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2023年10月21日
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倪晓光主任医师 医科院肿瘤医院 内镜科 鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤，也是具有中国特色的一种恶性肿瘤。 世界上大概有一半儿的鼻咽癌呢，都是在我们中国，我们中国有很多的鼻咽癌的高发地区，那么许多患者以及朋友们得了鼻癌以后呢，咨询我是胃大夫，我得鼻咽癌是不是得抓紧时间做手术啊？其实呢，这是对鼻咽癌缺乏基本的认知。 鼻咽癌的治疗上呢，是以放化疗为主的，而不是做手术，大家看这个病例，那鼻咽部癌治疗以前呢，得看到明显的肿物，我们通过采用放化疗的治疗手段，大家可以看到在鼻咽癌放疗结束的时候呢，肿瘤就完全消掉了，就可以避免患者接受手术的痛苦，那么放疗过程呢，基本上没有太大的痛苦，大家可以放心安全的接受放置治疗。2023年07月12日147
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余洪猛主任医师 上海市五官科医院 鼻科 如何通过颅内外血管搭桥治疗晚期复发性鼻咽癌？张焕康1，张晓华1，戴炯1，刘全，薛凯，顾晔，赵卫东，郑实兴，宋小乐，孙希才✉，余洪猛✉01前言晚期复发性鼻咽癌可广泛侵犯颅底重要结构，为了保障手术的安全，在进行肿瘤扩大切除前需要结合肿瘤与血管的关系对颈内动脉进行评估与处理。根据颈内动脉球囊闭塞试验（balloonocclusiontest，BOT）的结果不同，可选择的方案有：颈内动脉栓塞[1]、术中DSA实时护航[2]、覆膜支架置入[3]、颅内外血管搭桥（EC-ICbypass）等。颅内外血管搭桥可以增加颅内供血，降低缺血性脑卒中风险，是BOT阳性患者重要的治疗手段。本期我们结合具体病例，为大家介绍颅内外血管搭桥在晚期复发性鼻咽癌手术中的应用。02颅内外血管搭桥术颅内外血管搭桥术是将颅外动脉系统的血液直接引向颅内，提高局部脑血流量，恢复其正常功能，同时也增加侧支循环不良区域的脑组织供血，提高脑血管储备能力和对脑梗死的耐受力。自从Yasargil完成了第一例颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术起，颅内外血管搭桥术取得了飞速发展。颅内外血管搭桥术在颅底肿瘤、复杂动脉瘤、烟雾病、慢性缺血性脑血管病中的治疗作用已得到肯定。（1）适应症晚期复发性鼻咽癌患者，如果术前MRI检查显示肿瘤累及颈内动脉，导致颈内动脉变形、狭窄，肿瘤无法从颈内动脉安全分离，则需要行颈内动脉切除。此时需要进行BOT试验。①如果患者BOT阴性，可以考虑颈内动脉栓塞。②如果患者BOT阳性，需要先行颅内外血管搭桥，再行颈内动脉栓塞。（2）手术方式适用于复发性鼻咽癌外科治疗的颅内外血管搭桥术主要有两种：1）低流量搭桥：指将颈外动脉分支与颅内血管直接行端侧吻合，常用的搭桥方式有：颞浅动脉-大脑中动脉搭桥等。2）高流量搭桥：指通过选择增加供血动脉或受血动脉血管直径来增加脑血流量，其间经移植血管吻合，常用的搭桥方式有：颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥等。（3）术后护理1）严格控制血压，避免产生低血压；2）避免头部搭桥区域受压，影响桥血管的血流，包括避免头部绷带过紧，避免戴眼镜，避免使用过硬的枕头。3）颅内外血管搭桥术后按时口服阿司匹林，鼻咽癌扩大切除术前一周左右停用。