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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 血糖不断升高会导致肠梗阻,根本因素是糖尿病引起的神经和血管损伤,这可能会影响消化系统的正常功能。1.高血糖直接导致神经病变。长期高血糖可以损害身体的神经系统,包括与肠道有关的神经。这种神经病变可能导致肠道肌肉的功能障碍,使其无法有效地进行蠕动和推动食物和废物通过肠道。2.微血管病变。高血糖也会损害小血管,包括供应肠道的微血管。这可能导致血液流动减少,导致肠道组织缺血(血液供应不足),最终引发肠梗阻。3.肠道肌肉功能异常。高血糖可能干扰肠道平滑肌的正常收缩和松弛,这是肠道正常蠕动的关键。如果肠道肌肉功能受损,食物和废物就不能如预期般经过肠道排泄从而可能导致梗阻。4.长期高血糖还会引起慢性炎症。高血糖严重到一定程度可以引发慢性炎症,这可能影响肠道的正常结构和功能。而且炎症还可能导致肠道组织增厚或瘢痕化,进而导致肠梗阻的发生。2023年09月11日 226 0 25
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朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 大多数引起慢性假性肠梗阻的肠道自身免疫性疾病是自身免疫性肠神经节炎,此类患者外周血肠神经抗体升高[1]。但自身免疫性肠平滑肌炎是肠壁固有肌层受到大量细胞毒性T淋巴细胞攻击所致,伴或不伴外周血肠平滑肌抗体升高,是获得性慢性假性肠梗阻的极其罕见的病因,多见于儿童。截止2005年为止,文献共报道11例,包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿[1,2-6]。自2005年-2022年的17年间,未再有此类患者报道。1.临床表现该病一般于出生后6个月到2.5年首次发病。首次发病前正常生长。这些患者的临床经过基本表现为,无明显诱因的急性腹泻,继之以顽固性、难以缓解的肠梗阻。病人主要表现为腹胀、腹痛,肠管严重扩张。经口进食不能,肠内营养严重不耐受。此类患儿一般都是足月产。可以同时合并自身免疫性肝炎等。文献报道,自身免疫性肝炎表现为肝脏出现进行性纤维化[1]。2.病理表现病变主要累及肠壁固有肌层[1],肠壁固有肌层被大量CD3+、CD8+淋巴细胞弥漫性、透壁性浸润,以CD8+淋巴细胞为主,偶见CD20+ B淋巴细胞。部分患者固有肌层还约有20%淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B。粘膜及粘膜下层不受累或仅少量炎症细胞侵染,表现为慢性炎症改变。不伴神经细胞损害,黏膜下和肌间神经丛完整。大量的细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌层多见于该病的早期。随诊疾病的进展,逐步出现严重的平滑肌变性、丢失,代之以严重纤维化、肠壁增厚。严重者,甚至出现肠壁神经节变性。且患者每次发作,即便治疗有效,仍会有一部分肠壁平滑肌丢失,肠壁纤维化,肠功能进一步受到损害。研究发现,上述病变只累及十二指肠、小肠、结肠,且以十二指肠、小肠为主,不累及食管、胃、直肠和其他富含平滑肌的空腔脏器。3.发病机理 目前尚不清楚大量淋巴细胞浸润肠壁固有肌层导致肠道平滑肌炎的具体发病机制。但可以确定的是,细胞毒性T淋巴细胞在该病的发展中起了至关重要的作用[7-8]。4.诊断 除了临床表现外,病变肠壁病理是确定诊断的金标准。但由于病变主要累及肠壁固有肌层,黏膜及粘膜下层不受累或轻度炎症细胞浸润。所以,自身免疫性肠平滑肌炎的确诊必须依靠肠壁全层病理而不是粘膜病理。由于该病的罕见性及临床医师的对于该病陌生,患者往往被诊断为慢性炎症,贻误病情。 另外,大部分患者外周血可检出自身抗体:抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗核抗体、抗DNA抗体、抗平滑肌抗体。但也可阴性。抗体仅可作为参考。5.鉴别诊断 自身免疫性肠平滑肌炎主要与自身免疫性肠病鉴别诊断。两者名称相似,实则病理表现及临床症状差异颇大。自身免疫性肠病的临床表现以顽固性腹泻、重度营养不良为主,无肠梗阻症状。诊断条件为[10]:1) 慢性腹泻达6周以上,不存在肠梗阻表现;2) 吸收不良,出现严重体重下降;3) 小肠绒毛部分或全部萎缩、变钝,深部隐窝淋巴细胞增多,隐窝内凋亡小体形成和淋巴细胞浸润,表面上皮内淋巴细胞增多不明显;杯状细胞或潘氏细胞减少或消失。病情较重的患者,可能出现隐窝脓肿。