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2023年09月05日
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2023年06月10日48
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张博主治医师 沈阳医学院附属第二医院 普外科 今天我们来介绍一个很常见却又很容易被大家忽略的疾病——肠梗阻。首先明确一下肠梗阻的定义：肠梗阻是指任何原因引起的肠道通过障碍，进而导致肠道和全身的病理变化。翻译成白话，就是我们经口吃进去的食物无法顺利的从肛门排出来，这种疾病就叫肠梗阻。为了便于大家理解，大体上把肠梗阻分为两类：一类是机械性肠梗阻，一类是动力性肠梗阻。机械性肠梗阻就是指我们的消化道整个通路上出现阻塞或者狭窄进而导致食物无法通过而形成的梗阻；动力性肠梗阻就是指整个消化道通路没有问题，但由于我们的肠道自身动力差，无法把食物运送通过消化道而形成的梗阻。由于很多时候肠梗阻早期症状并不严重，患者很容易觉得自己只是单纯的便秘了而忽略病情，等到发现的时候肠梗阻的情况就已经非常严重，甚至会危及生命，所以今天我就为大家介绍一下肠梗阻需要注意的一些问题。首先说一下肠梗阻的症状。概括来说，肠梗阻的症状就四个字：痛、吐、胀、闭。痛是指肠梗阻时会出现腹痛症状。绝大多数肠梗阻患者都会出现阵发性的腹部绞痛，用很多患者的话来说叫“绞劲”一样的疼痛。每当肠管蠕动时，因为食物无法通过梗阻部位进而导致出现了绞痛，肠蠕动间歇期疼痛又会缓解，所以说腹部阵发性绞痛症状是肠梗阻最典型的症状。吐自然就是指呕吐了，由于食物无法向下经肛门排出，部分患者会出现经口呕吐的情况。如果呕吐物呈粪水样常常提示病情严重，通常需要手术治疗。胀就是指腹胀，当梗阻持续时间较长时就会出现毒素入血的情况，进而导致肠麻痹，此时肠管蠕动减弱，患者的绞痛症状会减轻但腹胀症状会加重，这种情况往往提示病情加重。闭就是指肛门停止排气、排便了。我们要注意的是，并不是肠梗阻就一定会出现停止排气、排便，因为发生肠梗阻后，从梗阻部位到肛门这条道路还是通的，如果肠管的动力没有问题，这段肠管内的粪便还是可以排出来的，所以千万不能根据排气和排便就觉得肠梗阻治愈了，这很有可能只是一种假象。临床上我们通常让患者口服生豆油，通过观察排便中是否有油花来验证梗阻是否解除，只有经口进入的豆油从肛门排出才能证明整个消化道的通过性是没问题的。那么肠梗阻的高危人群有哪些呢？首先临床上最常见的高危人群就是老年人。由于老年人肠道功能退化，蠕动能力减弱，运送食物的能力较之年轻人大大下降，更容易导致食物淤积进而导致肠梗阻。同时老年人也是恶性肿瘤发病的高危人群，我接触过的老年肠梗阻患者中很多都是因为肠梗阻就诊经过检查最后确诊为肠癌的，也就是癌性肠梗阻，所以说建议老年人每年查一次肠镜是很有必要的。另一类高危人群就是有腹部手术史的患者。只要是做过腹部手术的患者几乎都会发生肠粘连（很多论文会写腹部手术后肠粘连的发生率波动于60-90%不等，但根据个人经验发现就没有腹部手术后不发生肠粘连的，只是粘连程度或轻或重），肠粘连如果使肠道形成拐角或者错位就会导致食物通过不畅，一旦进食一些不好消化的食物就会发生肠梗阻。所以大家一定要注意排气、排便情况，一旦有肠梗阻的迹象一定要及时就诊。接下来说一下如何治疗。肠梗阻的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗就是予患者禁食水、留置胃管行持续胃肠减压、消炎、保护胃粘膜、补液和通便灌肠治疗，目的就是减轻肠道负担的同时并刺激排便。当保守治疗期间病情未见好转或者证实梗阻原因为肿瘤、肠扭转等情况的时候就必须手术治疗了。原则上一旦判断肠梗阻保守治疗无望则越早做手术效果越好。很多保守治疗无效的患者都问过我，再等两天不行吗？万一通了呢？这种情况我都会告诉患者，首先是经过保守治疗来看完全没有缓解迹象，再者一旦病情进一步加重甚至可能出现肠管坏死破裂的情况，真走到这一步的话就有可能连抢救的机会都没有了。所以说，大家一定要注意自己的排气、排便情况，一旦规律性的排气、排便突然发生改变、间隔延长就一定要重视起来，必要的时候就到医院去就诊，千万不要因为自己能忍耐而贻误病情。2023年05月28日950
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2023年04月20日37