（4）颅内外血管搭桥术的优缺点颅内外血管搭桥术的优点包括：1）增加颅内血供，降低脑卒中风险。2）搭桥后可行颈内动脉栓塞，提高手术全切率，降低术中、术后颈内动脉大出血风险。颅内外血管搭桥术的缺点包括：1）搭桥血管穿经颞肌，无法使用同侧颞肌瓣进行颅底修复。2）颅内外血管搭桥术是一项复杂的手术，创伤较大，并且有搭桥血管闭塞的风险。讨论对于累及颈内动脉的鼻颅底肿瘤，建议在鼻颅底手术前，预先对颈内动脉进行干预。不同的预处理方案要参考肿瘤与颈内动脉的具体关系、患者的全身情况、患者的经济能力、术者擅长的领域。颅内外血管搭桥术+内镜鼻咽癌扩大切除术为BOT阳性的晚期复发性鼻咽癌患者治疗提供了一个重要的治疗方案。其增加了颅内血供，降低了术中术后大出血风险，提高了手术全切率。未来需要长时间随访来探讨该方案的远期疗效。2023年03月29日268
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蔺强主任医师 华北石油管理局总医院 肿瘤科 由于鼻咽腔位置深在又狭小，其邻近有许多重要的血管、神经、淋巴组织等，脂肪瘤肿瘤,腺样肿瘤,肺肿瘤疼,肺部肿瘤癌,脑袋里肿瘤,脸上长肿瘤,导致手术治疗非常困难，不易做到根治性切除。的病理特性以低分化癌为最多，其恶性程度较高，对放射线较敏感，这对放射治疗提供了有利条件。在足量的放射治疗后，可以获得控制或根治。鼻咽癌虽易有颅底、咽旁、颈淋巴结转移和侵犯，但放射治疗也完全能覆盖这些区域。所以，放射治疗是治疗鼻咽癌的首选方法。资料表明：鼻咽癌用单纯放射治疗，总的5年生存率已达到50%左右；早期鼻咽癌，无鼻咽腔外侵犯、无颈淋巴结转移者，治后5年生存率可达80%~90%。即便是晚期病人经正规的积极治疗，仍有三分之一以上的病人获得5年以上的生存期。近年放射治疗的方法不断改进，简单介绍如下：1、常规外照射：治疗常采用高能射线，由钴治疗机产生的γ线或医用直线加速器发生的高能x线，颈部照射可选用穿透性较低的辐射线即电子线。参照临床检查、影像学材料、病理类型等设计照射野，照射野内第一阶段肿瘤剂量在3周半至4周时间，达36~40戈瑞（gy）。在第二阶段按肿瘤退缩程度调整治疗野继续放疗。鼻咽癌根治性放射治疗，颅底鼻咽部照射量约在6~8周内予以肿瘤剂量60~80戈瑞；颈淋巴结根治性放射剂量约在6~7周内给予肿瘤剂量60~70戈瑞，若无颈淋巴结转移时则颈部给予45~50戈瑞的预防剂量即可。2、鼻咽腔内后装放射治疗：采用高剂量率的微型铱源（198ir），由计算机控制的马达正确地将放射源输送到被照射部位，由治疗计划系统做个体化计划设计，疗效肯定。目前对病期较早的鼻咽癌在常规外照射到一定剂量后，辅以高剂量率近距离腔内后装治疗，或因根治性外照射后有鼻咽壁的较限局的残存或复发病灶时，可加用高剂量率近距离腔内后装补量放疗，获得较好的效果。3、立体定向放射治疗：立体定向放疗，即人们称为x刀。是用高能直线加速器发生的x线束，对被照射部位用多个小野等中心旋转照射。这一方法的优点是既可严格地保护鼻咽腔邻近的重要器官少受或免受射线的照射，又使肿瘤部位得到最大可能的剂量，得以有效地杀灭肿瘤细胞。初程治疗的鼻咽癌病人，在足量外照射后，咽旁间隙有肿瘤残存或邻近颅底骨破坏尚未控制，病变范围在4厘米直径以内，以立体定向放射针对残存病灶补量。鼻咽癌足量照射后复发病人，经病理证实，用外照射及立体定向放射治疗，针对病灶处推高剂量，效果较满意。4、调强适形放射治疗：目前用调强适形放疗鼻咽癌还处在摸索阶段。适形放疗使高剂量分布区与肿瘤区的三维形状的适合度比常规外照射大有提高。病人在放疗前应有足够的心理准备，做好洁齿、拔去龋齿残根、移去金属牙冠、保持口腔卫生；及时治疗头颈部的感染病灶；戒烟酒、防感冒、改善全身情况。放射治疗结束后，仍应定期去医院复查。恢复期内须注意饮食调理，注意劳逸起居，预防感冒、感染。须注意保护放射区的皮肤免受刺激或外伤，前胸后背痛是癌症吗,医生得了癌症,潮州癌症,社交癌症,菏泽癌症多,小公举癌症,重视心理康复与体能康复，保持乐观的态度，适当参加社交活动。2023年03月23日199