4) 除外其他原因导致的绒毛萎缩;5) 有些患者血清中存在肠上皮细胞抗体、抗杯状细胞抗体等。其中,1)-4)为诊断必备条件,5)为非必需条件。免疫抑制治疗有效。6.治疗1).免疫抑制治疗所有的患者均对激素首次治疗有效,只有极少数患者出现完全缓解[5]。免疫抑制治疗有依赖性,大多数患者随着激素减停而出现复发[4]。随着疾病进展,同等剂量的激素难以奏效,需要加大剂量或加用其他类型免疫抑制药,如骁悉、环孢素、他克莫司等[9]。另外,临床发现,每次激素治疗有效后,即便再次耐受肠内营养,但耐受性明显降低,需要肠外营养作为补充性营养支持治疗[1]。实际上,病理也仍在进展,主要表现为虽然淋巴细胞明显减少,但肠壁肌肉坏死、变性,肠壁健康肌肉细胞逐步丢失、代之以纤维化。即进行免疫抑制治疗后,肠壁肌肉细胞仍会进行性纤维化,肠功能损害进一步加重。肠壁纤维化的后果就是患者对激素治疗的抵抗。目前,非手术治疗中,只有免疫抑制治疗有效。如果早期免疫抑制治疗积极的话,可防止出现肠功能衰竭。但该病的罕见性及临床医师的对于该病不熟悉,导致最终确诊时多数患者处于肠功能衰竭状态,早已失去最佳治疗时机。2).小肠移植手术小肠移植是此类患者的最后治疗手段。由于患者十二指肠、小肠受累较为严重,单独小肠移植并不能从根本解决肠功能衰竭,一般行改良腹腔器官簇移植手术,将患者病变消化道切除,移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。但移植手术虽然将病变消化道完全切除,代之以健康的肠道,但并没有根治原发病,移植术后,患者自身免疫系统仍会攻击移植小肠,出现同样的病理表现。因此,在小肠移植术后,在抗排异治疗的同时,还应时刻监测原发病的活动情况,警惕原发病复发。总结 自身免疫性肠平滑肌炎是获得性慢性假性肠梗阻极其罕见的病因,多见于儿童患者。受累肠道固有肌层高密度淋巴细胞浸润、平滑肌纤维降解并被纤维组织替代是其组织病理学特点。该病的确诊需要扩张肠管的全层病理。临床上如果遇到反复发作、迁延不愈且多次手术证实无机械性梗阻的肠梗阻患者,应该想到自身免疫性肠平滑肌炎继发慢性假性肠梗阻的可能。免疫抑制治疗虽然能使病情短暂缓解,但并不能改变疾病发展进程,肠功能衰竭不可避免。小肠移植是使病人获得良好预后的根本性治疗办法,但术后要警惕原发病复发。 病例1[4]. 患儿足月产,出生体重3.2kg,母乳喂养,生长未见任何异常。2岁时,患儿无明显诱因出现急性急性腹泻。腹泻缓解后,出现严重的肠梗阻,且无法经口进食,不能耐受肠内营养,依靠全肠外营养支持。肠梗阻呈持续、进行性加重趋势。影像学检查未发现肠道机械性梗阻。发病1个月后,患者进行第1次腹腔镜探查,肠管严重扩张,未见机械性梗阻。血化验提示,血常规、肝肾功能正常,红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA,1:2000)、抗核抗体(1:80)、抗DNA抗体(1:150)、抗平滑肌抗体阳性(1:500)。体表胃电图显示,胃窦及十二指肠均无主频存在(即胃电活动无规律,正常胃电是每分钟3周主频)。由于患者肠梗阻症状不缓解,也为了明确病理诊断,进行第2次腹腔镜探查,获取回肠及结肠的肠壁全层病理。病理显示,回肠和结肠的整个固有肌层炎症较重,肠梗阻的症状恐与肠壁炎症有关。 治疗方面包括:1)患者严格禁食水,全肠外营养支持;2)鼻-胃管减压;3)环丙沙星和青霉素可预防小肠细菌过度增殖;4)西沙必利(0.2mg/kg,TID)和异氯匹胺(0.5mg/kg,TID)肠动力,但效果不佳。5)免疫抑制治疗:强的松20mg/kg/d。免疫抑制治疗后,患者肠动力改善,肠梗阻症状逐步缓解,重新耐受肠内营养。免疫抑制1个月后,强的松减至0.5mg/kg/d,持续1周后,停药。停药后再次出现腹胀、呕吐。恢复免疫抑制治疗后,肠梗阻症状再次缓解。后续的9个月中,肠梗阻平均每月发作1次,都与激素剂量减停或感染有关。 强的松治疗1年后,肠梗阻再次严重发作。提高强的松剂量至2mg/kg/d,仍不能缓解肠梗阻症状。遂进行第3次腹腔镜探查发现,腹腔粘连广泛,并再次获取肠道全层病理。血化验仍提示,ANCA(1:4000)、抗平滑肌抗体阳性(1:500)。改善肠动力方面,在西沙必利和异氯匹胺基础上,加用红霉素1mg/kg,QID,但收效甚微。鉴于外周血循环抗体升高,在强的松基础上,加用硫唑嘌呤(2mg/kg/d)和环磷酰胺(2mg/kg/d)。重新调整免疫抑制治疗后,肠梗阻症状稍有改善。加用环孢素,每次5mg/kg,BID,血浆环孢素目标浓度120-150mg/L。 强的松联合环孢素方案实施后,患者肠梗阻快速缓解,ANCA浓度快速下降并消失。患者很快开始耐受肠内营养。在后续的2年中,肠梗阻间断发作,均与肠道细菌过度增殖有关。