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2022年11月29日
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尤田副主任医师 北京大学深圳医院 运动医学科 北京大学深圳医院 文章由北大医院尤大夫原创 小明在一场足球比赛中被他人撞到右膝内侧，当即出现右膝关节肿痛、活动障碍，队友慌忙打车将其送到我的诊室，检查发现髌骨偏向外侧，诊断为髌骨脱位。 这是一个很常见的案例，得益于队友的帮助，小明能够及时来到医院接受治疗。不过这样处理还是不够完美，而且如果小明是一个人该怎么呢，下面就给大家介绍一下发生髌骨脱位后的紧急处理办法。 髌骨脱位的紧急处理 * 立即冰敷，如果没有冰块，到便利店买几支雪糕也可以；既可以减少出血，又能够镇痛。 * 将髌骨用力向内侧推，同时缓慢伸膝，一般可以实现复位。 * 采用夹板或者其他长条状物体困在受伤的下肢，使膝关节维持在伸直位。 * 及时前往医院就医。 通常对于初次脱位的患者，在医院排除了其他损伤后，可以扶拐杖回家休息，待疼痛缓解后开始进行康复锻炼，但如果是复发性脱位或存在明显的解剖畸形者应考虑手术治疗。 相关疾病： 髌骨脱位 相关科室： 外科-运动医学科 外科-骨科2021年11月02日490
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万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 小美今年年芳双十，1年前在健身房跳健美操的时候突然一转身不慎扭伤了膝盖，当时就跌倒在地，无法站起，仔细一看自己的膝盖骨（髌骨）跑到外面去了，膝关节卡住动弹不得，稍稍一碰就是剧痛难忍。在朋友的帮助下，小美被120救护车送到了医院，经检查，急诊医生表示小美的膝盖骨发生了脱位，需要进行手法复位和固定。后来小美静养了好几周，感觉自己基本恢复了。但是后来就经常发生怪事，每次一运动，膝盖特别容易扭伤，膝盖骨就会跑出来，伴有肿痛，膝关节积液。久而久之，小美都能自己把跑出来的膝盖骨掰回来，都不需要医生帮忙，感觉自己的髌骨已经松掉了。久病之后，小美开始困惑，自己的膝盖骨为什么那么容易跑出去。膝盖骨容易掉出去到底是怎么回事？这种情况叫做髌骨不稳定，是由于髌骨反复脱位，髌骨的稳定结构造成破坏而引起的。这类患者多半天生存在髌股关节发育不良、髌骨轨迹不良的问题，例如滑车太浅、高位髌骨、胫骨结节外移，Q角增大等情况。简而言之，这类患者的髌骨非常不安分，没法在膝关节屈伸期间好好地呆在股骨滑车这个凹槽里，所以容易向外侧掉出去。这时候，阻止这种情况发生的结构叫内侧髌股韧带（MPFL），受到较大应力时，极其容易损伤。MPFL是此时唯一能够拉住髌骨的韧带，是一根救命稻草，如果这根安全带断掉了，那么髌骨就掉了出去。MPFL下文会提到很多，请读者记住它的全称，内侧髌股韧带，顾名思义，在内侧（M ）的拉住髌骨（P）和股骨（F）的韧带（L），就叫MPFL。髌骨不稳有啥临床表现？初次脱位者膝关节肿痛难忍，关节积液，其实都是关节内出血。初次脱位未妥善处理者容易发生再次脱位，一而再再而三，最后变成髌骨不稳。髌骨不稳的患者很容易发生髌骨脱位，当有外力去向外推髌骨的时候，患者会感觉害怕，感觉自己的髌骨要掉出去了，这种特殊的体征叫作恐惧试验。有时髌骨没有完全脱出去，而是脱出一半，骑跨在股骨外髁，反复摩擦，会出现对应软骨的磨损，而产生髌股关节疼痛的症状。每次脱位时，都会有关节肿胀疼痛，髌股关节逐渐变松，久而久之，脱位和复位都会变得非常简单。任何一次脱位都会损伤软骨，有时软骨碎片会掉下来，形成关节游离体，造成关节交锁、弹响、卡顿和疼痛。值得一提的时，虽然初次脱位的时候又肿又痛，但是休息几天就会明显改善。