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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台 共同发布 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2021年2月 第37卷 第2期 作者姓名：张雪梅，漆洪波 作者单位：重庆医科大学附属第一医院产科、母胎医学重庆市重点实验室 基金项目：国家重点研发计划（2016YFC1000407） 摘要：产后出血仍是全球孕产妇死亡的主要原因。早识别、早处理、避免严重出血带来的一系列并发症极其重要。当出血无法控制危及产妇生命时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段。子宫切除术后对患者的性生活及心理健康状况有一定的影响。 关键词：产后出血；子宫切除；性生活；心理健康 产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期的严重并发症，目前仍然是导致孕产妇死亡的首要原因。及时诊断、早期干预、团队合作、恰当处理是预防死亡的关键。 1 我国产后出血现状 近年来，我国孕产妇死亡率已经大幅度降低，但是与发达国家相比，我国孕产妇死亡率仍较高。在孕产妇死亡率更低的发达国家，产后出血已不再是最主要死因。我国因产后出血导致的孕产妇死亡率明显高于发达国家，因产后出血导致的围产期子宫切除率也明显高于发达国家，尤其是西部地区，围产期子宫切除率高达0.19%［1］。 产后出血的病因主要归为“4T”：宫缩乏力（tone）、产道损伤（trauma）、组织残留（tissue）、凝血异常（thrombin），而各病因又存在对应的危险因素，既往以子宫收缩乏力为主要原因。然而我国剖宫产率居高不下，自2016年我国实施全面二孩政策后，剖宫产率进一步增加，2017年全国剖宫产率为44.53%，高龄产妇和有剖宫产史的产妇比例上升，进而导致前置胎盘及胎盘植入比例逐步增大。2018年全国孕产妇监测中发现：导致产后出血的原因中，宫缩乏力仅占35%，而胎盘因素（包括前置胎盘、胎盘滞留、胎盘早剥及胎盘植入）则占60.49%［2］。 2 产后出血的治疗关键点 产后出血的治疗时机至关重要，重在一个“早”字，早评估、早呼救、早止血、早复苏。治疗原则以“先药物，后手术”，首选“最快、最简单、最熟练、创伤最小”的手术方式，尽快止血，恢复和维持足够的循环血量，以防重要器官灌注不足，凝血功能障碍，消除PPH发生的产科原因。当产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，使垂体前叶组织缺氧、变性、坏死，继而纤维化，最终导致垂体前叶功能减退，发生希恩综合征（Sheehan syndrome）。因腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下而出现一系列症状，常见症状有产后无乳、闭经、继发性不孕、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器萎缩以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退，出现怕冷、精神淡漠、食欲不振、低血压等。希恩综合征难以完全治愈，常需激素替代治疗，一定程度上影响患者的生活质量。其次，因子宫收缩乏力或胎盘植入等胎盘因素导致产后出血，术中进行大量的缝扎止血以及各种子宫压迫式缝合术，术后可能并发严重感染，切口愈合不良，需再次手术，甚至切除子宫。而且炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛等长期的慢性盆腔痛，形成盆腔炎性疾病后遗症，并可能反复发作，严重者影响患者的生活质量。 因此，在发生产后出血时需尽快综合评估考虑出血的原因和严重程度后尽快决定是否需要行子宫切除术。当积极抢救无效，危及产妇生命时应果断行次全子宫切除或全子宫切除术。 3 子宫切除治疗产后出血 在美国一项WOMAN试验中，纳入了全球20000多例PPH女性，发现3.5%的女性因PPH而接受了围产期子宫切除术［3］。在美国，2012—2013年2.5%的PPH患者接受了子宫切除术［4］。最近的相关人群研究显示，美国围产期子宫切除率接近1/1000例分娩（0.1%）。无子宫收缩乏力的PPH与有子宫收缩乏力的PPH相比，前者更常采用子宫切除术（6.6% vs. 1.0%）。曾发生过PPH的女性在后续妊娠时复发的风险高达15%。复发的风险部分取决于基础原因（例如，复发性胎盘早剥的风险是5%～15%）［5］。 围产期子宫切除的高危因素：胎盘因素、高龄产妇和多次孕产史、多胎妊娠、产前出血、子痫前期、出血性疾病以及辅助生殖技术等。虽然有这些高危因素的孕妇大多数情况既不会发生大出血，也不会接受子宫切除术，但当多个危险因素或有产后出血既往史叠加存在时，需充分做好术前评估和产后大出血抢救及切除子宫的术前准备。 子宫切除术的时机应该选择在“难以控制并危及产妇生命的严重产后出血”发生之前进行，从而主动地掌握手术时机。对于基层医疗机构，抢救时机与条件有限，要放宽子宫切除的手术指征以保障孕产妇生命安全。在择期妇科手术中，子宫颈可轻易地与子宫体一并进行全子宫切除。然而，在产科手术中，次全子宫切除术可能是一种更好的选择，因为孕期子宫增大充血明显，当子宫下段形成良好，子宫颈显著扩张时，切除子宫颈相当困难。此外，次全子宫切除术可减少总出血量和手术时间，因而在处理严重急性大出血情况下，尤为重要。作为一般指导原则，如子宫颈损伤或出血导致大量失血，或前置胎盘胎盘植入已侵入子宫颈基质时应切除子宫颈。