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2023年02月22日1553
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陈健主任医师 湖北省肿瘤医院 头颈外科 临床诊治过程中，我们会见到一类患者，就诊时即在颜面部、颈部出现极大肿瘤，表面可伴有破溃出血，部分患者伴有张口受限、进食障碍或甚至伴有严重呼吸困难等来院就诊，而就诊时也常不知道去哪个科室就诊？在就诊过程中，又常被医生告知，已过了疾病最佳治疗时机，现在治疗要么疗效欠佳，要么治疗后生活质量极低、生不如死，或者两者兼而有之。这就是我们今天讨论的头颈部癌，很多患者甚至部分医务人员觉得比较陌生。头颈部癌是一类疾病的统称，因其解剖结构邻近，生长方式、治疗方法等具有相似性，在学术界常归为一类来讨论。由于国内医疗机构设置的关系，头颈部癌患者常首选综合医院耳鼻咽喉科和口腔颌面外科或肿瘤专科医院头颈外科就诊，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻窦癌、喉、下咽癌和口腔颌面外科的口腔癌（按解剖部位可进一步分为舌癌、牙龈癌、口底癌、颊粘膜癌）和口咽癌等；还包含一些少见类型的肿瘤如外耳、中耳癌等。而具有我国地方特色的鼻咽癌在首诊时常以放射治疗为主，我们在讨论头颈部癌时常并未纳入鼻咽癌。为引起社会对头颈部肿瘤的关注，国际头颈肿瘤协会联盟将每年7月27日定为世界头颈癌症日。头颈部癌种类众多，各单病种患者绝对数量并不突出，导致广大患者甚至部分医务人员对其诊治并不驾轻就熟。事实上，头颈部癌也属十大恶性肿瘤之一，常占据恶性肿瘤发病和死亡顺位的第6-9位，较为常见的发病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理类型上也十分繁杂，其中最常见的类型是鳞状细胞癌，常超过90%，本文我们也主要以鳞状细胞癌和大家进行讨论。大家都知道，头颈部具有重要的生理功能（言语、吞咽、呼吸和感觉等），并承担外观、情感和表达等社交功能，头颈部癌本身和现有治疗方法可能导致患者外观和功能上的缺损，导致治疗困难甚至难以回归社会，极大影响生活质量。虽然部分区域位置较为表浅，但由于健康意识的欠缺、部分深在部位早期常无特殊症状，超过2/3患者在就诊时以为局部晚期或者晚期病变。这些晚期病变不仅导致治疗上的困难和疗效存疑，还会在严重影响患者外观和功能。而且相当部分肿瘤同时侵及耳鼻咽喉和口腔颌面外科区域，常也存在学科交叉合作的问题，导致晚期患者整体治疗疗效不佳、生活质量不高的不利现状。但晚期头颈部癌尤其头颈部鳞癌具有比较显著的特点，更多表现为治疗后局部反复复发，而全身转移的比例一般在20%以内，这也预示，规划且执行良好的局部治疗手段有望改善相当部分患者的预后，而全身治疗手段的丰富和改进有望进一步降低复发和转移风险，进一步改善预后。近年来，我们也欣喜的看到，局部治疗方式的改进、全身治疗手段的增多和多学科协作模式的推广，已经展现出头颈部癌预后向好的趋势。