后来,患者又出现了一次严重的肠梗阻发作伴出血性胃炎。患者再次恢复全肠外营养支持。此时,患者进行了第4次腹部手术,获取肠管全层病理发现,肠壁固有肌层炎症细胞明显减少,但肠壁平滑肌细胞却大量丢失。血肌酐却明显上升,考虑与患者接受2年的环孢素治疗导致肾功能损害有关,肾穿刺病理(肾小管上皮空泡化)也证实了这一点。将环孢素血液浓度降至50mg/L后,血肌酐恢复正常水平。 截止发稿时,患者不能经口进食,不能耐受肠内营养,仍使用全肠外营养支持。免疫抑制方案为静脉强的松,17.5mg/d;环孢素,10mg/d;腹胀严重,造口持续脱垂。 病例2[1]. 患儿女性,足月产。出生18个月时出现肝功能损害。自身免疫指标显示,平滑肌抗体(SMA,1:40)和血清免疫球蛋白IgG增加。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、ANCA和肝肾微粒体抗体检测均为阴性。肝穿刺组织学检查发现,严重活动性肝炎并伴有肝组织纤维化。泼尼松和硫唑嘌呤治疗后,转移酶水平恢复正常。2年后的第2次活检显示,持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润,以及皮质类固醇治疗引起的肝细胞广泛脂肪变。同时门静脉纤维化改变。 5岁时,患者出现了无明显诱因的急性腹泻,腹泻缓解后出现难以缓解的肠梗阻。当时使用药物包括强的松(0.3和0.5mg/kg交替)和硫唑嘌呤(3mg/kg)。腹部X片显示,小肠明显扩张,尤其是空肠扩张尤为严重。消化道造影可见,造影剂移动缓慢。腹腔镜探查发现,除少许粘连外,肠道无机械性梗阻。 免疫方面检查发现,抗平滑肌抗体1:160,ANA、ANCA、AMA和肝肾微粒体抗体仍为阴性。针对胃壁细胞、网状纤维和肠壁神经的抗体也呈阴性。淋巴细胞计数为4000/ul个。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴细胞(CD3/CD19+)和自然杀伤细胞(CD16+/CD56+)分别下降至2%和3%。血清IgG和C-反应蛋白水平分别升高至34g/L和35mg/L。红细胞沉降率为22mm/h。 胃肠镜获取胃、十二指肠、回肠、结肠、直肠粘膜病理显示,胃、十二指肠粘膜表现为轻度慢性炎症。幽门螺旋杆菌阴性。未观察到十二指肠粘膜绒毛萎缩或上皮间淋巴细胞增多。回肠粘膜也出现上述表现。而结直肠粘膜隐窝结构正常,淋巴细胞轻度浸润,无慢性炎症改变。 由于消化道粘膜病理并未提供与肠动力障碍有关的信息,遂进行第1次腹腔镜手术,目的是获取空肠、回肠、结肠全层病理。病理显示,空肠和回肠粘膜显示绒毛变钝,粘膜间质和粘膜肌层有中度T淋巴细胞浸润,粘膜肌层完整。然而,固有肌层显示,平滑肌纤维减少和退化,且被高密度的CD3+/8+T淋巴细胞浸润,少量CD20+的淋巴细胞浸润。约20%的淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B。CD56N-CAM染色显示,肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整,无自然杀伤细胞浸润。 基于肠壁全层病理结果,该患者确诊为“自身免疫性肠平滑肌炎症”。患者发病之初,肠动力差,禁食水,依靠全肠外营养支持。免疫抑制治疗(强的松2mg/kg/d和他克莫司)明显改善肠动力障碍。患者再次耐受肠内营养。后续随访17个月,患者肠梗阻症状发作了2次,均发生在强的松减量后。目前,患者仍使用免疫抑制治疗。 病例3. 患者男性,29岁。23岁时无明显诱因出现急性腹泻,对症治疗好转后出现反复发作,迁延不愈的肠梗阻,肠管扩张严重。发病3年后行第1次剖腹探查,小肠明显扩张,未见机械性梗阻。因肠梗阻持续不缓解,5年后行第2次剖腹探查,所见同第一次手术,行回肠、结肠粘膜送病理检查+末端回肠双腔造瘘。回肠、升结肠、乙状结肠、直肠病理提均提示,小块固有肌层及少许粘膜下层,可见肌间神经丛及神经节细胞,肌间见少许慢性炎细胞浸润。ANCA、ANA、抗DNA抗体、SMA均阴性。造口量大,水样。生长抑素、易蒙停控制不佳,经口少量饮水或药物加大造口排量。患者肠梗阻逐步加重,不能经口进食,肠内营养不耐受,造口量6000-8000ml/d。发病6年后,肠功能完全衰竭,严重水电解质紊乱,极度消瘦(BMI:15.2kg/m2),全肠外营养支持。诊断原发性“慢性假性肠梗阻”,神经病变型可能性大。发病第7年,患者接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术,移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。