布氏杆菌病

在我国，布氏杆菌病（Brucellosis）1993年全国新发病例数仅有326例，在上世纪90年代后疫情出现反弹，并在2000年后发病数快速上升，2014年全国布氏杆菌病新发病例高达57222例，较1993年增长接近175倍。除了发病数量在上升外，布病疫情的范围也在扩大，涉及全国上千县区。布氏杆菌病也称布鲁氏菌病或波状热，大多数由家畜传染给人，国际上將布鲁氏菌分为羊、牛、猪、犬、森林鼠及绵羊6个种，19个生物型。我国感染的菌种主要为羊种，其次为牛种，猪种仅见于少数地区。由于该病可引起腰背痛，故在牧区对腰背痛病人应考虑到本病。国内主要传染源为羊，其次为牛和猪。受传染者为牧民，为羊、牛接生时，由其阴道分泌物传染，其他为接触病畜的皮毛、粪便、奶、肉、尿液而被传染。男多于女，好发于 40~50 岁，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少见。病原自皮肤粘膜进入人体后，首先进入淋巴结繁殖，形成感染灶，然后进入血液，而产生菌血症与毒血症的症状。再侵入肝、脾、骨髓、淋巴结等网状内皮系统中繁殖发展，然后再侵入血液。该菌主要寄生在巨噬细胞内，与其他寄生于细胞内微生物所致的传染病一样，其发病机制主要为迟发性变态反应。急性期主要是网状内皮系统增生，在慢性期主要形成肉芽肿。该肉芽肿主要由于变态反应而形成，其组成主要为上皮样细胞、巨细胞、浆细胞、淋巴细胞，然而在羊、猪型，尤其是后者常有化脓性肉芽肿形成。血管增生性破坏病变亦为变态反应所致，主要侵犯小血管及毛细血管，可形成血栓、血管渗出，病变的器官有肝、脾、脑、肾、睾丸、附睾、子宮、肺，而心脏少见。骨、关节和神经系统主要为关节炎、关节强直、脊椎炎、骨髓炎、神经根炎。布氏杆菌病的患者可分急性、亚急性和慢性三型。急性及亚急性感染：开始可有类似于上呼吸道感染的前驱症状，如无力、发热、食欲差、咳嗽与憋气。①发热：以弛张热多见。发热可达 39℃以上，2~3周后体温可下降，继后于 3~5日至2周后再开始发热，如此循环往复，一般2~3个循环，偶尔可达 10个循环以上。② 多汗：退热后大汗。③ 关节疼痛：可累及一个或数个关节，与类风湿病相似可累及肩、肘、髋、膝、骶髂关节。50%累及脊柱，35%累及髋关节，一般止痛药无效，部分患者关节可化脓。其他有腱鞘炎、滑囊炎。④ 睾丸炎。慢性感染：主要为低热、关节痛、腰背痛、头痛、肌痛，由于腰背痛为本病的症状之一，故在牧区及畜牧职业者患腰背痛时应想到本病。布氏杆菌脊柱炎 70%发生于腰椎，大多在发热经过一个阶段后产生腰背痛，可伴有其他大关节肿胀压痛，疼痛可为间断性，亦可为持续性，伴腰肌痉挛。局部检查时可见局部棘突有压痛及叩击痛。辅助检查：1、X线检查：可见椎体骨质疏松，椎间隙变窄，有相邻骨破坏和新骨形成，出现骨赘或形成骨桥。有时椎体中心亦可见骨质破坏，骶髂关节常有局限性骨质疏松，关节间隙变宽。2、CT 表现：可分为局灶型和弥漫型。局灶性主要侵入一个椎体与其相应的终板，而弥漫型病变侵及椎间盘及上下椎体，表现：①骨破坏：为多个圆形破坏灶，大小如黄豆，周边硬化，大多分布于椎体边缘；②椎间隙变窄：椎间软骨硬化；③椎旁无脓液及肿块；④椎体周围骨质增生，形成骨赘，相邻骨赘可连接形成骨桥，前纵韧带和后纵韧带可钙化。3、MRI检查：可早期发现病变，椎间隙狭窄，长T1长T2信号。4、实验室检查：白细胞正常或稍低，淋巴细胞比值上升，或绝对数增加，血沉加快，急性期血培养阳性，血清凝集试验阳性，ELISA阳性，抗人体球蛋白试验阳性。本病的诊断依据：①流行病学调查，病人来自疫区或有接触病羊、牛、猪病史；②间歇性高热、多汗；③实验室有关血清学检查阳性；④有腰痛及腰肌痉挛；⑤早期 MRI 检查结果阳性。患者应卧床休息，补充营养，维持水、电解质平衡。高热者可用解热剂，如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、吲哚美辛（消炎痛）等，累及睾丸及中枢神经系统者需用激素。