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郭红主任医师 重庆市人民医院 消化内科 好，有一位患者问，家里有80岁的老人，养了以后吃不下也排不出怎么回事啊，就我刚刚讲的就是新冠，它本身会有胃肠道的反应，他也会去攻击我们的胃肠道，那攻击胃肠道其实最最常见的就是吃不下，那吃不下以后呢，病人就老，尤其是老年人，他就非常容易啊，造成低钾血症，低钾血症以后我们的肠道就会变成变成一个麻痹性的肠梗阻，什么叫麻痹性的肠梗阻，就是我肠子罢工了，我啥也不干了，没有假。 我不干了，我当然也就不蠕动，不蠕动我就排不出对吧，就造成了一个恶性的循环，像我今天我们住院的有一个婆婆，她就是这样的一个情况，低钾，然后这个腹胀。 啊，不排便啊，等等等等。 啊，所以这样的情况的话，因为老年人他是属于高危患者，还是尽量的要去啊，输点液体，然后查一下电解质啊，还有就是肺上的呃情况，心脏的情况，就是呼吸道的衰竭，心脏的衰竭，它都可能造成吃不下饭的这样一个。 呃，症状并不是说吃不下饭就一定是我们消化科的问题。 吃不下饭只是一个症状，比如说肾功能不好了，他也吃不下饭，糖尿病他也吃不下饭，新冠的这个呃，肺炎他也可能吃不下饭啊，我们的呃，高血压，心脏病，心脏功能衰竭也吃不下饭啊，所以就是还是要去医院2022年12月29日18
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2022年11月26日975
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杨波主治医师 上海市第十人民医院 结直肠病专科 又到了吃柿子的季节张先生1个月前每天都要吃近1斤柿子，一连吃了3天，肚子就开始闹事了。第4天，腹痛一阵阵更甚，还感觉到自己肚子里有“气块”在窜动，慢慢地整个肚子膨胀起来，肛门排气和大便也不通了，还恶心呕吐。反复去医院就诊挂水消炎不见好转，来到同济大学附属第十人民医院肠梗阻综合诊治中心门诊就诊，经腹部CT相关检查，考虑右下腹梗阻进行手术治疗，开腹手术体内取出一枚5厘米大小的柿石。腹痛的原因是肠梗阻，而引起肠梗阻的原因竟然是肠里面的柿石。张先生是因为吃柿子导致柿石堵塞肠管引起肠梗阻，即柿石性肠梗阻在此，杨波医生提醒广大患者朋友，柿子虽好，可不要贪吃！2022年10月26日693
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孙君重主任医师 坪山区中心医院 肿瘤血液科 众所周知，通畅的肠道和正常的肠道功能对于人体维持生理功能、保持旺盛的免疫力具有不可替代的重要作用，是健康的基石。但在某些情况下，特别是癌症腹腔转移的情况下，会出现肠道不通畅的情况，称为肠梗阻。肠梗阻是临床急症之一，如处理不当或不及时，往往会有非常严重的后果。一方面会造成腹腔、肠道压力增高，会引起不适甚至是极度的痛苦；另一方面会因频繁的呕吐和进食障碍造成营养丢失和严重不足，进而出现电解质、酸碱平衡紊乱甚至死亡的严重后果。从病因上看，肠梗阻分癌性和非癌性。非癌性原因多为手术或放疗引起的肠粘连，也可以是年老体弱肠功能减退造成的粪块嵌顿；癌性梗阻（MalignantBowelObstruction，MBO)多因肿瘤侵犯腹腔器官、肠道系膜以及肿瘤压迫肠管造成梗阻。国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为接近50%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)。由于腹腔广泛黏连引起小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，在病程的中后期往往出现大肠和小肠同时梗阻的情况。其中，卵巢癌更易引起癌性小肠和大肠梗阻（约占50%）。因此，重视MBO的预防、识别和恰当处理，具有十分重大的意义。关于癌性肠梗阻，有几个重要的问题需要引起高度重视：1、那些情况下要考虑有肠梗阻？在有癌症病史时，特别是患卵巢癌、结直肠癌或胃癌经历过手术和放疗等治疗时，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，肛门排便和排气消失（不全梗阻时可以有少量排气和排便），即要高度怀疑肠梗阻，此时经腹部X线立位及卧位片检查出现液体平面，即可诊断肠梗阻。2、出现癌性肠梗阻时怎么办？对于急性发生的完全性肠梗阻，要尽快采取下列办法：1）首先是禁食、减压。出现肠梗阻时切忌勉强进食，因为进食会加重已经存在的梗阻。