术后病理提示,结肠粘膜慢性炎,局部肌层散在及灶性淋巴细胞浸润,呈肌炎改变。小肠、十二指肠残端小肠粘膜组织慢性炎,局部粘膜上皮糜烂,固有层大量淋巴组织增生,淋巴滤泡形成,局部粘膜肌散乱消失,肠壁环行肌和纵行肌层内多量CO3+和CD8+的T淋巴细胞浸润,病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润,肌纤维变性,减少,平滑肌胞浆内见色素颗粒,MASSON染色示平滑肌组织内纤维组织增生,肌间神经节、粘膜下神经节及Cajal细胞未见减少及异常,浆膜层纤维组织增生,伴局部纤维素渗出。诊断为“自身免疫性肠平滑肌炎”、获得性“慢性假性肠梗阻”。术后在抗排异治疗的同时,定期观察原发病活动迹象。术后随访7个月时,患者一般情况良好,正常饮食,营养状况恢复正常,原发病无复发迹象,已经恢复正常生活。经检索文献发现,该患者是目前世界上首例确诊“自身免疫性肠平滑肌炎”继发“慢性假性肠梗阻”并接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术,术后存活良好的患者。 参考文献:1. HaasSusanne,BindlLutz,FischerHans-Peter,Autoimmuneentericleiomyositis:ararecauseofchronicintestinalpseudo-obstructionwithspecificmorphologicalfeatures.[J].HumPathol,2005,36:576-80.2. SmithVV,MillaPJ.Histologicalphenotypesofentericsmoothmusclediseasecausingfunctionalintestinalobstructioninchildhood.Histopathology1997;31:112-22.3. McDonaldGB,SchufflerMD,KadinME,TytgatGN.Intestinalpseudo-obstructioncausedbydiffuselymphoidinfiltrationofthesmallintestine.Gastroenterology1985;89:882-9.4. RuuskaTH,KarikoskiR,SmithVV,MillaPJ.Acquiredmyopathicintestinalpseudo-obstructionmaybeduetoautoimmuneentericleiomyositis.Gastroenterology2002;122:1133-9.5. Ginie`sJL,FrancoisH,JosephMG,ChampionG,CouprisL,LimalJM.Acurablecauseofchronicidiopathicintestinalpseudo-obstructioninchildren:idiopathicmyositisofthesmallintestine.JPediatrGastroenterolNutr1996;23:426-9.6. 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2023年01月23日 62 0 0
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胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 恶性肠梗阻是晚期癌症患者的常见并发症,通常难以通过常规手术治疗解除梗阻,更难以完全去除病因。患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨,而且还要接受病情恶化等坏消息的精神打击。因此,晚期癌症患者合并恶性肠梗阻,需要采用合理的姑息治疗措施,以有效缓解症状,改善生活质量。中医中药在姑息治疗方面有着独特的优势,可以缓解症状,减轻精神压力,提高生存质量,乃至延长生存期,更有部分患者可以通过中医治疗赢得放化疗甚至手术的机会。1、病因病机《医学衷中参西录》有“饮食停于肠中,结而不下作疼,故名肠结。”其实癌症患者恶性肠梗阻的最根本原因就是肿块阻塞或压迫肠道造成的,而肿块的形成由正虚与邪实两个方面。正虚即脏腑功能虚弱,脾虚不能升清,胃弱不能降浊,故而产生湿浊壅滞。邪实即邪毒内侵,与痰湿、血瘀等病邪互结,壅塞于肠道,形成肿块。正虚与邪实相互影响。肿块的形成,阻碍中焦气血运行,使脾气更虚,胃失和降;脾胃功能虚弱,祛邪无力,邪毒日盛,肿块日增。其结果就是造成肠腑不通。除了因肿瘤占位造成的梗阻之外,还有部分患者,并没有肿瘤的阻塞或压迫,但是仍然出现了肠梗阻。