在前置胎盘情况下，确保胎盘床完整清除对预防产后出血非常重要，需进行子宫全切或部分子宫颈切除。然而，子宫是女性重要的生殖器官，对育龄女性生理及心理上都有非常重要的意义，切除子宫后，女性将丧失生育能力，无月经，对育龄妇女来说是一大创伤。子宫切除术后对患者的精神心理，性功能的维持都有影响。因此，选择一种对患者影响较小的手术方式非常重要。 3.1 子宫切除术后的性功能问题 一项美国大样本数据的研究发现，全子宫切除术对膀胱、周围神经和血管损伤较多，甚至造成远期的膀胱，直肠阴道脱垂。次全子宫切除术可保留子宫颈，减少对盆底组织的损伤，降低对阴道结构的破坏程度，对患者术后性生活影响较小［6］。但子宫次全切除后二次手术率和围手术期病死率更高。随着人们生活质量的提高所提出要求日渐升高，多数患者希望保留子宫颈。一项回顾性队列研究报道，在紧急剖宫产术后切除子宫颈，并发症率并未显著增加，但切除与不切除子宫颈的手术时间有差异性，这提示子宫全切除术总体上可能更复杂，放弃子宫颈切除可避免出现过多并发症［7］。 有研究发现，全子宫切除术对患者造成的创伤较子宫次全切除术大，因此，术后恢复速度也较慢，导致在术后3个月时全子宫切除组较次全子宫切除组性功能恢复慢，但术后12个月时两组之间无明显差异［8］。一些研究报道，接受全子宫切除术的妇女术后周期性出血比较少［9］。另一方面，一项新的队列研究表明与全子宫切除术相比，次全子宫切除术再次手术率更低，术后性功能和生活质量更好［10-12］。然而，横断面调查美国115例女性认为子宫颈切除不影响性功能［13］。一项多中心回顾性分析比较全子宫切除术与次全子宫切除术对非脱垂子宫的围手术期结果差异无统计学意义［14］。 子宫对女性有着重要意义，而子宫次全切除术和子宫全切术直接影响了患者心理状态。子宫全切除术患者可能因此发生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，术后对子宫切除不能释怀，丧失“性趣”，直接影响了性功能的主观感受［15］。而子宫次全切除术保留了阴道解剖结构和子宫颈等组织，可能对患者心理有一定安慰作用［16］。总体来说，尽管差异无统计学意义，但次全子宫切除术对患者损伤更小，术后恢复更快，性功能和生活质量体验更好［17-18］。因此，当围产期治疗产后出血考虑行子宫切除术时，除非有切除子宫颈的特定指征，次全子宫切除术是一种合理的选择。次全子宫切除术可将对卵巢功能、性生活质量造成的影响降至较低。 3.2 子宫切除术后心理健康问题 一项长期的队列研究发现，子宫切除的妇女有较高的新发抑郁和焦虑的长期风险，抑郁与年龄显著相关，尤其是年轻女性。子宫切除术，即使保留了双侧卵巢，仍会增加长期精神健康的风险，主要是焦虑和抑郁［19］。一部分女性可能是先前存在的抑郁和焦虑的危险因素发挥了作用。然而，越来越多的证据表明，子宫切除术可能损害脑神经内分泌系统，对卵巢、大脑和其他器官或系统都将产生直接或间接的影响，但仍需要进一步的研究证实。子宫切除术可能直接影响心理健康，术后需要全面评估患者的心理健康状态以及其长期风险。评估患者的心理问题包括：恐惧、孤独、抑郁和焦虑、多疑和猜测，担心激素水平下降使容貌及形体、性生活、女性第二性征、生活质量及工作等方面改变。 关注患者的心理健康至关重要，开展医护及家属一体化的多维度心理支持。对患者进行认知干预，告知子宫切除术对生理功能、自身形象、夫妻生活的影响，使用情绪转移方法、音乐疗法、肌肉放松训练等多种心理治疗的方法调节患者焦虑、抑郁等负性情绪。术后对产妇进行行为指导，指导患者进行饮食管理、盆底功能训练、术后性健康教育，性生活技巧、自我形象建设，重建患者子宫切除术后的健康行为方式［20-21］。 综上所述，产后出血仍是导致我国孕产妇死亡的主要原因，临床上应高度重视产后出血的管理，抢占治疗先机，尽早止血。当产后出血无法控制时，及时行子宫切除术是最有效的治疗手段，可根据术中情况决定是否切除子宫颈。然而，子宫切除术后对患者情绪、生活质量的负面效应不容忽视，应加强术后认知干预，及时行为指导，采取个体化，多维度的心理护理措施改善患者术后焦虑、紧张、抑郁等情绪，顺利渡过围手术期，改善患者性生活和心理健康状况，增强患者自信心，降低远期心理疾病的发生率。2021年04月02日
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赵先兰主任医师 郑大一附院 产科 都说女人生孩子是一只脚迈进鬼门关，孕妇的整个分娩过程伴随着多种危险，其中孕期及分娩期一旦出现大出血，均需立即处理，必要时大量输血、子宫动脉介入栓塞，严重时需切除子宫挽救患者生命；更有甚者可致患者死亡。孕产妇在大出血的情况下，不可避免的面临着输血所带来相关风险，如急性溶血反应、过敏和发热反应、血源传染病的传播以及同种异体输血的免疫反应等；如遇到稀有血型，除上述风险外，还面临着血源短缺的风险。血液的珍贵性和输血的相关风险推动着临床医生不断的寻找合适的血液替代品和减少血液损失的办法。产科自体血输注技术的开展及应用，为产后出血提供了新的抢救策略。自体血回输是指采集患者自身血液，或回收术野或创伤区无污染的血液，经充分有效的过滤、分离、洗涤后，最终将收集来的浓缩红细胞进行回输，以满足患者自身手术用血需求。主要包括3种形式：预存式自体血回输、稀释式自体血回输和回收式自体血回输。1.预存式自体血回输：预存式自体血回输需要在择期手术前数天或数周之内1次或分次采集一定量的自身血液，留待术中或术后回输，在此期间可以收集4～5单位的新鲜血液。有研究指出术前采血使血循环中血细胞比容和血液粘度降低，可改善微循环和组织灌注，降低血栓栓塞的风险。该法在产科的应用经验较少；主要由于以下原因：术前采血造成孕妇不同程度的贫血，间接对胎儿产生影响；预测分娩时间困难；即便是出血高危孕妇也很难精确预估围产期输血可能性。