减压可采取放置胃管或肠道引流管，是打破癌性肠梗阻的恶性循环的重要步骤；通过放置胃肠引流管，大多数患者可有效缓解恶心、呕吐症状。2）药物治疗：一旦癌性肠梗阻确诊，均要使用奥曲肽或生长抑素以减少肠道分泌，对短效奥曲肽治疗有效的患者，推荐换用长效奥曲肽，可以安全有效地维持症状的持续缓解，减少频次，方便患者；适当应用糖皮质激素，如地塞米松等，可以有效的减轻或消除炎症（包括无菌性炎症）；有效止痛：癌性疼痛部分患者可用吗啡等药物控制，对于合并肠痉挛性疼痛的患者，可应用山莨菪碱（又称654-2）。3）抗感染。大多数存在癌性肠梗阻的患者会合并感染，感染不仅会加重肠道梗阻的症状，而且会加重电解质紊乱和酸中毒，后果非常严重。因此要及时有效应用抗生素抗感染治疗。4）补液量：在禁食的情况下，补液治疗尤为重要。不仅补充机体需要的水分来维持正常血压和血液循环，而且可以补充必要的能量和蛋白、维生素、电解质等，血清蛋白降低者，也要及时补充白蛋白，这对于机体功能的正常发挥非常重要。每天的补液量，要按正常的生理代谢需要量提供，大约是每天2000ml左右。3、癌性肠梗阻能否手术治疗？事实上，大多数癌性肠梗阻患者由于腹腔存在广泛的黏连，手术不能达到预期的效果。但当梗阻为单一部位时或局限性肿瘤压迫造成的梗阻时，可以考虑进行手术以有效消除梗阻。大部分情况下，当在存在下列情况时，禁忌进行手术治疗：近期开腹手术证实无法进一步手术；既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；CT等检查证实腹腔内广泛转移，并且造影发现严重的胃运动功能障碍；触及弥漫性腹腔内肿物；大量腹水，引流后复发。4、癌性肠梗阻是否均要进行静脉营养（又称全肠外营养）？完全性肠梗阻（肛门排气、排便完全停止）是需要进行静脉补充营养的，补液的成分和量要按机体的代谢需要计算后补充。但对于不全性肠梗阻患者，特别是经禁食、引流、奥曲肽和补液治疗后好转的患者，则可以适当恢复进食。但根据我们的大量实践经验，不全性肠梗阻患者饮食恢复要遵循“少量多餐、循序渐进”的原则，从无渣饮食，到流食、半流食、正常饮食，蛋白供应从水解蛋白到普通蛋白的规律。切记一点，饮食原则一定要落实少量多餐，防止大量饮食诱发肠梗阻恶性循环，并因个人耐受情况进行实时调整。5、癌性肠梗阻情况下能否进行抗肿瘤治疗？癌性肠梗阻会造成患者营养的严重缺乏和代谢紊乱，因此，一般在急性发病期内是不能进行抗肿瘤治疗的。但对于癌症明确进展且为梗阻发生的直接原因时，在通过禁食、减压和充分营养后，可以视情况进行强度适宜的抗肿瘤治疗：1）节拍化疗。就是小剂量长期应用某些化疗药物，比如环磷酰胺、卡培他滨等药，主要是通过调节肿瘤微环境和肿瘤免疫，使之达到破坏肿瘤的生长环境和提升机体免疫的效果，抑制肿瘤的生长。临床中已经观察到较好的效果。当然，是否能够顺利落实，还要看患者的实际耐受能力。2）针对性的靶向和免疫治疗。近10余年来，肿瘤的靶向治疗已经成为肿瘤的主要治疗策略。许多令人谈之色变的恶性肿瘤，由于靶向治疗和免疫治疗的实施生存率呈数倍提高，比如肺癌、乳腺癌、胃癌等。通过大量的实践，在有合适基因靶标的情况下，已经证实靶向和免疫治疗疗效良好、毒副作用已于耐受，将是下一步肿瘤治疗的主要方向。6、癌性肠梗阻能否预防？如上所述，癌性肠梗阻绝大部分有卵巢癌、结直肠癌或胃癌病史，而且经历过手术治疗，合并有腹腔的广泛黏连。现已明确，手术治疗，特别是多次的手术治疗是肠粘连的重要因素。因此，腹腔手术时一定要严格掌握适应症，并遵循微创的原则，是可以减轻腹腔黏连，进而预防癌性肠梗阻的发生；其次，对于已经接受过多次手术、存在腹腔广泛黏连的患者，在梗阻尚未发生之前，要做到未雨绸缪，防患于未然：饮食采取少量多餐、适当增加蔬菜、水果（富含纤维素、维生素）的方法，可以有效防止便秘和梗阻的发生，保持每天大便通畅，也是癌性肠梗阻的预防策略之一；再次，要重视肠道健康微生态构建。长期服用益生菌制剂，如四联活菌双歧杆菌等，不仅可以维持良好的肠道微生态，而且对维护机体免疫力、保持正常的肠动力具有确切的作用。此外，一定要有适当的运动。最近，国外杂志JAMAONCOLOGY上发表的一篇研究显示，每天静坐超过8个小时的癌症康复患者死亡的可能性是静坐时间较少的同龄人的5倍；而每周运动超过300分钟（大约相当于每天40-50分钟的中等强度运动）的患者，死亡风险减低65%。