常用的抗生素包括利福平＋强力霉素，四环素＋链霉素，疗程需要6周甚至数月之久。对于脓性病灶可切开引流。脊柱炎和椎间盘感染一般不需手术，但全身症状控制而局部症状未能控制者则需手术。目前应对布氏杆菌病保持足够重视，日常生活中，我们应做到以下几点：①不食用生的乳制品，生乳必须煮沸或者经过巴氏杀菌才能食用；②购买正规渠道的肉制品，同时避免食用未煮熟的肉类；③做好防护：对于可能接触到病畜的人员，例如屠宰场工作人员、牧民、奶工等，应当穿戴好手套及口罩，避免通过接触或者呼吸道感染布氏杆菌；④患布病的哺乳期妇女应停止母乳喂养。

布南色林片是一种抗精神病药，通过对中枢多巴胺(D2)和5-羟色胺(5-HT2A)受体的拮抗而发挥镇静作用，一般成人的初始剂量每次4mg每日两次，餐后服用。根据患者的年龄及症状，维持剂量为每日8-16mg，每日剂量不超过24mg。18岁以下的人群中的安全有效性尚未建立。用于治疗精神分裂症。服用布南色林片后应注意以下情况：1、请定期进行血糖检查。2、使用本品可能出现精神分裂症恶化（如兴奋、敌意等），因此治疗时应注意观察患者，如有恶化，应咨询医生采取其它疗法。3、请置于安全且儿童无法触及处。4、布南色林片可能导致高血糖、糖尿病，用药期间需监测血糖水平。5、布南色林片可能导致肺栓塞、静脉血栓形成等血栓栓塞。因此对于长期卧床、肥胖、存在脱水等危险因素的患者，用药期间应注意观察。

急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分患者治疗不及时或不规范可转成慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。对骨和关节侵犯病例，急性期病情控制后需进行康复治疗。经确诊为布病，对症治疗并行抗生素治疗，应及时转感染科进行专科治疗，在专科首选抗菌治疗，治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，以防止复发及慢性化和相关并发症的发生。疼痛症状可伴随疾病发展的全程，所以辅助疼痛治疗对患者也很重要。必要时外科干预治疗，从目前我科诊疗情况看，大部分患者经过规范化治疗，临床预后良好。也存在少部分患者复发的情况。

治疗布鲁氏杆菌病主要是选择抗菌治疗和对症、营养、镇痛治疗治。 治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。 诊断明确可及时转传染科进行专科治疗。 1．急性期治疗 一线用药：多西环素合用利福平或链霉素。 二线用药：多西环素合用磺胺、甲噁唑或多西环素合并妥布霉素，利福平合并左氧氟沙星或利福平合用喹诺酮类。 难治性病例 一线用药合并喹诺酮类或三代头孢菌素类。 喹诺酮类（4-quinolones），又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是人工合成的含4-喹诺酮基本结构的抗菌药。喹诺酮类以细菌的脱氧核糖核酸（DNA）为靶，妨碍DNA回旋酶，进一步造成细菌DNA的不可逆损害，达到抗菌效果。1979 年合成诺氟沙星，随后又合成一系列含氟的新喹诺酮类药，通称为氟喹诺酮类。喹诺酮类药物分为四代，目前临床应用较多的为第三代，常用药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星等。此类药物对多种革兰阴性菌有杀菌作用，广泛用于泌尿生殖系统疾病、胃肠疾病，以及呼吸道、皮肤组织的革兰阴性细菌感染的治疗。 2．慢性期治疗 抗菌治疗 慢性期急性发作病例治疗采用四环素类，利福霉素类药物，部分病例需要2～3个疗程的治疗。 3．并发症的治疗 合并睾丸炎、脑膜炎病例抗菌治疗基础上加用短期小剂量糖皮质激素，后者加用三代头孢菌素类药物，并给予脱水治疗。合并骨关节、椎体、脊柱炎病例，在上述抗菌药物应用同时加用三代头孢菌素类药物：必要时外科治疗。 4．关节肌肉疼痛治疗 合并关节、骨损害及滑膜炎和腱鞘炎病例所产生的疼痛给予镇痛治疗，给予西乐葆、依托考昔、曲马多镇痛药物。局部神经阻滞治疗。出现周围神经疼痛病例给予镇痛药的同时可用于微创介入神经调理治疗。