后续复发的脱位，不会那么疼，症状一次比一次轻，有些患者会不当回事情，从而延误了病情。每次脱位对软骨都是一场打击，久而久之就会发生骨关节炎。是什么引起初次髌骨脱位？初次髌骨脱位的患者大多在运动中发生脱位，主要致伤机制是股骨内旋和胫骨外旋，一个外移的力作用于髌骨上，如果此时MPFL没有hold住，断掉，那就发生的脱位。通常发生于急转身时。仔细的你会发现，前交叉韧带损伤的机制也是胫骨相对股骨外旋，所以髌骨脱位和前交叉韧带损伤容易混淆，首先要排除前交叉韧带损伤。当然运气不好的时候，两者会同时出现，非常罕见。哪种人容易发生髌骨脱位、髌骨不稳？髌骨脱位、髌骨不稳容易出现在年轻女性、关节较为松弛者或者女性运动员人群中。一些胖胖的小女孩，特别容易出现髌骨脱位。男性也会发生，但是较为少见。一些危险因素如下：股骨滑车太浅或者没有胫骨结节位置偏外膝关节内扣高位髌骨上述因素都会造成髌骨缺乏有效骨性阻挡，稳定性变差，最后只剩一根救命稻草，那就是MPFL，但是MPFL比较弱鸡，稍微用力过猛，就会断掉。左膝脱位了，右膝会脱位吗？如果左膝发生脱位，那右膝就很危险，必须注意保护，因为髌股关节发育不良，双侧一般都是对侧的，单侧出现脱位后，对侧肢体承载了更多的压力，那更容易出现损伤。所以治疗时先处理严重的那侧，同时不能忽视对侧肢体，要加强对侧肢体的肌肉力量训练和本体感觉训练，适当使用支具保护，避免对侧肢体脱位的发生。髌骨脱位、髌骨不稳怎么诊治？初次脱位常规保守治疗，磁共振评估很重要，可以明确诊断，排除前交叉韧带损伤和游离体，避免漏诊、误诊。如果存在游离体，并且有关节交锁、弹响、卡顿和疼痛的症状，则建议行关节镜手术治疗。保守治疗咋治？初次脱位后，要及时进行复位，用专门的髌骨支具或石膏固定，以药物、冰敷等方法止痛消肿，让撕裂的MPFL能够愈合并且不发生松弛。如果关节非常肿胀，则需要及时进行关节腔穿刺抽液，减轻症状。初次脱位后尽早进行运动康复训练，伤后第 1-2 周内开始，通过活动度训练和肌肉力量训练，逐渐恢复膝关节正常功能。其中，针对性地锻炼股四头肌内侧头很有必要，因为它能够将髌股往内侧拉，部分起到稳定髌骨，不让它往外跑的作用。保守治疗的周期大约2-5个月，运动员时间需要更长，才能恢复到受伤前的水平。一旦患者出现初次脱位，那其再脱位的风险会增加。尽管受伤的MPFL会自我修复，但修复出来的结构没有原装的强度高，会被拉长而松弛，无法有效拉住髌骨不掉出去。所以再次脱位的风险随着脱位次数逐渐递增。统计数据显示，初次脱位后再脱位的风险在 20-40% 之间；并且在二次脱位后，复发的风险高达 50% 以上。年轻患者（25 岁以下）面临更大的风险，尤其是那些骨骺未闭的未成年人，再脱位率达70%。所以小姑娘们一旦脱位2次，家长们应该考虑早点去做手术了。此外，如果伴有软骨损伤，通过富血小板血浆治疗可以有效促进软骨再生修复，前提是不再出现新的脱位。啥时候一定要做手术？对于脱位次数超过1次者，都建议进行手术治疗。通过手术的方式，稳住髌骨，不仅可以帮助患者恢复运动或日常活动，还可以保护髌股关节的软骨，防止骨关节炎的发生。 有研究证实，在髌骨不稳的人群中，超过 70% 的病例都可以在磁共振上观察到明显的软骨损伤。髌骨不稳的手术种类繁多，术式超过100种，哪种手术好，目前并没有达成统一共识。首先要用关节镜探查关节内情况，包括软骨、半月板、韧带损伤情况，并加以处理，例如切除游离体，软骨成形修复或者微骨折术。其次，根据每个患者的不同情况，手术医生会制定不同的方案，单纯软组织重建修复或者同时进行截骨矫形手术，都有可能。软组织重建修复主要是针对撕裂的内侧髌股韧带 (MPFL) 进行重建。重建手术顾名思义，放弃原有的MPFL，再拉一条更强的韧带，重建MPFL。这条韧带可以是自体的，也可以是异体或者人工的。