此类非肿物引起的肠梗阻,多由于患者经过手术及放化疗的治疗后,正气被伤、气血耗损,气机失调,使精、血、津液运行失常,形成痰饮、瘀血、水结、湿毒等病理产物停于肠腑,进而引起梗阻。2、肠梗阻的表现肿瘤所致的恶性肠梗阻大多数是缓慢发病,常表现为不全性肠梗阻,也就是说不一定会完全不排便和不排气,尤其是在初期。临床常见的症状有:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。初始症状通常表现为:间歇性出现的可自发缓解的腹痛、恶心、呕吐和腹胀,症状发作时通常仍有排便或排气,症状随病情进展而逐渐恶化为持续性。临床症状表现及其严重程度与肠梗阻部位及程度相关。3、西医治疗手术治疗是恶性肠梗阻的最重要治疗方法,但很多患者并不能耐受手术。药物治疗包括镇痛药、止吐药、激素、抗分泌药等,目的是缓解症状,改善生活质量。此外还有胃肠外营养、支架、鼻胃管引流、胃造瘘等其他治疗方式,可进一步改善患者症状,提高患者生活质量。4、中医治疗肠梗阻病位在肠,中医认为肠为传化之司,“以通为用,以降为顺”,故治以“通法”。因为症候复杂,临床常选用多种“通法”相结合,辨证施治。(1)中药内服因为肠梗阻患者常需采取禁食、胃肠减压等治疗措施,所以内服汤药的较少。而对于不全性梗阻的患者,可以少量频服给药。此外如患者已置入胃肠减压管,可通过胃肠减压管给药。内服汤药一般以攻积泻下药为主,如大承气汤、温脾汤、桃核承气汤等,根据患者疾病的寒热属性以及患者体质状况,辨证施治。如瘀毒热结证,治则为化瘀解毒通腑,常用大黄、芒硝、桃仁、枳实、厚朴、木香、槟郎、丹皮、丹参、蒲公英等药;气机阻滞证,治则为行气通腑,常用大黄、枳实、厚朴、木香、槟郎、乌药等药;阴津亏损证,治则为滋阴补液,常用大黄、芒硝、生地、玄参、麦冬、枳实、火麻仁等药;寒结肠腑证,治则为温里通腑,常用大黄、附子、细辛、肉苁蓉、枳实、乌药等药。给予相应的中药内服治疗,可能在一定程度上缓解症状,提高生活质量。(2)中药灌肠、滴肛中药灌肠、滴肛改变了中药给药途径,不仅克服了患者因梗阻而呕吐严重、不能口服进药的问题,而且还可以避免苦寒药对胃的负面影响,并可以使药物直达病所,对下消化道肿瘤、妇科肿瘤、肠梗阻等均可起到局部治疗作用。(3)针灸、电针及穴位注射治疗针灸的优势是非消化道途径治疗,且副作用少,可有效减轻患者的恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状,可以作为治疗恶性肠梗阻的重要辅助手段。常取穴合谷、足三里、上下巨虚、天枢、气海、中脘等。电针法是在刺激腧穴“得气”后,在针上通以接近人体的生物电的微量电流以防治疾病的一种疗法。电针的选穴与毫针刺法的选穴方式大致相同,但须选取两个穴位以上,一般以取用同侧肢体1-3对穴位为宜,不可过多,过多则会刺激太强,患者不宜接受。穴位注射是将中医经络的优势与西医药物直达患处的优势相结合,提高疗效。其中药物注射双侧足三里穴,可在穴位上产生持久的刺激效果,发挥针刺和药物注射的双重效果。2022年12月30日 568 0 1
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朱长真医师 北京清华长庚医院 胃肠外科 慢性假性肠梗阻(CIPO)是一类罕见的特殊类型的肠梗阻,此类患者肠梗阻的原因在于肠动力障碍,肠管并无机械性狭窄。婴幼儿CIPO一般由肠壁神经发育不良引起的。但是,先天性肠道平滑肌发育不良,即内脏肌病也会引起肠动力障碍,而且通常会影响其他富含平滑肌的器官,如膀胱、输尿管等泌尿系统。主要表现为,平滑肌形态异常或缺失。成人获得性肠道平滑肌疾病主要见于自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和硬皮病。有一种特殊类型的获得性CIPO,是由于肠壁固有肌层受到大量T淋巴细胞攻击所致,多见于儿童患者。自身免疫性肠平滑肌炎是慢性假性肠梗阻的极其罕见的病因。截止2005年为止,文献共报道11例,包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿。自2005年-2022年的17年间,未再有此类患者报道。这些患者的临床经过都表现为,急性炎症腹泻后的肠功能不全状态,即肠梗阻状态。病人的主要表现是,腹胀,巨大的肠管扩张。该病变只累及小肠、大肠,不累及食管、胃及其他空腔富含平滑肌的器官。成人患者的临床表现不尽相同。有的患者病情呈慢性进展,有些患者进展迅速,在确诊两年后去世。在目前报道的6例婴幼儿及儿童患者中,首次发病约在出生后6个月至2.5年发病。所有的患者最初均激素治疗有效。但是只有1例患者病情完全缓解,脱离激素治疗。其他患者则是,激素一旦减量,病情就会复发。