1.实验室检查 （1）血象：白细胞计数正常或减少，淋巴或单核细胞增多，部分患者有血小板减少。 （2）血沉ESR和CRP C反应蛋白增快，以急性期发热患者更为显著。 （3）肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。 2．免疫学检查 （1）平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝试验（PAT）结果为阳性，用于初筛。 （2）试管凝集试验（SAT）：滴度为1:100++及以上或病程一年以上滴度1:50++及以上。 （3）补体结合试验（CET）：滴度1:10++以上。 （4）布病抗-人免疫球蛋白试验（coombs）：滴度1:400++以上。 （5）PCR技术：检测布氏杆菌DNA，能快速，准确做出诊断。 3．病原学检查 主要取血或骨髓作培养，后者阳性率高于前者，一般在疾病早期及未使用抗生素时检出率较高。 4．影像学检查 主要做磁共振（MRI）检查，MRI可见各受累关节，颈、胸、腰段椎体不规则异常信号影，脊髓水肿改变，关节腔积液，滑膜增厚，肌腱、韧带等软组织混杂稍高信号影。

布病潜伏期一般为1～3周，也可数月。临床以病程6个月为界可分急性期和慢性期。 典型病例表为波浪热，常伴寒战，头疼等症状。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。患者发热或不发热，亦有多汗，晚上出汗明显增多，常可湿透衣裤，被褥。全身肌肉和多发性游走性大关节疼痛，如膝、肩、髋关节，部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受损，表现为疼痛、畸形和功能碍。疼痛性质初为游走性，以后固定在某些关节，常因劳累或气候变化而加重。几乎所有病例都有乏力表现。神经症状头疼—脑膜刺激症状。神经痛—腰骶神经、肋间神经、坐骨神经、颈神经等受侵犯部位均可产生疼痛。肝脾及淋巴结肿大，多见于急性期。其他男女性病例均可有生殖腺炎症和泌尿系炎症。部分患者以腰腿疼痛为主要症状就诊。因此当患者出现发热或不发热．出汗严重，肝脾及浅表淋巴结肿大—颈部、颌下、腋窝、腹股沟等。多关节红肿伴压痛及腰椎、颈椎压痛并伴有放射性神经痛，重者可有功能障碍或畸形。一定要高度注意本病。

高烧不断，没有食欲，腰腿疼痛..... （“我emo了”是网络流行语，常被用来形容负面情绪，比如：颓废、不开心、郁闷、失落等。） 这个突如其来的“怪病”曾让我挣扎在生死线上，是大兴医院神经外科的医生一直拉着我的手，帮我赶走了死神！ 如今被治愈的我，想将这段难忘的经历分享给大家。 01 束手无策，一场躲不开的噩梦 我是铜川的一名洗车工，今年28岁。 一直以来身体倍棒，干活有劲，吃嘛嘛香，然而可能是我高估了自己，一场飞来横祸与我不期而遇。 今年8月初，如往常一样正在工作时，我突然感觉全身乏力、腰腿疼痛，有种不详的预感。我赶紧给母亲打电话，她了解情况之后，随即带我去了家附近的医院做检查。 医生诊断后，初步确定为腰椎间盘突出，建议我尽快手术治疗。 我还这么年轻怎么就会腰椎间盘突出呢？面对突如其来的疾病，我慌了，但还是听从医生的建议接受手术。 术后一周，我感觉身体恢复了好多，但万万没想到，这只是噩梦的开始。 8月12号开始，我一直高烧不断，体温高达39度，双髋、骨盆刺痛、伤口好像被一点点撕裂，经常发烧到半夜三四点，发烧时头摇着摇着随时都要昏过去，感觉身体被掏空，这时母亲寸步不离地陪着我。 每一次昏睡醒来，第一眼看到就是母亲都拉着我的手，趴在病床边。那段时间她一直强撑着，吃不好睡不好，眼角的皱纹藏都藏不住，白头发也多了不少。我看在眼里，疼在心里，怪自己为啥要得病拖累家人。 这段时间里，我积极接受着治疗，只为能快点好起来，让家人少操心。