以往许多认为不可根治肿瘤获得根治治疗机会，以往许多严重影响生活质量的疾病在经过治疗后也可很好回归社会。因此如果不幸被诊断为晚期头颈部癌，我们也要予以患者更多生活的信息和希望，不放弃，生命就可能有奇迹。下面我们就一起来盘点，当前哪些进展可能改善了头颈部癌的预后和生活质量。1多学科联合诊疗模式，让患者得到最优诊疗方案早期的头颈部癌常选择手术治疗，大多数患者可治愈，部分不适合手术的患者，可选择放射治疗作为根治性治疗手段，疗效与手术治疗相当。复发转移患者当前以内科治疗为主，常规化疗疗效有限，以西妥昔单抗为代表的靶向治疗改善了部分晚期患者的预后，近年来，免疫治疗尤其是PD-1抑制剂的推广应用，展现出较好的治疗效果，已成为PD-L1高表达复发转移头颈部鳞癌患者的一线治疗手段，部分药物在此类晚期患者五年总生存率已达20%左右，极大改善了患者预后，而且，越来越多的免疫检测点抑制剂、免疫调节药物、肿瘤瘤苗和治疗靶点在基础和初步临床试验中展现出价值，有望进一步改善晚期患者的预后。局部晚期头颈部癌患者在首诊和复发后比例较高，这类患者治疗难度大，疗效也存在较大的个人差异和治疗差别。常需要现有多种治疗手段联合，包括手术治疗、放射治疗等，目前的标准治疗是手术治疗及术后辅助放疗，部分具有复发高危因素的患者行同步放化疗或同步靶向联合放疗。由于患者年龄、一般状况、肿瘤部位、治疗意愿等存在一定差异，一刀切的治疗方案并不适合所有患者，此外，还需要兼顾患者营养、康复等治疗过程，所以包含外科、放疗、内科、病理、影像、营养、护理、麻醉、心血管等科室人员组成的多学科诊疗团队在治疗决策的制定和执行方面就显得尤为必要。多学科联合诊疗模式，将全面考虑患者疾病因素、个人意愿和医疗现状，有助于制定方案最优、执行力最强的诊疗方案，避免治疗不足或过度，近几十年的临床实践，我们也认识到晚期患者的治疗不是单一治疗，并不是一来就要立刻手术切除，而是需要多学科联合施治，这一模式带来的治疗获益优势，并在国内各大医疗机构推广普及。其中有代表性的老年局部晚期头颈部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女对健康的关注不够等原因，很多在就诊时即为晚期病变，而老年患者自身基础疾病较多，常常还伴有严重的营养功能障碍，制约治疗的因素较多，往往导致治疗不足或过度，在正常治疗治疗过程中也常存在治疗中断等不利因素，严重影响了最终的治疗效果。结合老年患者特点、治疗意愿等，采用多学科联合诊疗模式，制定确实可行的诊疗方案就显得尤为重要。2外科是局部晚期头颈部癌患者根治的保证，也是功能保留和重建的基石当前头颈部癌的治疗进展很多，但外科仍是局部晚期患者治疗的重要保障。由于局部晚期患者会侵犯较多的邻近部位，且可能侵及颈部大血管，外科整体完整切除变得困难；而且头颈部肿瘤涵盖了鼻腔鼻窦、口腔颌面和喉下咽等部位，各部位治疗又具有不同侧重点，如鼻腔鼻窦肿瘤位置隐蔽，容易随着窦腔间隙和颅底骨质等侵犯，当前又涉及到鼻内镜手术等新兴手术技术；口腔颌面手术除了手术需要保证切缘干净，当前间室外科理论的实施，对于彻底切除肿瘤降低复发具有明确意义；喉下咽手术又涉及到保留喉功能、与患者呼吸及术后言语、吞咽功能关系密切，更严重的是部分病变会相互侵犯，如口腔颌面肿瘤向上可侵及鼻腔鼻窦，向下可侵及口咽、下咽和喉，导致治疗难度进一步增加，对于头颈肿瘤外科医师来讲，掌握不同部位肿瘤的手术技巧并拓展自身专业知识对于保证肿瘤安全彻底切除具有重要意义。头颈部肿瘤手术后常会导致软组织和/或骨组织缺损，对外观、功能产生严重影响，这也是以往患者不能接受手术的重要原因。