需要注意的是,自身免疫性肠平滑肌炎的诊断必须要病变肠管的全层肠壁病理检查,内镜的黏膜活检获取的有效信息太少,往往只能诊断为慢性炎症,会造成误诊。因为“自身免疫性肠平滑肌炎”的主要病变部位在肠壁固有肌层,肠壁其他部位炎症并不重。内镜黏膜活检取不到固有肌层,所以,可能会误诊。肠壁固有肌层的浸润以CD8阳性淋巴细胞为主。部分患者固有肌层还约有淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B,这表明,细胞毒性致敏T淋巴细胞参与导致平滑肌纤维变性的炎症反应。大量的细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌层多见于该病的早期。随诊疾病的进展,逐步出现严重的平滑肌变性、丢失甚至肠壁神经节变性。纤维化的临床后果可能是对皮质激素治疗的抵抗,也就是,晚期的话,激素等免疫抑制治疗无效。既然自身免疫性肠平滑肌炎是自身免疫病,理论上会同时累及其他器官。但是,在目前确诊的病例中,只有1例患者同时存在自身免疫性肝炎,其他病例未见报道。目前关于这个病,有三个问题仍搞不清楚。1)T淋巴细胞浸润导致肠平滑肌炎症的机制;2)细胞毒性T淋巴细胞只侵犯肠壁固有肌层,而不侵犯肠壁其他结构;3)病变只累及十二指肠、小肠、结肠,且以十二指肠、小肠为主,不累及食管、胃、直肠和其他空腔富含平滑肌的脏器。以下为三个病例,介绍该病的发病及治疗过程。最后一个病例为笔者所在单位收治病例。病例一(2005年):女婴,足月产。18个月时确诊为“自身免疫性肝炎”。自身免疫谱显示,平滑肌抗体(SMA)和血清免疫球蛋白IgG阳性。抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)和肝肾微粒体抗体检测均为阴性。肝脏活检病理提示,严重活动性肝炎并伴肝组织纤维化。强的松和硫唑嘌呤治疗有效。抗排异治疗2年后再次活检显示,持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润,广泛肝脏脂肪变性。5岁时,该女童出现了严重的急性腹泻,对症治疗腹泻缓解后,患者出现进行性加重的肠梗阻表现:腹胀、恶心、呕吐。药物治疗包括强的松(0.3和0.5mg/kg,交替给药)和硫唑嘌呤(3mg/kg)。立位腹部平片显示,肠管明显扩张,空肠尤甚。肠蠕动消失。腹腔镜探查,肠管未见明显机械性梗阻。内镜黏膜活检提示,胃、十二指肠黏膜为轻度慢性炎症,幽门螺旋杆菌阴性。回肠黏膜显示,慢性炎症。结肠和直肠粘膜活检显示,隐窝结构正常,淋巴细胞轻度浸润。未见炎症性肠病迹象。由于黏膜活检吴明显阳性发现。遂再次行腹腔镜探查,获取了空肠、结肠、回肠的全层肠壁组织。病理提示,空肠和回肠粘膜绒毛变钝,粘膜间质和粘膜肌层有中量T淋巴细胞浸润,粘膜肌完整。然而,固有肌层显示,平滑肌纤维减少和退化。大量淋巴细胞浸润,主要以CD3、CD8为主。其间散在分布少量CD20+B淋巴细胞。大约20%的细胞中可以检测到颗粒酶和穿孔素的表达。CD56N-CAM染色显示,肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整,未见明显异常。基于以上病理发现,最终诊断“自身免疫性肠平滑肌炎”。最初,患者不耐受肠内营养,全肠外营养提供能量,经过激素和硫唑嘌呤治疗后,腹胀缓解,肠动力部分恢复,并可部分耐受肠内营养。随访17个月,患者出现了2次急性肠梗阻发作,均在激素减量后出现。目前,该女童仍在接受免疫抑制治疗。病例二(2002年):2岁婴幼儿,男。足月产。一直正常发育,直到2岁,突发急性胃肠炎,腹泻。对症保守后,患者开始明显腹胀、肠内营养不耐受。临床检查并未发现明显机械性或代谢性因素造成的梗阻。肠梗阻呈持续性,难以缓解,且只能使用肠外营养提供能量。梗阻1个月后,行腹腔镜检查,肠管扩张明显,但确实未见明显机械性梗阻。同时,行回肠、结肠的全层活检。病理提示,回肠和结肠肠壁全层炎症,大量淋巴细胞浸润,主要以CD8阳性细胞毒性T淋巴细胞为主,也有CD3阳性T淋巴细胞。偶见B淋巴细胞。固有肌层病变最为严重,且以环形肌为主。肠壁间神经节正常。当时考虑,患者肠梗阻可能和肠壁有关。患者禁食水、鼻胃管减压及全肠外营养支持。使用消化道去污预防肠道细菌过度增殖综合征。根据病理结果提示,使用激素进行免疫抑制治疗。免疫抑制治疗有效,患者开始能够耐受肠内营养,并经口进食。治疗1个月后,激素开始减停。激素停止后,患者肠梗阻复发。激素恢复后,肠梗阻症状再次缓解。在接下来的9个月后,肠梗阻隔月复发一次,明显表现出与激素的减停和全身感染相关。激素治疗1年后,在未停用激素的情况下,肠梗阻再次发作。激素加后,肠梗阻并未缓解。