当地医院按照常规的术后感染给我医治，持续了大概一个月，症状一点未缓解反而加重，医院也用尽了各种办法，但依然束手无策，无奈之下建议我转院治疗。 我一度有些绝望，老天爷这么开玩笑吗？我还这么年轻就没救了吗？之后的几十年该咋办......我突然感觉前路一片漆黑。但是我不甘心啊，也不想让家人伤心失望，再难我也要坚持。 经多方打听，四处托人询问了解，我于9月1号转入西安大兴医院神经外科，接受进一步检查和治疗。 02 绝处逢生，满眼尽是“暖色” 大兴神外的医生认为，根据当地医院给予的病情及治疗信息反馈，使用的抗生素已经非常顶级，既然经验性用药未能使感染好转，就需要尽快查清楚感染源，否则无法针对性用药治疗。 于是我多次做细菌学的各项检查，细菌培养、基因检测，同时在我身体术区放了引流管，引出手术创面的渗出液。 9月10号转机来了，在我身体里检查出来一种不是很常见的细菌——布鲁氏杆菌，医生判断我是被布鲁氏菌侵袭病灶。 这种感染相对来说比较罕见，通常是由于接触了患病牲畜的粪便、体液或者误食了生肉等所引起的。 我顿时悟了！想起自己经常晚上撸串、吃宵夜，这次生病，大概率是吃了没烤熟的猪牛羊肉吧。真是贪吃一时爽，生病火葬场！ 确诊病情后，医生根据细菌的高通量基因检测指南给我精准用药，足疗程联合用药，中间多次请感染科会诊，用药治疗一周后，我的发热、疼痛症状明显得到缓解，每天的最高体温在37.2左右。 依稀记得我刚转院时，连上厕所都得人扶着去，疼痛侵蚀着我的肉体和灵魂，让我一刻也不能安宁。 如今，在医生的全力救治以及母亲的细心照料下，自己精气神好多了，感觉重获新生！ 走廊里，我的主管医生胡英杰小心翼翼地搀扶着我，并悉心嘱咐我出院后的各项注意事项。 生病的日子里，我静静思考很多。就像医院的走廊狭长，却包容万象，人生百态，冷暖自知，从这头望到那头，总能看到许多东西。而不幸却又万幸的我，看到的全是暖色的风景。 胡医生告诉我：治疗远没有结束，接下来仍需继续用药，足量服药，周期大概一个半月，出院后还要定期复查，以避免落下严重的后遗症。 03 乌云遇皎月，黑暗中亮起一束光 看到我脸上日渐恢复的气色，远离终日折磨人的疼痛。母亲情不能自已，泪流满面地向医生鞠躬表示感谢：“孩子前后吃了两个月的止疼药，我都害怕留下后遗症，现在看到孩子症状缓解，终于有希望了，孩子不用受罪了！谢谢你们！真的谢谢......” “阿姨不哭，这都是我们应该做的，而且小王也和我比较投缘，大家都是铜川老乡，看到他我也感觉特别亲切，真心为他好起来感到高兴！”。能遇到胡英杰医生这样的老乡何尝不是另一种幸运。 为了让我和母亲安心，神经外科主任贾栋教授还带领科室医生再次查看我的恢复情况，对我关怀备至。 “小王你还是幸运的！这种病幸亏是确诊和治疗及时，也多亏之前的医院及时把病情反馈过来，帮助我们及时确诊、及时用药，这才将病情控制住，脱离危险。如果再延误一段时间，后果不堪设想。回去以后不要再吃外卖，注意不要熬夜，吃饭一定要吃煮熟的食物，不干净的猪牛羊肉、乳制品不要碰，回家后好好生活，好好工作。” 那一刻，乌云遇皎月。 见过太多的生死，但每个医生心中依然都有一个最柔软的地方，那便是心系患者，尽善尽美。 这段时光犹如坐过山车，起起落落，经历了劫后重生，仍心有余悸，此后我会更爱惜身体，在守护健康的路上默默前行！ 04 “布病”是个啥？ 布病，全称“布鲁氏菌病”，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性的变态反应性传染病。 布鲁氏菌以较高浓度存在于染疫牲畜的体液、血液、皮毛、养殖场所、土壤等，可通过直接接触（破损的皮肤、粘膜等）、呼吸道、消化道等多种途径，由病畜或病畜制品传染给人，其传染源为患病的羊、牛等。 05 “布病”咋染上的？ 直接接触病畜或其他排泄物、阴道分泌物、娩出物，或在饲养、挤奶、剪毛，屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护，可经皮肤微伤或眼结膜受染。 