目前比较合适的是异体材料，因为MPFL本身不需要非常大的强度，天然的MPFL最大拉力也就不到400N，异体肌腱戳戳有余。如果取自体肌腱，反而会多出一个切口，拆东墙补西墙，如果术后再次脱位，可谓是赔了夫人又折兵。当患者存在骨骼异常时，例如胫骨结节外移、高位髌骨、滑车缺如等情况，髌骨缺乏骨性稳定结构，如果只做MPFL重建，术后再脱位机会较高，此时建议进行截骨矫形手术。胫骨结节抬高内移固定，股骨滑车开槽、股骨旋转截骨、髌骨外侧支持带松解等等，花样繁多，也就是传说中的髌骨三联手术。外科医生会把自己理想中的正常髌股关节给强加到患者身上，比起MPFL重建这种小修小弄的手术，截骨手术就相当于一切推倒重来，创伤较大，没有任何退路，如果手术没做好，并发症会较多，康复周期延长，会出现膝关节僵硬、无法恢复正常活动度、伤口感染不愈合、固定物失败等情况，轻则无法运动，重则行走困难。所以对外科医生手术指征的把握和手术技术都是一场考验。对于患者而言，三思而后行。值得一提的是，绝对不能给骨骺未闭的青少年中进行截骨矫形手术，因为会破坏骨骺，引起肢体发育障碍，导致长短腿。对于这些青少年患者，推荐进行MPFL重建，配合正规康复训练，能够有效防止髌骨再脱位，有研究证明，单做MPFL重建，术后再脱位率可以控制在10%以下，疗效较为可观。术后多久能够恢复运动？术后需要进行正规的运动康复治疗。术后即刻可以扶拐下地走路，从不负重、部分负重到完全负重，需要经过2周时间。术后积极进行活动度和肌肉力量训练，可在术后1月时基本恢复膝关节活动度，术后3月可以从事慢跑、骑车等活动。对于何时重返运动，术后6-9月，因人而异，肌肉力量是个重要的指标，同时要纠正下肢发力和动作姿势，避免膝盖内扣。建议养成运动时佩戴髌骨支具的习惯，最大限度保护髌骨不再脱位。2021年08月29日2122
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张民主任医师 山西医科大学第二医院 关节科 髌骨脱位分类1.复发性髌骨脱位 是指由外伤引起的反复发作的急性髌骨脱位。 2.先天性髌骨脱位 出生时便存在的持续性脱位，又称不可复性髌骨脱位。髌骨脱位恒定不变，主动伸膝无力，伴有膝关节屈肌挛缩。 3.习惯性髌骨脱位 习惯性髌骨脱位多见于儿童，女性多于男性，多数无外伤史，大都具有股四头肌萎缩，每次屈膝过程皆可引起髌骨脱位。习惯性髌骨脱位多为先天性膝发育缺陷引起的继发病损，外伤是诱因。膝关节无明显的外伤，膝关节下蹲或股四头肌强烈收缩，即可引起脱位。伸膝位髌骨位置可正常，屈膝时慢慢外移甚至脱出，蹲位脱出最明显。若施力抗阻髌骨外移，则屈膝受限。 髌骨脱位是什么感觉呢？ 患者感觉到膝关节突然剧痛，可有脱臼感觉或无力。在膝关节伸直后髌骨经常自行复位，复位时常可听见“卡嗒”声。继而膝关节肿痛。与半月板撕裂不同的是，髌骨脱位的患者在髌股关节内侧缘，而不是膝关节内侧间隙可以明显的触及肿痛。 首先我们认识一下髌骨：髌骨是人体最大的籽骨，位于 股骨下端前面，在股四头肌腱内。战国时孙膑被庞涓挖掉了髌骨，从此只能在轮椅上指挥千军万马了，可见髌骨对行走和站立是十分重要的。 习惯性髌骨脱位指髌骨在活动过程中脱出股骨滑车凹，往往发生在青少年中。尽管髌骨习惯性脱位在运动损伤中并不十分常见，但由于髌骨脱位后可以自行复位，因此在临床诊断中极易误诊或漏诊。 髌骨脱位往往发生在跑步（特别是弯道、转体时）、半蹲侧方移位（打篮球防守移步）或膝关节侧方撞击等直接创伤。部分髌骨脱位的病人可以有自身的解剖异常，如全身性的关节囊松弛、高位髌、膝关节外翻（X形腿）等表现。 那么，好好的髌骨为啥会脱位呢？主要有以下几个原因： ①内侧髌股韧带松弛 ②高位髌骨 ③胫骨结节外移 ④全身多发韧带松弛 ⑤股骨滑车发育不良 ⑥髌骨形态发育不良 ⑦外侧髌股韧带紧张 治疗： 对于不想手术的病人给你们的建议是： ①脱位后及早复位是必须的。 ②复位后一段时间内，通常可以是1周或更久，石膏或支具限制膝关节屈伸。 ③如果膝关节内大量积血，引起膝关节胀痛，可以在②之前到正规医院在无菌条件下进行膝关节穿刺抽出积血。 ④疼痛缓解后，每天进行4-5组直腿抬高练习，每组10-15次，每次抬起悬停10秒钟再放下。 ⑤尤其是刚脱位的前几天，每天进行冰敷或冷敷，间隔30分钟一次。千万别热敷或者红花油或者什么乱七八糟活血的药往膝盖上招呼，里面还出着血呢，求求您。 ⑥如果想走路，请拄拐。直到能够接近正常步态行走了再弃拐。 ⑦也是最重要的，要想以后不复发或者少复发，等急性期过去了，也就是不疼了，一定要好好练习股四头肌的力量。在稳定髌骨这件事上，发育不好这个你已经无能为力了，剩下的只有靠加强力学平衡来阻止髌骨向外脱位了。靠墙静蹲是个非常好的锻炼方法，跨台阶也是个很好的锻炼方法。 ⑧脱位后的两个月内，最好带髌骨保护护具 当然了，如果无法严格按照保守治疗方案来坚持，或者保守治疗无效，这时候就需要手术治疗。 山西医科大学第二医院骨关节科张民主任门诊时间：周二上午、周四上午2019年12月23日1751
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潘晓华主任医师 深圳市宝安区人民医院 骨科中心 有一种过度“活泼”的髌骨常常会“出轨”，医学界给这种现象命名为髌骨脱位。但不要紧张，首先是髌骨脱位的发生率并不是很高，再者大部位发生髌骨脱位的人大多是因为“先天不足”，也就是身体结构的先天异常引起的。髌骨向外侧脱位 小孩子，尤其是少年期间的女性存在髌骨、股骨、韧带或肌肉的发育不良，常常会使髌骨与股骨之间的关节容易出现松动和脱位。当一些女孩做出“招牌动作”－－屈膝+扭转的时候，外旋外展的暴力将髌骨向外用力拉扯，造成内侧支持带的撕裂，最终导致髌骨向外侧脱位。很多时候可以自行复位，女孩子身体摆正站直后脱位的髌骨还会回到原来位置。内侧支持带的撕裂 髌骨脱位引起的膝关节的肿胀和疼痛通常可以消失或减轻，但由于会反复发作，所以很多小孩子最终产生恐惧心理，并留下阴影。同时也因为反复产生损伤，也造成关节软骨的早期退化，这种情况下病人的损伤是无法修复和逆转。小病人膝关节中抽出的血性液，触目惊心！ 那么这时我们的小病人们该做些什么呢？ １、让小病人在第一时间学会保护自己，减少膝关节扭转动作。自我保护意识非常重要。 ２、剧烈运动时小病人应配戴护膝增强保护，稳定髌骨，防止髌骨在异常轨道上滑动，增加不必要的软骨碰撞。 ３、如果反复脱位，并出现一些相应症状，考虑做韧带的修补和强化，将髌骨拉回到正确的运动轨道上。 我们要特别注意尽可能地去保护这种小孩子，因为他们会很快出现退化性关节炎，严重影响生活和工作。最好病人还是小孩子的时候就去积极治疗，因为这个阶段，通常医生可以用很小的手术解决很大的问题，损伤小效果好。而一旦等小病人长大发育成熟、身体结构定型后，病人会因为没能尽早处理，而必须做一些不得不对结构进行改造的手术，包括骨的重建术。这时候，不仅手术难度更大、损伤更重，而且手术效果也会比较差。 像这些小病人总是会在学校运动出现的这种情况，所以，一定要让更多的老师了解到什么是髌骨脱位。这对及时发现和尽早治疗都非常有帮助。很多没有学过医的人会觉得这很像骨折，在这里，潘医生提醒您，这种病虽然不是骨折，却比骨折还更难治，带来的问题还多。所以，一旦发现，请及时就诊，切勿做“悔之晚矣”的家长和老师啊！本文系潘晓华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月12日3255
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