1.JialiMo,LeiGao,NanZhang,etal.Structuralandquantitativealterationsofgutmicrobiotainexperimentalsmallbowelobstruction.PLoSOne.2021;16(8):e0255651.Publishedonline2021Aug4.doi:10.1371/journal.pone.02556512.TerrahJ.PaulOlson,CarolynPinkerton,KarenJ.Brasel,etal.PalliativeSurgeryforMalignantBowelObstructionfromCarcinomatosis:ASystematicReview.JAMASurg.Authormanuscript;availableinPMC2015Apr1.Publishedinfinaleditedformas:JAMASurg.2014Apr1;149(4):383–392.doi:10.1001/jamasurg.2013.40593.ElineH.vanRoekel,ElisabethA.H.Winkler,MartijnJ.L.Bours,etal.Associationsofsedentarytimeandpatternsofsedentarytimeaccumulationwithhealth-relatedqualityoflifeincolorectalcancersurvivors.PrevMedRep.2016Dec;4:262–269.Publishedonline2016Jul1.doi:10.1016/j.pmedr.2016.06.0224.SubramaniyanRamanathan,VijayanadhOjili,RaviVassa,etal.LargeBowelObstructionintheEmergencyDepartment:ImagingSpectrumofCommonandUncommonCauses.JClinImagingSci.2017;7:15.Publishedonline2017Apr5.doi:10.4103/jcis.JCIS_6_172022年04月01日737
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 出现以下情况应考虑为绞窄性肠梗阻：①腹痛性质为持续性疼痛阵发性加重，急骤、剧烈；②腹膜刺激症状严重，出现明显的压痛、反跳痛及肌紧张；③病情变化急骤，很快出现休克征象，且经液体复苏后仍无明显改善；④腹胀不对称，可触及孤立胀大的肠襻；⑤呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；⑥X线检查腹平片可见孤立胀大的肠襻且不因时间推移而改变位置，或肠间隙增宽提示有腹腔积液，或有假肿瘤状阴影，或门静脉内有气体；⑦血白细胞计数、磷、乳酸、淀粉酶等水平升高；⑧B超或CT检查提示腹腔渗液快速积聚；⑨经积极的非手术治疗，患者症状、体征始终无明显改善。另外，对于老年人及小儿的急性肠梗阻的手术指征应适当放宽。因老年人机体反应能力差，病史不典型，腹部体征不明显，小儿不能准确描述病史、查体不配合、病情变化快、体征不典型，容易错过最佳手术时机。2022年02月27日489
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 一、临床表现患者术后反复的切口周围慢性牵扯痛，慢性腹盆腔疼痛，饮食不当或胃肠炎症等引起的胃肠蠕动功能紊乱，餐后剧烈体力活动或突然改变体位引起的呕吐腹胀等肠梗阻症状，均需警惕肠粘连的可能。发生肠粘连并非一定会导致肠梗阻，发生肠梗阻后还可表现为不完全性肠梗阻、完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻。肠粘连所致的急性完全性肠梗阻，其临床表现与其他原因引起的肠梗阻临床征象相同即痛、呕、胀、闭四大特征。肠粘连所致的不完全性肠梗阻为慢性肠梗阻表现，即间断性发作的腹胀或腹部胀痛，伴有排气排便不畅；由于肠粘连所致的绞窄性肠梗阻除伴有完全性肠梗阻症状外，还可出现腹部局部明显压痛、肌紧张，同时伴有腹部剧烈疼痛，多由于粘连带压迫肠扭转或内疝引起。二、体征望诊腹部膨隆，可不对称，常可见肠型及蠕动波；触诊可有压痛、柔韧感、可触及胀大的肠襻；叩诊鼓音；听诊肠鸣音亢进，有高调肠鸣、气过水声或金属音。2022年02月27日420
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