经消化道传染：食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染。 经呼吸道传染：病菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染。 布鲁氏菌跟其他常见的细菌不一样，它厉害之处就在于：一般细菌会被人体的免疫细胞攻击、消灭，而布氏杆菌能躲到人体自身的细胞内，从而躲避免疫细胞攻击，导致持续的感染。 06 感染“布病”后有啥症状？ 发烧：病人发热常伴有寒战、关节肌肉酸痛、头痛、食欲减退以及大量出汗。 多汗：急性期患者为甚，出汗相当严重，多与发热相伴，体温下降时更为明显。 乏力：病人通常在午后出现疲劳的感觉，清晨和上午明显减轻，在大量出汗后更为严重。 骨关节和肌肉疼痛：疼痛多呈游走性，与风湿热颇为相似，主要在大关节，多见于慢性期病人。 其他：有些患者还会出现头痛、神经痛等症状，男性患者可引起睾丸炎，少数女性患者可见乳房肿痛和流产等现象。 07 个人如何预防“布病”？ 1、养成良好的个人卫生和饮食习惯 不买病死和腐败的畜禽肉，不喝未经消毒的生奶，切忌食生拌肉或未熟透的肉，少去或不去街头小摊点吃烧烤。 如果要吃应要求摊主把肉烤熟烤透，吃火锅的时候夹生熟食品的筷子要分开，接触牛、羊后要洗手，不要在牛、羊圈舍内吃食物。 2、搞好环境卫生 牲畜栖息地或圈舍，生活环境定期严格消毒处理。 3、做好个人防护 从事牛羊接生、屠宰、清理圈舍和加工皮毛等工作时，要戴口罩、手套，穿工作服、靴子，工作后对场所和防治品进行消毒处理。 4、定期消毒 患布病的牛、羊最常见的表现是流产，对牲畜流产物、胎盘等要采取焚烧或深埋等无害化处理，流产物污染的地方用生石灰或消毒剂进行消毒。 温馨提示：如果有食用生鲜奶制品、接触牛羊等牲畜的人群，一旦发现反复发烧、关节痛、多汗等症状，要立即就医，排查是否是布鲁氏菌病。

布鲁氏菌病作为一种传染-变态反应性的人畜共患疾病，在我国和全世界一些国家、地区非常常见，近年来有重新出现流行的趋势，主要流行地区包括我国北方、澳大利亚、地中海区域以及印度。感染该疾病的患者中骨关节系统受累发生率高达10%~85%，在骨关节病变中布鲁氏菌性脊柱炎最多见，严重的可出现脊柱椎间盘和椎体破坏引起椎管内神经受压，有些患者出现椎旁脓肿时伴随全身中毒症状。延迟诊断和治疗可能会使患者出现严重并发症，现将布鲁氏菌性脊柱炎诊断和治疗的研究进展综述如下。 流行病学 全球每年大约有50万以上的人感染布鲁氏杆菌并患病，约有24亿人处于可能受到感染的危险之中。据统计2019年1—10月我国布鲁氏杆菌病发病人数是40743例，总例数已超2018全年；我国主要以牧区集中的内蒙、新疆、东北、华北地区为流行区域，南部地区少见。布鲁氏菌性脊柱炎主要由受布鲁氏杆菌感染的动物作为传染源引起，大部分来自羊，其次是牛、猪、犬；人主要通过职业接触（例如：兽医、屠宰业、畜牧业）和消化道（食用受污染的乳制品：牛奶、黄油和奶酪等）引起感染，还有研究表明人还可以通过接触和吸入布鲁氏菌污染的尘埃和皮毛屑、输血、结膜接种和胎盘传播等引起感染；但人与人之间不传播这种疾病。 临床表现 布鲁氏菌性脊柱炎患者的典型症状可以概括为颈胸腰背部疼痛、午后高烧（波浪热）、大汗、全身乏力，体格检查显示脊柱病变部位有深部压痛和叩击痛。颈胸腰背疼痛通常极为剧烈，严重的患者常常卧床不起，行走困难，由于颈胸腰背疼痛，患者的脊柱活动严重受限。也有报道部分患者首发附睾炎或心肌炎疼痛症状，掩盖了他们颈胸腰背部的疼痛，早期表现为可耐受的隐匿性疼痛。严重的布鲁氏菌性脊柱炎患者可以出现脊髓或神经根受压迫的情况，表现为与腰椎间盘突出相似的症状体征，并出现感觉、运动、反射异常。 实验室检查 布鲁氏菌病诊断的金标准仍然是血液细菌培养阳性，然而在疾病的亚急性期和慢性期，细菌培养趋向于阴性。如果标准试管凝集试验检测结果>1∶160可初步诊断为布鲁氏菌病；研究发现随着疾病的发展和抗生素的应用，细菌培养和标准试管凝集试验的阳性率大幅下降，而酶联免疫吸附试验仍保持较高的阳性率。