2. 稀释式自体血回输：稀释式自体血回输是术前在手术室或麻醉区进行的一种自体储备方式。它通常仅限于预测大量失血（大于1升或20％血容量）的患者。在诱导麻醉时抽出一定量血液（一般储备1～1.5 L的全血），同时补充晶体或（和）胶体，以维持血容量，在主要失血过程停止后，再将已经抗凝的自体血回输。这种储备血液方式的益处是减少手术出血期间红细胞的损耗。由于孕妇特殊的血容量改变，高容量负荷的快速改变可能导致产妇贫血、心衰及胎盘-胎儿供氧不足，在产科实际应用很少。3. 回收式自体血回输：将手术出血从手术区域吸入专门设计的离心机中，加入抗凝剂，过滤除去凝块和碎片，离心回收的红细胞，用盐水洗涤后重新回输。回收式自体血回输需要在手术期间或之后收集和再输注血液。有输血史的手术患者可以从术中自体血回输中受益，特别是在术前血液存储不可能或不充分的情况下。术中自体血回输是一种同种异体红细胞输血的安全有效的替代方案。它具有与血液稀释类似的优点，但不需要输注晶体或胶体来保持血容量。在大量出血的情况下，甚至有几升的血液可在术中回收利用，远远超过其他自体技术。产科应用自体血回输的安全性如何呢？19世纪六十年代考虑到胎儿抗原、组织因子等羊水成分与血液成分一起被回收再回输至母体，将有引起羊水栓塞、溶血等免疫反应，产科自体血回输曾一度被禁止。但经大量的研究和经验证明自体血回输在产科的应用是安全的。2013年英国国家健康卫生医疗质量标准署已经认可了它的使用，英国也是唯一明确将产后出血作为自体血回输适应症的国家，认为产科手术预计出血量大于血容量20%时即可考虑应用自体血回输技术。澳大利亚于2014年发布了术中自体血回输指导意见，其中将产科手术作为自体血回收的适应证，指出成年患者行择期或急诊手术时，预计出血量大于血容量的20％作为自体血回收的适应证，可应用于心脏外科、血管外科、骨科、妇科和产科等。2016年美国麻醉医师学会产科麻醉指南指出：对于难以纠正的产科出血，当库存血无法获取或者产妇拒绝输注库存血时，可考虑自体输血。近年来，剖宫产术中自体血回输技术在我国也顺利开展，多用于出血高危剖宫产手术（前置胎盘、胎盘植入、先兆子宫破裂、子宫破裂、胎盘早剥等）。我院也在多年前于多个科室如（产科、骨科等）开展自体血回输技术，目前产科术中自体血回收采用双套吸引装置，一套吸管吸引羊水、胎粪及胎脂等杂质，另一套吸管吸引术中失血，可进一步减少回收血被污染的成分。随着科技的发展，术中血液采集、洗涤、回输系统逐渐成熟化，联合白细胞滤器及双套吸管装置，更加方便地服务临床应用，关于剖宫产术中自体血回输应用的相关研究逐渐增多，也不断地增加了其安全性和有效性的证据。相比于异体输血，自体血回输技术具备以下优点：1.安全性高，大大降低了输注异体血带来的风险，如发热反应、溶血反应、感染病原体等；2.方便快捷，不需交叉配血、预约、领取、核对等过程，可以有效的应对术中紧急大出血；3.经济适用，解决了很多稀有血型的输血问题，极大地降低了患者的经济开支。自体血回输技术，起到了“开源节流”“变废为宝”的社会效益，为广大术中大出血的患者带来了福音，也在当前医疗条件基础上为患者的生命安全再添一道保障！2020年02月20日3715
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 我为什么在产后出血的时候啊，这个发生率不高啊，希望你别用到那如果说你真产后出血了，我按摩子宫的话是两个手给你按摩一个手在上边儿一个手在下边儿，比如说啊，吴大夫掏的阴道太疼了，能不能一个手按吧不行啊，因为我们这个按摩的时候要充分的让这个子宫受到这个。 按摩的力量，他才能逐渐的收缩啊，如果说我在你肚皮上你肚皮特别薄，然后我在肚皮上就能捏到你的子宫，那么就可以这样，但是往往这种是做不到的啊，大部分都是一个手伸到阴道内啊，一个手在上边这样我们才能把这个子宫抱在我两手中间才能给他使上劲儿让他按摩要不要不的话，它里边会持续的出血，持续的出血，持续的出血，那就大出血了。2019年05月19日1207
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后，凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止，之后再取出纱条，就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血，特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉，不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间，在药物、缝扎等手段不能止血时，可以迅速起到止血的作用，耗材一般仅仅是几条长纱条而已，至为低廉。可以说，基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法，任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是，这种方法也有其缺点。