近30年来，头颈修复手术逐步完善、修复的理念和技术也得以不断改进，采用局部带蒂组织瓣如颏下岛状瓣、锁骨上动脉岛状瓣、鼻中隔粘膜瓣、颞肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和远隔部位的游离组织瓣如股前外侧穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修复重建手段已在临床上逐步推广普及，越来越多的医院掌握了该技术手段，由于修复手段的普及，让外科医生在切除时减少如何关闭创面的顾忌，也很好保证患者术后的外形和功能，造福了更多的患者。近年来，更多新的修复技术和理念在头颈部肿瘤术后缺损修复中崭露头角，如数字外科技术、3D打印技术、新型纳米分子材料技术、微创微血管外科技术和理念等，让修复更为精准，外形和功能进一步提升，许多复杂缺损得以修复，而且对外形、功能的影响越来越小，让更多晚期患者更乐意接受根治性外科治疗。3免疫治疗，为晚期头颈部癌患者治疗带来新希望肿瘤免疫治疗的概念由来已久，但直到10年前，以免疫检测点抑制剂为代表的免疫治疗问世，迅速登顶为当年十大科技进展之首。在短短十年内，肿瘤免疫治疗已在许多肿瘤治疗中展现出优势，极大改善了大量晚期患者的预后。头颈部癌尤其头颈部鳞癌与免疫逃逸密切相关，具有很好的免疫治疗基础。相关临床研究也证实了免疫治疗在晚期头颈部鳞癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，该研究奠定了PD-1抑制剂帕博利珠单抗（K药）在复发转移头颈部鳞癌的一线治疗地位，展现出有效率高、治疗缓解时间长、耐受性好和长期生存的优势，近几年国内免疫治疗药物也扎堆上市，部分在头颈部鳞癌的治疗中也取得了较好的疗效。但我们也要清醒的认识到，免疫治疗还存在局限性，一是除了PD-L1表达水平，还缺乏其他有效预测疗效的指标，二是有效的人群也有限。目前探讨预测免疫治疗疗效的生物标记物是各类研究的热点。为进一步提升免疫治疗的疗效，免疫治疗联合传统化疗、传统靶向药物和新的分子靶点的临床研究已可见报道或正在进行中。具体的联合方案包括免疫治疗单药、双免疫治疗、联合紫衫类药物化疗、传统EGFR单抗西妥昔单抗、抗血管生成TKI如安罗替尼、阿帕替尼、仑伐替尼等、mTOR抑制剂依维莫司、HDAC抑制剂伏立诺他、ATR抑制剂elimusertib、CIMAvax重组人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制剂ipatasertib、布鲁顿酪氨酸激酶(BTK)抑制剂阿卡替尼、PARP抑制剂奥拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶点靶向药，靶点包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬细胞、调节性T细胞（Treg）、骨髓来源的抑制性细胞(MDSC)并增加树突状细胞(DC)的抗原呈递能力，与PD-1单抗联用有望逆转传统免疫治疗耐药的问题，其研究结果值得期待。Wee1抑制剂adavosertib在卵巢癌等展现出治疗前景，动物实验中展示出可增强顺铂疗效；adavosertib联合PD-L1抑制剂在一线治疗既往未接受免疫治疗的人群、adavosertib联合化疗在既往一线免疫治疗失败的二线治疗人群的临床研究也正在招募中。正是由于免疫治疗在复发转移性头颈部鳞癌中的疗效，目前关于免疫治疗在局部晚期患者新辅助治疗中的价值也受到了大家的关注。当前发布的Ⅱ期临床研究数据显示，免疫单药、免疫联合化疗均展现出极好的肿瘤缓解、治疗耐受性、疾病控制和短期无进展生存和总生存优势。