虎红平板凝集试验在鉴定布鲁氏杆菌感染方面具有很大的潜力，多作为布鲁氏杆菌感染的筛查手段。此外中性粒与淋巴炎症细胞比值、单核与淋巴炎症细胞比值、红细胞沉降率和C反应蛋白升高也可作为诊断布鲁氏菌病重要的指标。术前患者如果诊断不明确，手术后可采用髓核组织病理Gime?sa染色和逆转录聚合酶链式反应进行病理诊断，前者组织病理Gimesa染色可见小球杆状布鲁氏杆菌，后者能检测出确定的羊、牛、猪、犬型布鲁氏杆菌的DNA。 影像学检查 X线片的特征性表现 受累部位以腰骶椎最多见，多灶性病变常累及2个及以上邻近椎体的边缘，早期X线片变化不明显，后期椎体或终板可出现模糊样改变，椎体可形成特征性的“鸟嘴样”骨刺，还可出现脊柱侧弯畸形。 CT和三维重建的特征性表现 根据症状的发展阶段可分为椎体溶骨期和椎体增生性硬化期，溶骨期表现为多分布于椎体边缘的直径不超过5mm的多发空洞、类圆低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶较明显，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位与新破坏灶混杂在一起形成特征性的“花边征”。 MRI的特征性表现 病变椎体和椎间盘T1加权像呈低信号，T2加权像和脂肪抑制像呈高信号；MRI冠状扫描还可显示椎旁脓肿或炎性组织呈“泪滴状”。 鉴别诊断 与脊柱结核的鉴别 两种疾病的临床表现相似，但脊柱结核患者实验室特异性检查结核酶联免疫斑点试验、GeneXpert检测结果多为阳性，影像学检查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱结核患者结核分枝杆菌定性培养多为阳性，腰大肌流注性脓肿多见，此外也有布鲁氏菌性脊柱炎合并脊柱结核的情况，应引起高度重视。布鲁氏菌性脊柱炎在急性期（3个月内）和亚急性期（3~12个月）的临床表现与脊柱结核相似，诊断比较困难。Liu等研究报道了二者急性期与亚急性期MRI鉴别要点：在急性期和亚急性期，布鲁氏菌性脊柱炎多椎体完好无明显塌陷，脊柱结核多椎体塌陷。 与化脓性脊柱炎的鉴别 化脓性脊柱炎患者病情进展快，弛张热多见，多有有创操作史（手术、针灸、穿刺）或原发感染灶，实验室检查中性粒细胞升高伴有红细胞沉降率加快，且C反应蛋白升高更明显，细菌培养发现金葡菌多见，还可见沙门氏菌、阴沟杆菌、霉菌等。影像学检查MRI表现为椎间盘严重破坏、出现终板炎症反应线、终板广泛破坏、感染椎体矢状位压脂像呈弥漫性信号改变，而布鲁氏菌性脊柱炎患者MRI表现为椎间盘轻度破坏，椎间盘出现炎症反应线，病灶终板破坏，椎间盘浸润征象，矢状位压脂像椎体部分呈扇形高信号。 与骨质疏松性椎体压缩骨折的鉴别 骨质疏松性椎体压缩骨折多见于老年男性和绝经后女性，多有外伤史（摔伤、提重物、长时间坐车等）、改变体位疼痛、卧位不动减轻，坐位、站立位严重，细菌培养阴性；影像学检查椎体骨密度的定量计算机断层扫描测量结果多符合骨质疏松（1cm者；上下关节突破坏造成脊柱生物力学不稳者。 前路手术 前路一度被认为是感染性疾病清创减压的金标准，具有直接暴露病灶、充分清创和减压、植骨内固定方便等优势。Yin等对16例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者行一期前路手术，随访发现患者临床表现显著改善，影像学检查显示内固定稳定植骨愈合良好，神经功能分级在手术干预后有明显改进。Yaldz等回顾性分析了采用前路清创自体髂骨植骨联合或不联合前路内固定治疗的39例胸腰椎椎间盘炎患者，患者术后具有较高的植骨融合率，神经状况也有明显改善，没有出现严重的并发症。 后路手术 临床上该入路应用较为广泛，但如果椎体前面或椎旁病灶处理不彻底有可能导致脊柱感染复发。Abu?lizi等研究报道了32例腰骶部布鲁氏菌病患者接受经椎间孔减压、清创、椎间融合、后路椎弓根钉棒内固定治疗，所有患者术后腰腿痛均明显缓解，影像学复查有较高的植骨融合率且内固定位置良好，无移位、断裂和螺钉松动。