首先，如果填塞技术不得当，没有有效填满整个宫腔，就可能起不到压迫止血的作用，而且由于纱条的吸血作用，还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理；其次，由于含血纱条是一个良好的培养基，容易造成继发的感染，因此术后要预防性使用抗生素，而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染；另外，就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后，需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住，但它对子宫切口的出血是无能为力的，缝合切口后如果切口创面还有活跃出血，有时需要对于出血部位进行缝扎，也就是用针带线对着切口部位缝一到数针，将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时，由于子宫切口已经关闭，缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的，有时难免会挂到纱条，造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情，老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后，可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来，急于取出不但操作困难，而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出，必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实，任何医疗的操作，都是有可能有并发症的，所以我们要避免不必要的的操作，要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症，那就无异于要求医生是神仙，恐怕只能到天上去找这种医生了，人间自称神医的，都是骗子。出现任何并发症，无论对于患者还是对于医生而言，都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务，相互配合把问题解决，有任何疑义，都可以通过行政、法律途径寻求答案，而不是拖延处理，更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润。2016年12月02日6157
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段涛主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 和大家分享一个案例：一位25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力 ,医生按照MOPPABE方法进行处理。一面按摩子宫，一面用缩宫素,用了80U的缩宫素还是没有子宫收缩。然后用前列腺素宫体注射,反复注射 4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少,子宫也开始收缩,在出血得到控制后关腹回病房。在术后观察时又出现阴道出血, 于是在放射介导下行子宫动脉栓塞 ,仍不能控制出血。患者因为出血多 ,已经出现 D I C,只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术,至手术结束时患者已经累计失血超过10000mL。术后观察时腹腔引流管一直有不凝血液流出, 24 h累计接近2000mL。第2天只好再次手术 ,发现宫颈残端有小的出血点, 予以缝扎。术后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出, 24h接近1000mL。此时患者已经出现多脏器功能衰竭 , 呼吸功能衰竭(用呼吸机) 、脑功能衰竭 、心衰 、肾衰(用肾透析),最后患者死亡。虽然医生按照MOPPABE方法每一步不拉都做了,但是患者还是死亡 ,究其原因 ,就是每一步都做晚了,都是被动的。如果早下决心切除子宫 ,就不会导致最终的死亡 !按照发生的时间不同 , 产科出血可分为产前出血和产后出血 。 产前出血的主要原因有前置胎盘和胎盘早剥 , 产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血。本文将着重探讨产后失血性休克的诊断和处置 。 关于产后出血的一般诊断和治疗原则 , 在教科书和其他文章中都有详细的介绍 ,本文不作赘述 ,这里要介绍的主要是我在实践中的体会和学习他人经验的总结。我的导师，复旦大学附属妇产科医院已故的张振钧教授曾经对如何做好产科工作提出过非常精辟的“两戒、三性” 。所谓“两戒”就是:一戒盲目观察、二戒轻举妄动；“三性”就是:原则性、灵活性、主动性。这个“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置再合适不过 。1 一戒盲目观察现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”:即P redictive(预测)；Preventive(预防)；Personalized(个体化)。就产后失血性休克而言, 就是要了解每个产妇的产后出血高危因素,预测其是否有可能发生产后出血。在分娩过程中和分娩后采取相应的措施预防产后出血的发生。所以对产后失血性休克处理的最佳方法其实是要强调早期诊断 ,预防其发生 ,等休克出现再处理就比较被动了。但是在临床实践中,出于种种原因,不少产后出血往往会被忽视,从而导致失血性休克。导致临床判断失误的最重要的一个原因就是过于依赖化验和检查,忽视了最基本的病史询问、体格检查,导致医生丧失了正常的判断能力。1.1 没有办法做 D I C筛查和确诊试验怎么办？在产后出血发生休克之前和发生休克之时，往往会出现DIC，准确及时的诊断对于患者的抢救意义重大。但是在基层医疗机构、节假日、半夜时往往无法及时得到准确的结果。在出血比较多，不能判断是否有DIC的情况下究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去，有可能丧失抢救的机会呢？