磁共振(MRI),也有早期诊断意义。 4、关节镜检查(可以同时进行一些治疗) 关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法。可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别，特别是疑难患者。 治疗方案 非手术治疗 1、出现症状后，首先制动膝关节1―2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。 2、肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。 3、氨基葡萄糖、有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2―0.4g，每日二次，既可止痛，又有利于软骨修复。 4、关节内注射玻璃酸钠(透明质酸钠)可调节关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4―5次为一疗程。 5、关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白，胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。 6、严格非手法治疗无效，或有先天性畸形者可关节镜下微创手术治疗。 《关节镜手术》具有创伤小、恢复快的优点！ 手术目的 (1)增加髌骨关节活动中过程中的稳定性，如外侧关节囊松解术，股骨外髁垫高术等。 (2)刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。年轻患者，小面积病变可以行微骨折治疗。 (3)髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。 日常注意 1、运动前先活动关节 运动前充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，增强关节的润滑作用。 2、避免剧烈运动 避免持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，增强力量和耐力的活动要循序渐进，逐渐加量。 3、保持合适体重 合适体重能降低作用于膝关节上的重力，肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险，形成恶性循环，体重越大，疼痛越重;反之，体重越轻，疼痛越轻。 4、补充软骨营养 多食含维生素、蛋白质多的食物，如水果、青菜、肉类、海鲜等。 5、注意保暖防寒 天气严寒的季节，要给关节保暖，防止风寒入侵。 6、及时治疗 膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。 《髌骨软化症预防》 避免长期、用力、快速屈伸运动。 髌骨软化症的发生对中老年人来说有内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。 1、主动充分活动关节。要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 2、防止髌骨关节面持续受压。屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 3、石膏固定或下肢牵引治疗时。要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 4、膝关节出现不适或不定位疼痛时。要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。2020年06月11日2340
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