Chen等回顾性分析了接受一期后路清创、自体骨移植和内固定手术的24例布病脊柱炎患者，24例患者均无复发，术后神经功能显著改善。 前后路联合手术 孟宪勇等回顾性分析分别进行前后路联合手术和单纯后路手术的65例腰椎布病脊柱炎患者，并对比研究术后疗效，发现合并椎体周围脓肿、腰大肌脓肿、前柱破坏面积大的患者更适合采用前后联合入路手术，对于椎体中后柱病变，并且硬膜囊和神经根受压有神经损害症状患者更适合采用后方入路的术式。 经椎间孔入路微创手术 该入路具有微创和术后疗效显著等优点，但由于手术操作视野局限，完全清除病灶比较困难。赵昌松等回顾性分析采用经皮椎间孔镜治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，术后患者疼痛视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数评分明显改善，病情没有进一步恶化，患者神经功能明显改善。王栋等回顾性分析采用微创经椎间孔入路治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，18个月末次随访时患者植骨均获骨性融合。 来源：中国矫形外科杂志2021年7月第29卷第14期

外院误诊经历回忆：日期： 2017-01-18姚阿姨今年62岁了，长期养羊，4年前的一个下午出现寒战、发热，体温40摄氏度，以为感冒，自行服用解热药物，体温逐渐恢复正常，以后发热反复出现，当地诊所就诊，误诊为感冒发烧，经治疗后体温恢复正常。发病前无发热，无盗汗，偶有腰痛，休息可缓解 。一次偶然的机会不小心蹲了个屁股蹲，导致腰骶部剧烈腰痛1周，加重1天。去当地医院就诊，做腰椎核磁：腰椎MRI矢状位显示腰4椎体异常信号、楔形变，长T1、长T2信号。考虑腰椎骨折，办理住院手术治疗。被诊断为“腰4椎体压缩骨折”，并行经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术治疗，但术后患者腰痛无缓解，仍不敢活动。术前资料如下：既往史：既往腰肌劳损、高血压病史 ；查体：卧床，因剧烈腰痛无法站立行走（VAS 8分），腰椎活动明显受限。腰4-5节段有明显的叩压痛，无下肢放散痛，下肢无明确的神经受损体征；视诊：脊柱区皮肤状态正常，腰椎生理弯曲存在，椎旁肌肉无萎缩，双下肢肌肉无萎缩。查体：触诊：腰4-5棘突及椎旁深压痛，不向下肢放射。叩诊：腰4-5棘突叩痛腰椎主动活动度：腰椎主动及被动活动明显受限：前屈（10°），后伸（20°），左侧屈（10°），右侧屈（20°），左旋转（10°），右旋转（20°）。活动：双下肢肌张力正常，双下肢各肌群肌力5级。感觉、活动：双下肢皮肤感觉正常。躯体平面皮肤感觉无减退。马鞍区皮肤感觉正常，肛门括约肌收缩正常。双足背动脉搏动正常，双足趾末梢血运正常。反射和病理征：双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双股神经牵拉试验阴性，双侧4字试验阴性。双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理征阴性。检查化验2017-01-19（阴性）血常规： WBC 9.42x109/L ，中性粒细胞百分比64.3%，中性粒细胞2.82x10-9/L生化肝肾功离子血糖：未见异常。HIV抗体、梅毒抗体、乙肝、丙肝抗体：阴性反应。凝血因子：均正常。术前影像资料：腰椎X线显示腰椎侧弯，生理曲度变直，腰4椎体楔形变，椎体边缘骨赘形成腰椎MRI矢状位显示腰4椎体异常信号、楔形变，长T1、长T2信号外院就诊时未做腰椎CT，仅有X线与腰椎MRI总结：治疗经过:2017-01-18---2017-01-221、外院急诊就诊；2、外院诊断：腰椎骨质疏松性压缩骨折3、入院后第2天，2017-01-19局麻下球囊扩张椎体后凸成形术PKP；4、术后第3天腰痛缓解（VAS评分5分）。