还是就直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原、血浆，而有可能导致血栓栓塞的风险呢？在这种情况下，可以用简单的试管内凝血试验来帮助判断：将静脉血5mL置15mL试管内，隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5～6min内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，可以采取相应的处理措施了。1.2 如何依靠临床症状判断出血量？在估计产后出血量时，往往存在估计不足的现象。如果过于相信别人的出血量估计、患者家属的叙述、转诊医院的记录，而忽视患者的检查，就有可能丧失抢救的机会。在无法准确了解患者出血量的情况下，我们可以用以下的方法初步判断患者的出血量（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000 mL）：出血20%（1000mL），BP 不降，心跳加快；出血30%（1500 mL），BP开始下降，开始出现休克症状；出血40%（2000 mL），BP下降，出现重度休克症状。1.3 血压不够低就没有问题了吗？血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标，如果只看血压而忽视其他症状就有可能酿成大祸。一位剖宫产术后患者，术后血压偏低，医生认为是麻醉后的正常表现，只补充了晶体。后来患者出现烦躁，医生再次检查发现血压并不很低，因此认为是产后精神性疾病，请精神科会诊。其实该患者是子宫切口处的动脉回缩所导致的后腹膜血肿，由于没有及时诊断，延误了抢救时机，最后导致患者死亡。本病例是典型的盲目观察！在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细的检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等休克症状出现，表现为烦躁不安时，简单考虑为可能性很小的精神性疾病（多见多考虑，少见少考虑，不见不考虑！全忘记了！），不知道此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化 。血的教训啊！1.4 超声检查没有发现内出血就没有问题了吗？在剖宫产术后怀疑有内出血时，往往需要请超声医生检查协助诊断 ,如果是下段切口部位的出血形成血肿，一般不难发现。但是，如果是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。有1例重度子痫前期的患者，由于发生子痫抽搐而不得不行剖宫产终止妊娠。手术过程顺利，但是术后血压比较低，尿量不多，血红蛋白水平比较低。于是怀疑有内出血，请超声医生检查，报告是未发现有下段切口部位的血肿，在直肠子宫陷凹也没有积液。由于担心患者家属有意见，而且手术医生的心理压力也比较大，所以不敢轻易第二次开腹手术探查，就采取保守治疗。但是输血以后血红蛋白还是无法上升，请外院专家会诊后认为患者存在内出血，究竟在何处还不是太清楚，有指征剖腹探查。于是二次开腹探查，发现在盆腔左侧有一个很大的后腹膜血肿，手术切除血肿，找到出血点后结扎，术后患者的血压得到了稳定。这说明超声检查也不是万能的，看到血肿可以诊断，但是没有看到并不能排除血肿的可能性。 一定要结合患者病情的变化和实验室的检查进行综合的判断和考虑。1.5 补充血容量多少算够？产后出血补充血容量的原则是：出多少，补多少。但是往往出血量估计不足、患者家属的叙述、转诊医院的记录又不全面或不够真实。在这种情况下，不能轻易相信患者的主诉和别人的记录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”,两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100>30mL/h，红细胞压积>0.3(30%),这说明患者的血容量已经得到充分的恢复。2 二戒轻举妄动做一个好的产科医生要主动,不盲动,才会不被动。产科医生有一个共同的特点：喜欢动手！分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预的越少越好。其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）。但是一旦确实有临床需要，还是应该果断处理。3 休克处理的“原则性”处理产后出血要遵循以下的处理原则 ：REACT。(1) Resucitation（复苏）：复苏要遵循HOT原则：①Head down tilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。②Oxygen by mask：面罩给氧，速度要达到8L/min。③Transfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。(2) Evaluation（评估）：监测实验室及生命指标，进行血液常规检查，凝血功能检查，测量T、P、R、BP，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。(3) Arresthemorrhage（止血）：采用作者本人总结的MOPPABE方法：按摩子宫(Massage)、缩宫素 (Oxytocin)、前列腺素(Prostaglandins) 、 宫腔填塞纱布(uterine Packaging)、子宫动脉结扎(Artery ligation)、子宫底压迫缝合(B-Lynch)、子宫动脉栓塞(Embolization)。