与以往的单纯诱导化疗等治疗方案相比，极大改善了患者预后，让大家对治疗局部晚期患者更优信心。而且基于免疫新辅助治疗的原理和基础研究结果，认为新辅助治疗可以激活更多T细胞应答，对于控制肿瘤、降低转移和复发具有辅助治疗无可比拟的优势，更多临床研究关注于局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗领域。当前开展的临床研究包括免疫单药、双免治疗、免疫联合化疗、免疫联合靶向等多种不同组合。上述在晚期头颈部癌临床研究中证实有效的联合方案，也均有望复制在局部晚期新辅助治疗中，为进一步改进局晚期患者的疗效、功能保留提供更优更好的治疗选择。mTOR抑制剂依维莫司联合每周方案紫衫+卡铂化疗作为局晚期头颈部鳞癌新辅助治疗方案，展现出较好的治疗反应，而且观察到外周血中免疫原性细胞因子释放(Th1细胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)释放，预示其联合免疫治疗可能取得更好的治疗效果。TP53突变是最常见的HPV阴性的突变类型，占50-85%，预示预后差；靶向激活野生型TP53或抑制突变型TP53复合物与免疫治疗联用也是当前研究的热点，目前美国成立专门的全国性研究团队，致力于探讨免疫治疗联合特定靶向药物在TP53突变的晚期和局晚期头颈部鳞癌的一线治疗、二线治疗、辅助治疗和新辅助治疗中的疗效、分子预测标记物预测和治疗靶标，有望在今后数年内为这类肿瘤的治疗提供更优选择。头颈部癌属于交叉学科范畴，当前治疗难度较大，但是经过学界的共同努力，相当一部分晚期患者的预后已得到显著改善。对于晚期和局晚期头颈部癌患者来说，也要树立信心，在外科和放疗技术日新月异的今天、在免疫和靶向药物迭代升级的当下，治疗选择和受益越来越肯定，相当一部分患者经过多学科联合诊疗的统一规划和多学科团队的准确施治，已不再是治疗无门、医治无果的黑暗时代，和许多其他对人类健康威胁极大的肺癌、乳腺癌等一样，疗效可期，不仅有望活的长久，还活的有尊严。2022年12月11日419
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李超明副主任医师 茂名市人民医院 肿瘤科 放射治疗是鼻咽癌最主要的治疗方法之一，放疗期间患者需注意：（一）皮肤管理1、 避免毛巾、化妆品等对皮肤造成的刺激。2、 避免阳光的直射。3、 穿着棉质宽圆领的衣服，尽量使锁骨暴露出来，减少衣服与颈部皮肤的摩擦。4、 使用医用射线防护喷剂，早中晚各一次，放疗前后半个小时一次。5、 放疗后若出现皮肤溃烂，可使用贝复济帮助修复皮肤黏膜，忌使用草药、刺激性药膏涂抹，尽量呆在空调房，使皮肤保持干燥。（二）口腔管理1、放疗前拆除磨牙及尖牙的金属假体，拔掉龋齿，清除牙结石；2、放疗期间注意对口咽部黏膜的护理，饭后及时漱口，保持口腔清洁，避免咽部黏膜溃疡或合并感染。3、放疗期间可以服用一些清热解毒的辅助药物，减轻放疗引起的黏膜反应，若出现溃疡可使用西瓜霜喷剂减轻疼痛。（三）康复锻炼1、患者应该多做咀嚼动作方面的训练，如嚼口香糖等，避免下颌关节功能紊乱的出现。2、放疗开始至少需张口+转颈运动200次/天，持续1年以上，降低放射性皮肤纤维化的出现机率，张口必须达到最大张嘴幅度，转颈运动亦然。3、鼻腔冲洗:每次放疗前使用洗鼻器冲洗，若有出血需停止冲洗，至少冲洗一年以上，减轻感染机会。2022年11月06日283
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