病情演变：2017-01-23术后1周1、出院第四天患者间断出现低热（低于38.5℃），再次出现腰痛症状。2、患者及手术医生认为术后恢复期，未予重视。止痛对症药物治疗。术后复查腰椎X 线如下：第2次就诊于我院：日期：2017-10-21主诉：PKP术后9个月因“间断发热、剧烈腰痛9个月，加重伴影响行走2个月。”收入我科 。 家在顺义郊区，务农。赶集买过羊肉。现病史：2月前于劳累后感腰部剧烈疼痛（VAS评分9分），为持续性，腰痛进行性加重，并双下肢疼痛，左下肢疼痛更明显。间歇性坡行，重时只可行走50米左右。在这九个月期间，反复间断发热，当地诊所考虑感冒发烧，给予输液治疗。腰痛考虑腰椎术后后遗症。仔细追问病史：1年前吃羊肉病史，刚出生的小的死羊。其爱人在我院确诊为布病脊柱炎。行手术治疗。收入我科前，已经在我院感染科给予抗布病药物治疗1月。检查化验2017-10-21血常规： WBC 3.80x10 9/L ，中性粒85.51。HGB 137g/L 、生化肝肾功离子：无异常。乙肝、丙肝抗体：阴性反应。凝血因子：均正常。HIV抗体、梅毒抗体：阴性。血沉：20mm/h,CRP :25.8 /ml.结核抗体：阴性查体：被动体位，平车推入病房。脊柱区皮肤状态正常，脊柱无畸形，腰椎生理弯曲变直，双下肢肌肉无萎缩。约腰4-腰5中央区深压痛及叩痛，向左下肢放射。双下肢肌张力正常，双下肢大腿后外侧小腿前内侧皮肤触觉减弱。活动：腰椎活动受限，双踝关节背伸功能正常，双踝关节跖屈功能正常。肌力：股四头肌肌力、双足母趾背伸肌力4级-，双踝外翻运动正常。感觉：马鞍区皮肤感觉正常，肛门括约肌收缩正常。下肢血运良好。特殊实验：双股神经牵拉试验阳性，双侧直腿抬高试验50度受限，加强试验阳性。反射：双膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理征阴性。术前CT MRI ：2017-12-28 我们采取的治疗方案：腰椎后路病灶清除椎间植骨融合内固定术。术后病理如上图。术后复查X 线如上显示内固定物位置良好位置牢靠布氏杆菌病是一种人畜共患性传染病，是由布鲁氏菌感染引起的系统性、感染性疾病。布氏杆菌性脊柱炎是其侵袭脊柱而引起的感染性脊柱炎，发病率可高达53%。腰椎多见，其次为胸腰段，颈椎少见。节段L4-L5和L5-S1最为常见。病理表现主要为椎间盘及邻近椎体的炎性改变。布氏菌性脊柱炎早期临床症状无特异性，典型的表现可总结为“三联征”，即胸腰背痛，午后高热、大汗，椎间隙及椎体感染征象。发热，亦称波浪热或波状热，是布氏菌性脊柱炎最常见的表现，通常发生在午后至午夜前，多为38.5℃以上的高热，持续1-3小时后可自行缓解，或用解热镇痛药后缓解，间隔1-2周后发热症状再次出现，热退后伴随全身大汗，汗液有黏稠感。胸腰背痛症状通常较为剧烈，甚至难以忍受，类似于椎间隙感所致的胸腰背疼痛。该病具有明显的地域性特点。布氏杆菌性脊柱炎通过保守治疗，有些可以治愈。但对于病情重、保守治疗无效、严重的椎间盘炎、椎管内脓肿、马尾或神经根损伤及脊柱不稳的患者仍需手术干预，对于早期较轻的布氏杆菌性脊柱炎患者采取手术治疗也可以缩短病程，提高患者生活质量。腰椎布氏杆菌性脊柱炎核磁上表现为椎体炎性反应而出现高信号，与椎体骨折后出现水肿的高信号很相似，经验不丰富的医生对腰椎布氏杆菌性脊柱炎认识不足，有可能被误认为是椎体骨折，而进行了错误的治疗，使患者花钱又解决不了病痛。另外，姚阿姨被误治进行的手术腰4椎体内需要填充骨水泥，而本次住我科进行的手术需要椎体内植入椎弓根螺钉，骨水泥阻挡了螺钉的植入，如果避开骨水泥植入螺钉，稍有不慎容易出现脊髓及神经损伤，带来严重的后果，给手术带来了严重的困难，幸亏地坛医院骨科医疗团队经验丰富，在椎体剩余的有限空间精准的植入了螺钉，也未出现脊髓及神经损伤，顺利的完成了手术，患者也得以顺利康复。所以我们推荐看病到正规医院诊治，避免误诊误治，花了钱、遭了罪，甚至带来不可挽回的后果。