(4) Consult(请会诊):请下列6类人员会诊帮助抢救：有经验的助产士、有经验的产科医生和上级医生、有经验的麻醉医生和上级医生、血液科医生、血库人员、辅助人员拿血送标本 。(5) Treatcomplications(治疗并发症)：请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。4 休克处理的“灵活性”产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此在临床处理时不能太拘泥于教科书里所列举的方法。例如在羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞的早期，血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时，再用肝素，往往反而会加重出血。因为在临床上有两种情况会让我们怀疑羊水栓塞：一是患者大叫一声就昏迷或死亡了，二是发生了出血不凝，出血不凝的原因是羊水中的有形成分消耗了血液中大量的凝血因子，在这种情况下再用肝素无疑是雪上加霜。产后出血的处理要按照原则去执行，但是还要根据患者的实际情况“灵活机动” ,不能太机械和死板。5 休克处理的“主动性”产后出血处理成功的金科玉律是: 诊断一定要有预判性！处理永远要提早一步！在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般是不会轻易切除产科子宫的。因为切除子宫意味着患者丧失生育能力，也往往意味着没完没了的医疗纠纷。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 ，循证医学的证据显示：Hysterectomy earlier rather than late (早切除子宫比晚切除好)！晚切除还是要切除子宫，而且往往会导致大量的出血，甚至DIC和死亡。开篇真实的案例就很好地说明了这一点。2014年04月14日6830
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李景娥主治医师 金乡县人民医院 妇科 一、定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。 二、病因及诊断要点 （一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血 1.临床表现 1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出； 2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。 2.影响子宫收缩的因素 1）双胎、羊水过多、巨大儿； 2）产程延长、滞产致孕妇衰竭； 3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂； 4）全身急慢性疾病； 5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中； 6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤； 7）膀胱过度充盈； （二）胎盘因素 1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）； 2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出； 3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带； 4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇； 5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血； 6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血； （三）软产道损伤 胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。 1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血； 2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤； 3.保护会阴不当或助产手术操作不当； 4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血； 5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克； （四）凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。 （五）剖宫产的出血问题 1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大； 2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘； 3.胎儿娩出后立即剥离胎盘； 4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩； 5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血； 6.