再次进行腹腔镜检查发现,腹腔多处粘连,并获取回肠全层病理,这次是在距离第一次活检后1年。病理提示,T淋巴细胞仍然侵润肠壁固有肌层,但比第一次少了很多。但是有平滑肌数量的减少。实验室检查发现,患者抗体滴度升高。在激素治疗的基础上,加用其他免疫抑制剂:硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素。联合用药后,患者肠梗阻症状缓解。平滑肌抗体逐渐降低并消失。患者在此开始耐受肠内营养。在接下来的两年里,患者间断出现肠梗阻表现,主要考虑与肠道细菌过度增殖有关。有次病情加重,再次进行腹腔镜病变肠管病理检查提示,肠道炎症明显缓解,先前大量存在于最外层环形肌层的活化T淋巴细胞已基本消失,但肠道固有层平滑肌数量减少,最外层环形肌缺失最为严重。相比之下,黏膜基层未见明显变化。患者在此基础上,又进行了两年的环孢素治疗,肾功能出现明显损害,肾穿刺活检提示,环孢素的肾毒性导致的肾功能损害。降低环孢素剂量后,肾功能逐步恢复正常。目前,该患者仍需要肠外营养支持,且静脉使用激素+环孢素治疗。仍然不能经口进食。而且,因为长期腹胀导致造口旁疝形成。病例三(我们自己的病人):男性,28y,诊断慢性假性肠梗阻。病程8年。最初发病两年,主要以腹痛、腹泻为主。逐步转变为肠梗阻症状,反复发作,不缓解,并且持续加重。免疫抗体及基因检查均为有阳性发现。1年前行末端回肠造口术,手术未能缓解腹胀。曾行激素治疗,效果不佳。肠内营养极其不耐受,造口量极大,每日4000-6000ml造口液体,水样。后行小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术,术后病理提示,肠壁环行肌和纵行肌层内多量CO3和CD8阳性的淋巴细胞浸润,病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润,肌纤维变性,减少,诊断“自身免疫性肠肌炎”。术后给予抗排异治疗。移植肠功能良好。目前患者已经恢复正常生活。该例患者世界首例确诊“自身免疫性肠肌炎”行小肠移植手术并完全治愈的成人患者。总之,自身免疫性肠平滑肌炎是婴幼儿CIPO的世界级罕见原因。组织形态学特征是,受累肠壁固有肌层内的大量细胞毒性T淋巴细胞浸润和平滑肌纤维变性。全层活检对于明确诊断至关重要。2022年11月22日 586 1 2
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杨波主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 又到了吃柿子的季节张先生1个月前每天都要吃近1斤柿子,一连吃了3天,肚子就开始闹事了。第4天,腹痛一阵阵更甚,还感觉到自己肚子里有“气块”在窜动,慢慢地整个肚子膨胀起来,肛门排气和大便也不通了,还恶心呕吐。反复去医院就诊挂水消炎不见好转,来到同济大学附属第十人民医院肠梗阻综合诊治中心门诊就诊,经腹部CT相关检查,考虑右下腹梗阻进行手术治疗,开腹手术体内取出一枚5厘米大小的柿石。腹痛的原因是肠梗阻,而引起肠梗阻的原因竟然是肠里面的柿石。张先生是因为吃柿子导致柿石堵塞肠管引起肠梗阻,即柿石性肠梗阻在此,杨波医生提醒广大患者朋友,柿子虽好,可不要贪吃!2022年10月26日 693 0 2
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2022年10月07日 107 0 0
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2022年02月24日 928 0 0
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 术后早期炎性肠梗阻的诊治 2012年04月23日 · 来自专栏?学术前沿 术后早期炎性肠梗阻的诊治 《中国实用外科杂志》2000,20(8):456-8 一,术后早期炎性肠梗阻的定义 腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。 二,术后早期炎性肠梗阻的病史特点 EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中,有近1/3的病例曾有EPII的病史,由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘(1)。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。 三,???????????术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断 EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外,还有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中,经常可以听到这样的叙述:术后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。 EPII患者不发高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连,肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。 四,术后早期炎性肠梗阻的治疗 肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食,胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量可以很大,大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响,此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长,我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右,因此应做长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的缓解,更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松,促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg 静脉注射,每8小时一次,应用一周左右后逐渐停药(2)。 治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。 判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,通过多年的临床实践,我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少,变清,不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。 EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连,甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛:在我科接收的近1000例肠外瘘病人中,有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko-NM曾对306例EPII患者施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解除梗阻,死亡达90例(29.4%)(3);而我科从 1987-1999年共收治EPII患者57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为 27.6±10d,最长达58d;1989年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间6.3天,最长17天(4)。 药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。 五,术后早期炎性肠梗阻的预防 在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生,所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处;在手术操作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化;用湿盐水纱垫覆盖肠管,减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水;肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影响,不宜滥用;在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病人营养状态,促进病人早期康复。2021年11月30日 423 0 4
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