子宫切口损伤； 切口位置过低或过高，切口弧度欠大； 胎头深嵌入盆腔或高浮； 手法不正确，暴力娩出胎头； 胎位不正； 胎儿巨大； 引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。可延伸至阔韧带，向下至宫颈、阴道穹隆或阴道上l/3，累及宫旁或阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。 三、产后出血量测量方法 （一）常用的产后出血量测量方法： 1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 4.称重法： 出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 5.容积法+称重法 出血量（ml）=容积法测量出血量 ＋ [（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 ] （二）测量出血量的注意事项： 1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期； 2.产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理； 3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量； 4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大； 5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。 四、预防措施 1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊； 2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血； 3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400μg嚼碎口服； 4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血； 5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带； 6.胎儿娩出后10~15分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理； 7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤； 8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除； 9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情况。鼓励产妇饮水，进食和排尿。新生儿早开奶早吸允促进子宫收缩； 10.准确收集并测量产后出血量，出血量达200ml以上时，应查找原因，及时处理。高度重视产后2小时内出血量； 11.特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌，脉搏快而细；头晕，面色苍白，皮肤湿冷等，早期发现早期处理； 五、处理 （一）子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩 1.宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼粹口服； 2.不能自解小便者，消毒导尿； 3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法； 4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 5.B-lynch缝合； 6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞； 7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用； 8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）； B-lynch缝合 （二）胎盘因素：原则是助娩胎盘 1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。 2.经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。 3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。 4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。 5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。 （三）软产道裂伤 缝合止血。 （四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。 六、产科出血性休克的监测 （一）一般临床表现 1.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷； 2.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿； （二）监测指标： 1.休克指数(shock index)估计出血量： 公式：休克指数 = 心率 ÷ 收缩压 正常值为0 .5 表：休克指数与失血量关系 ________________________________________ 休克指数 估计失血量 失血占总比例 ________________________________________ 1.0 1000 20~30 1.5 1500 30~40 2.0 2000 40~50 _________________________________________ 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=120÷80=1.5，出血量估计约为1500ml 2.血压：收缩压<90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg 一般情况下，收缩压< 80mmHg ，估计出血已>1000ml。 3.平均动脉压测定：MAP=舒张压－1/3（脉压差）。 正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg为异常。 4.脉搏或心率：>100次/分； 5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h； 6.中心静脉压 七、产科失血性休克的急救、治疗 （一）综合措施 1.立即止血； 2. 关心、安慰、精神支持； 3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）； 4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力； 5.建立2~3条静脉通道，安置尿管； （二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液 1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖； 2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）： A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）； B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环； C.输血：补充失血量的1/3~2/3。 输全血量：液体量=1:3 全血 (新鲜最好 )：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力； 血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子； 浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）； 血小板：多用于凝血障碍； 3.输血速度： 收缩压mmHg 1h内输入血量ml <90 500 <80 1000 <60 1500 注意：每输全血3000ml,补充1克钙 （三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理； （四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）； （五）应用心、血管活性药； 严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）； 短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量； 多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管 用法：5~20mg% 静滴 间羟胺 麻黄碱：在估计扩容满意后使用，可以升高血压，用量半支，在血压恢复后立即停药 （六）纳络酮的应用 阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压 用法：10μg~ 4mg/kg静脉滴注 效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好 （七）抗感染 （八）出血性休克纠正的指标 1.收缩压>90mmHg； 2.中心静脉压回升到正常； 3.脉压差>30mmHg； 4.脉搏<100bpm； 5.尿量>30ml/h； 6.血气分析正常； 7.一般情况：皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力。 八、.转诊 （一）转诊指征 1.对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩； 2.对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转； 3.产道裂伤，缝合有困难时，应用消毒纱布压迫后上转； 4.如出现凝血障碍应立即上转； 5.如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫腔纱条后上转； （二）转诊过程的处理 1.产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征； 2.保持输液通畅，给予宫缩剂及抗生素治疗； 3.转诊途中随时注意宫缩及阴道流血量，随时按摩子宫，及给予宫缩剂； 4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机； 5.医生护士全程陪同。2013年03月04日16426
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